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自2009年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》起,，臨床路徑試點(diǎn)工作在全國(guó)廣泛開(kāi)展,。今年4月15日,，北京市衛(wèi)生局公布了《北京市醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理工作實(shí)施方案》,。該方案要求，今年9月30日前,，各三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,，應(yīng)實(shí)行不少于10個(gè)病種的臨床路徑管理；各二級(jí)甲等綜合醫(yī)院,，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理,；各二、三級(jí)?？漆t(yī)院,，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。此舉意味著,，年內(nèi)北京市將在原有試點(diǎn)醫(yī)院的基礎(chǔ)上,，進(jìn)一步大規(guī)模推廣實(shí)施臨床路徑管理。
臨床路徑管理將為醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療模式帶來(lái)怎樣的影響,，臨床路徑管理模式在推廣過(guò)程中尚存哪些問(wèn)題，還需要哪些配套措施,？帶著這些問(wèn)題,，記者日前采訪了有關(guān)專家和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人。
解決焦點(diǎn)問(wèn)題
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院陶紅兵教授是衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)工作辦公室特聘專家,，曾主持和承擔(dān)了衛(wèi)生部一系列臨床路徑課題,，并實(shí)地指導(dǎo)多家醫(yī)院臨床路徑的實(shí)施管理。他認(rèn)為,，服務(wù)費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)與服務(wù)質(zhì)量的不穩(wěn)定是目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的焦點(diǎn)問(wèn)題,。而臨床路徑管理模式，將有助于解決這些問(wèn)題,。
陶紅兵指出,，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的原因復(fù)雜，其中老年人口數(shù)量的增加,、大眾醫(yī)療需求的增多,、疾病譜的變化以及通貨膨脹等是其客觀因素,。同時(shí)，由于利益驅(qū)動(dòng)和信息不對(duì)稱導(dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療行為,，以及醫(yī)療費(fèi)用支付方式的缺陷也是醫(yī)院住院費(fèi)用上漲的原因之一,。以往醫(yī)生給患者做何檢查、用哪類藥物,，憑的是經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣,。而臨床路徑管理指的是，針對(duì)一個(gè)病種,，制定出醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式,，患者照此模式接受檢查、手術(shù),、治療,、護(hù)理，目的是規(guī)范醫(yī)生的就診流程,，確保醫(yī)療質(zhì)量,，控制醫(yī)療成本。因此,，實(shí)施臨床路徑管理模式,，過(guò)度醫(yī)療、利益醫(yī)療等情況將大幅度減少,，大眾整體醫(yī)療費(fèi)用將得到有效控制,。以老年性白內(nèi)障手術(shù)為例，推行臨床路徑管理模式后,，參與試點(diǎn)的醫(yī)院中患者平均住院日由5.74天下降到4.95天,，平均費(fèi)用由7063.7元下降到6827.1元，下降了236.6元,。其中,，費(fèi)用降幅最明顯的醫(yī)院住院費(fèi)用由7526元下降到5012元，降幅達(dá)到33.4%,。
陶紅兵還指出,，長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)在某種意義上處于監(jiān)督缺失的狀態(tài),，衛(wèi)生行政部門缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,、安全性、服務(wù)態(tài)度等方面的有效監(jiān)管?，F(xiàn)有的監(jiān)管內(nèi)容比較隨意,，沒(méi)有統(tǒng)一完善的監(jiān)督評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，也難以對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)的好壞做出判斷,。此外,，配套獎(jiǎng)懲措施缺乏或力度不夠,。這些導(dǎo)致現(xiàn)有的衛(wèi)生行政監(jiān)管對(duì)醫(yī)院的行為缺乏約束力。臨床路徑管理模式是根據(jù)某種疾病制定的一種醫(yī)護(hù)人員同意認(rèn)可的診療模式,，患者從住院到出院都據(jù)此接受治療,，該標(biāo)準(zhǔn)模式詳細(xì)地規(guī)定了入院指導(dǎo)與評(píng)估、診斷性檢查,、處置,、治療、藥物,、會(huì)診,、營(yíng)養(yǎng)、患者衛(wèi)生教育,、活動(dòng),、治療后康復(fù)情形以及出院計(jì)劃等，包括了對(duì)病種住院天數(shù),、費(fèi)用,、醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、對(duì)患者的服務(wù)態(tài)度等全方位的控制和管理,。衛(wèi)生行政部門根據(jù)臨床路徑確定某一病種標(biāo)準(zhǔn)的住院人數(shù),、住院費(fèi)用、合理用藥,、檢查和治療標(biāo)準(zhǔn)后,，即可構(gòu)建出對(duì)該病種醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，以及長(zhǎng)效的激勵(lì)和約束機(jī)制,，根據(jù)監(jiān)督,、檢查結(jié)果和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)之間的差距,，開(kāi)展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政處罰和行政獎(jiǎng)勵(lì),。這樣不僅能使監(jiān)管活動(dòng)公平、公正,、有序，同時(shí)也能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)找出自己醫(yī)療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié),，以促使持續(xù)改進(jìn),。
