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自2009年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開展臨床路徑管理試點工作的通知》起,,臨床路徑試點工作在全國廣泛開展。今年4月15日,,北京市衛(wèi)生局公布了《北京市醫(yī)院開展臨床路徑管理工作實施方案》,。該方案要求,今年9月30日前,,各三級甲等綜合醫(yī)院,,應(yīng)實行不少于10個病種的臨床路徑管理;各二級甲等綜合醫(yī)院,,應(yīng)實行不少于5個病種的臨床路徑管理;各二,、三級??漆t(yī)院,應(yīng)實行不少于5個病種的臨床路徑管理,。此舉意味著,,年內(nèi)北京市將在原有試點醫(yī)院的基礎(chǔ)上,進一步大規(guī)模推廣實施臨床路徑管理,。
臨床路徑管理將為醫(yī)療機構(gòu)診療模式帶來怎樣的影響,,臨床路徑管理模式在推廣過程中尚存哪些問題,還需要哪些配套措施,?帶著這些問題,,記者日前采訪了有關(guān)專家和部分醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)負責人。
解決焦點問題
華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院陶紅兵教授是衛(wèi)生部臨床路徑管理試點工作辦公室特聘專家,,曾主持和承擔了衛(wèi)生部一系列臨床路徑課題,,并實地指導多家醫(yī)院臨床路徑的實施管理。他認為,,服務(wù)費用的持續(xù)增長與服務(wù)質(zhì)量的不穩(wěn)定是目前我國醫(yī)療服務(wù)的焦點問題,。而臨床路徑管理模式,將有助于解決這些問題,。
陶紅兵指出,,我國醫(yī)療費用增長的原因復雜,其中老年人口數(shù)量的增加,、大眾醫(yī)療需求的增多,、疾病譜的變化以及通貨膨脹等是其客觀因素。同時,,由于利益驅(qū)動和信息不對稱導致的過度醫(yī)療行為,,以及醫(yī)療費用支付方式的缺陷也是醫(yī)院住院費用上漲的原因之一,。以往醫(yī)生給患者做何檢查、用哪類藥物,,憑的是經(jīng)驗和習慣,。而臨床路徑管理指的是,針對一個病種,,制定出醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式,,患者照此模式接受檢查、手術(shù),、治療,、護理,目的是規(guī)范醫(yī)生的就診流程,,確保醫(yī)療質(zhì)量,,控制醫(yī)療成本。因此,,實施臨床路徑管理模式,,過度醫(yī)療、利益醫(yī)療等情況將大幅度減少,,大眾整體醫(yī)療費用將得到有效控制,。以老年性白內(nèi)障手術(shù)為例,推行臨床路徑管理模式后,,參與試點的醫(yī)院中患者平均住院日由5.74天下降到4.95天,,平均費用由7063.7元下降到6827.1元,下降了236.6元,。其中,,費用降幅最明顯的醫(yī)院住院費用由7526元下降到5012元,降幅達到33.4%,。
陶紅兵還指出,,長期以來,我國醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)在某種意義上處于監(jiān)督缺失的狀態(tài),,衛(wèi)生行政部門缺乏對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,、安全性、服務(wù)態(tài)度等方面的有效監(jiān)管?,F(xiàn)有的監(jiān)管內(nèi)容比較隨意,,沒有統(tǒng)一完善的監(jiān)督評估標準,也難以對醫(yī)院整體運營的好壞做出判斷,。此外,,配套獎懲措施缺乏或力度不夠。這些導致現(xiàn)有的衛(wèi)生行政監(jiān)管對醫(yī)院的行為缺乏約束力,。臨床路徑管理模式是根據(jù)某種疾病制定的一種醫(yī)護人員同意認可的診療模式,,患者從住院到出院都據(jù)此接受治療,,該標準模式詳細地規(guī)定了入院指導與評估、診斷性檢查,、處置,、治療、藥物,、會診,、營養(yǎng)、患者衛(wèi)生教育,、活動,、治療后康復情形以及出院計劃等,包括了對病種住院天數(shù),、費用,、醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、對患者的服務(wù)態(tài)度等全方位的控制和管理,。衛(wèi)生行政部門根據(jù)臨床路徑確定某一病種標準的住院人數(shù),、住院費用、合理用藥,、檢查和治療標準后,即可構(gòu)建出對該病種醫(yī)療質(zhì)量的評估標準和指標,,以及長效的激勵和約束機制,,根據(jù)監(jiān)督、檢查結(jié)果和評估標準,、指標之間的差距,,開展對醫(yī)療機構(gòu)的行政處罰和行政獎勵。這樣不僅能使監(jiān)管活動公平,、公正,、有序,同時也能幫助醫(yī)療機構(gòu)找出自己醫(yī)療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié),,以促使持續(xù)改進,。
面臨推廣困難
陶紅兵指出,臨床路徑管理模式具有眾多優(yōu)點,,但目前在推廣中還面臨一些困難,。