面臨推廣困難
陶紅兵指出，臨床路徑管理模式具有眾多優(yōu)點(diǎn),，但目前在推廣中還面臨一些困難,。
在政策層面，臨床路徑需要在政策,、制度上得到國(guó)家的支持,。但目前我國(guó)的醫(yī)保制度不夠健全,，付費(fèi)方式仍是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。此外,，臨床路徑管理尚無(wú)相關(guān)法律明確其地位并保證其實(shí)施,，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑的評(píng)價(jià)體系也未建立。南方某醫(yī)院在試點(diǎn)臨床路徑管理過(guò)程中曾出現(xiàn)80%患者進(jìn)入路徑,，但隨后40%患者在治療過(guò)程中退出路徑的狀況,。如何保障評(píng)價(jià)這一狀況，尚無(wú)政策依據(jù),。
在醫(yī)院管理方面,，部分醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)工作者的管理水平和觀念有待轉(zhuǎn)變。他們有的未認(rèn)識(shí)到臨床路徑在控制醫(yī)療成本,、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度等方面的作用,，有的認(rèn)為臨床路徑的實(shí)施會(huì)影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益而對(duì)此持消極態(tài)度，這些都會(huì)對(duì)臨床路徑的實(shí)施產(chǎn)生不利的影響,。醫(yī)院的綜合實(shí)力,，如醫(yī)療水平、科研水平,、管理水平,、醫(yī)療設(shè)備保障水平等，也會(huì)對(duì)臨床路徑的開(kāi)展產(chǎn)生一定影響,，表現(xiàn)在上述水平較高的醫(yī)院實(shí)施臨床路徑工作就會(huì)相對(duì)容易一些,；反之，則會(huì)比較艱難,。此外,，我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部的制度還不能適應(yīng)臨床路徑發(fā)展的需要，如績(jī)效考核機(jī)制,、分配制度沒(méi)有與臨床路徑開(kāi)展掛鉤,，使其動(dòng)力不足。
從疾病及臨床路徑本身來(lái)說(shuō),，病種的選擇對(duì)臨床路徑的實(shí)施有著重要的影響,。外科疾病治療方法相對(duì)簡(jiǎn)單，開(kāi)展臨床路徑的管理工作比較容易,；而內(nèi)科疾病以慢性病為主,，病情復(fù)雜，合并癥多,，且多以藥物治療為主,，使其臨床路徑制定的難度增大。在實(shí)施中還需要識(shí)別患者治療中大量的變異。同時(shí),，醫(yī)院不同,，收治的疑難病例不同，也增加了臨床路徑病種選取與實(shí)施的難度,。此外,，路徑自身設(shè)計(jì)的科學(xué)性、針對(duì)性對(duì)其實(shí)施的影響也很大：臨床路徑規(guī)范化程度高,，制定的診療項(xiàng)目明確具體,，就能夠更好地發(fā)現(xiàn)實(shí)施中存在的變異并及時(shí)分析調(diào)整，有利于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診治,；針對(duì)性強(qiáng)的路徑在結(jié)合醫(yī)院的管理水平,、技術(shù)水平、人力資源和醫(yī)療設(shè)備等因素的基礎(chǔ)上做適當(dāng)調(diào)整,，可增加其實(shí)施的可行性,。
完善“必要條件”
醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)是實(shí)施臨床路徑管理工作的必要條件，然而,，陶紅兵強(qiáng)調(diào),，我國(guó)大部分醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對(duì)滯后，“必要條件”不足,。
北京大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉則以一名醫(yī)院管理者和一名外科醫(yī)生的雙重身份,，對(duì)臨床路徑工作談了自己的觀點(diǎn)。他認(rèn)為,，臨床路徑可以梳理醫(yī)生的臨床行為,，對(duì)于醫(yī)院的專業(yè)化、科技化,、精細(xì)化管理確實(shí)大有效果,，而要達(dá)到這一效果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)尤為重要,。
2010年5月,，北京大學(xué)人民醫(yī)院受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托開(kāi)展臨床路徑電子化管理示范項(xiàng)目建設(shè)試點(diǎn)工作。2010年10月,，已實(shí)施58個(gè)臨床路徑,，共進(jìn)入路徑2001人，覆蓋17個(gè)臨床科室,。王杉介紹,，在實(shí)際操作中，臨床路徑管理需要大量互相銜接的記錄和文件,，紙質(zhì)版的臨床路徑至少有10張表，需要醫(yī)師、護(hù)士填報(bào)的內(nèi)容繁多,，而且監(jiān)督起來(lái)耗時(shí)耗力,，對(duì)變異的收集、分析滯后,，難以及時(shí)評(píng)價(jià)和改善路徑,。面對(duì)諸多的困難和挑戰(zhàn)，該院充分結(jié)合現(xiàn)有的臨床信息系統(tǒng),，經(jīng)過(guò)實(shí)踐和努力探索出一套符合醫(yī)院實(shí)情的臨床路徑電子化管理模式,，實(shí)現(xiàn)了全員入組、醫(yī)囑為主線,、不改變臨床醫(yī)生習(xí)慣,、沒(méi)有臨床路徑記錄的病例可通過(guò)系統(tǒng)輔助生成臨床路徑的目標(biāo)，大大提高了入組率,，而且全程后臺(tái)追蹤,，自動(dòng)從系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)生成常用評(píng)估報(bào)表，加快了臨床路徑評(píng)估,、改進(jìn),、修訂的速度。
王杉強(qiáng)調(diào),，醫(yī)院日臻成熟和完善的臨床信息化系統(tǒng)為對(duì)臨床路徑電子化管理提供了必要的支撐,，對(duì)成功實(shí)施、推廣臨床路徑起著關(guān)鍵作用,。
延伸閱讀
何種情況患者會(huì)退出臨床路徑,？
在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥,，需要轉(zhuǎn)入其他科室實(shí)施治療的,；在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院,、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的,；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適宜繼續(xù)完成臨床路徑的,。（生物谷 bioon.com）