在政策層面,臨床路徑需要在政策,、制度上得到國家的支持,。但目前我國的醫(yī)保制度不夠健全,付費方式仍是按服務(wù)項目付費,。此外,,臨床路徑管理尚無相關(guān)法律明確其地位并保證其實施,,對醫(yī)療機構(gòu)實施臨床路徑的評價體系也未建立。南方某醫(yī)院在試點臨床路徑管理過程中曾出現(xiàn)80%患者進入路徑,,但隨后40%患者在治療過程中退出路徑的狀況,。如何保障評價這一狀況,尚無政策依據(jù),。
在醫(yī)院管理方面,,部分醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)工作者的管理水平和觀念有待轉(zhuǎn)變。他們有的未認識到臨床路徑在控制醫(yī)療成本,、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度等方面的作用,,有的認為臨床路徑的實施會影響醫(yī)院的經(jīng)濟收益而對此持消極態(tài)度,這些都會對臨床路徑的實施產(chǎn)生不利的影響,。醫(yī)院的綜合實力,,如醫(yī)療水平、科研水平,、管理水平,、醫(yī)療設(shè)備保障水平等,也會對臨床路徑的開展產(chǎn)生一定影響,,表現(xiàn)在上述水平較高的醫(yī)院實施臨床路徑工作就會相對容易一些,;反之,則會比較艱難,。此外,,我國醫(yī)院內(nèi)部的制度還不能適應(yīng)臨床路徑發(fā)展的需要,如績效考核機制,、分配制度沒有與臨床路徑開展掛鉤,,使其動力不足。
從疾病及臨床路徑本身來說,,病種的選擇對臨床路徑的實施有著重要的影響,。外科疾病治療方法相對簡單,開展臨床路徑的管理工作比較容易,;而內(nèi)科疾病以慢性病為主,,病情復雜,合并癥多,,且多以藥物治療為主,,使其臨床路徑制定的難度增大。在實施中還需要識別患者治療中大量的變異,。同時,,醫(yī)院不同,收治的疑難病例不同,,也增加了臨床路徑病種選取與實施的難度,。此外,,路徑自身設(shè)計的科學性、針對性對其實施的影響也很大:臨床路徑規(guī)范化程度高,,制定的診療項目明確具體,,就能夠更好地發(fā)現(xiàn)實施中存在的變異并及時分析調(diào)整,有利于醫(yī)務(wù)人員進行診治,;針對性強的路徑在結(jié)合醫(yī)院的管理水平,、技術(shù)水平、人力資源和醫(yī)療設(shè)備等因素的基礎(chǔ)上做適當調(diào)整,,可增加其實施的可行性,。
完善“必要條件”
醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)是實施臨床路徑管理工作的必要條件,然而,,陶紅兵強調(diào),,我國大部分醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對滯后,“必要條件”不足,。
北京大學人民醫(yī)院院長王杉則以一名醫(yī)院管理者和一名外科醫(yī)生的雙重身份,,對臨床路徑工作談了自己的觀點。他認為,,臨床路徑可以梳理醫(yī)生的臨床行為,,對于醫(yī)院的專業(yè)化、科技化,、精細化管理確實大有效果,,而要達到這一效果,醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè)尤為重要,。
2010年5月,北京大學人民醫(yī)院受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托開展臨床路徑電子化管理示范項目建設(shè)試點工作,。2010年10月,,已實施58個臨床路徑,共進入路徑2001人,,覆蓋17個臨床科室,。王杉介紹,在實際操作中,,臨床路徑管理需要大量互相銜接的記錄和文件,,紙質(zhì)版的臨床路徑至少有10張表,需要醫(yī)師,、護士填報的內(nèi)容繁多,,而且監(jiān)督起來耗時耗力,對變異的收集,、分析滯后,,難以及時評價和改善路徑,。面對諸多的困難和挑戰(zhàn),該院充分結(jié)合現(xiàn)有的臨床信息系統(tǒng),,經(jīng)過實踐和努力探索出一套符合醫(yī)院實情的臨床路徑電子化管理模式,,實現(xiàn)了全員入組、醫(yī)囑為主線,、不改變臨床醫(yī)生習慣,、沒有臨床路徑記錄的病例可通過系統(tǒng)輔助生成臨床路徑的目標,大大提高了入組率,,而且全程后臺追蹤,,自動從系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)生成常用評估報表,加快了臨床路徑評估,、改進,、修訂的速度。
王杉強調(diào),,醫(yī)院日臻成熟和完善的臨床信息化系統(tǒng)為對臨床路徑電子化管理提供了必要的支撐,,對成功實施、推廣臨床路徑起著關(guān)鍵作用,。
延伸閱讀
何種情況患者會退出臨床路徑,?
在實施臨床路徑的過程中,患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥,,需要轉(zhuǎn)入其他科室實施治療的,;在實施臨床路徑的過程中,患者要求出院,、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的,;發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的;患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適宜繼續(xù)完成臨床路徑的,。(生物谷 bioon.com)