糖尿病腦血管病是糖尿病的一組腦血管部的并發(fā)癥，從糖尿病患者的死因上看,，糖尿病患者的死因主要是各種并發(fā)癥,，其中因腦血管病死亡者大約占10%。目前,，糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用較高,，我國(guó)糖尿病患者每年的治療費(fèi)用可達(dá)到250億元，其中70%用于慢性并發(fā)癥的治療,。那么糖尿病腦血管病的康復(fù)期治療有哪些呢?
糖尿病腦血管病治療一：血糖控制
如前所述,，高血糖加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，因此血糖控制在正常范圍或接近正常,，將有效的防止再發(fā)腦血管病,。當(dāng)腦血管病急性期血糖較高時(shí)采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性，隨后,，大多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療,?？诜幬镏饕幸韵聨追N：促胰島素分泌劑：包括磺脲類(lèi)藥物和格列奈類(lèi)藥物。主要刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素,，增加體內(nèi)胰島素的水平;雙胍類(lèi)藥物：主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生,，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用。a-糖苷酶抑制劑：延緩腸道對(duì)淀粉和果糖的吸收,，降低餐后血糖,。格列酮類(lèi)藥物：屬胰島素增敏劑，可通過(guò)減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用,。選擇降糖藥物要注意以下幾點(diǎn)：肥胖,、副作用、過(guò)敏反應(yīng),、年齡及其他的健康狀況如腎病,、肝病可影響藥物選擇;聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物;口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療,。
糖尿病腦血管病治療二：血壓控制
急性期過(guò)后,，如無(wú)血管狹窄，血壓應(yīng)控制在正常范圍,。美國(guó)JNC7指出：年齡在50歲以上者,，較舒張壓而言，收縮壓大于140mmHg是更為重要的心血管疾病(CVD)危險(xiǎn)因素,。當(dāng)血壓為175/115mmHg時(shí)即存在CVD的危險(xiǎn),，血壓每增加20/10mmHg，CVD的危險(xiǎn)將增加1倍,。一般控制血壓可選用鈣離子拮抗劑,、ACEI、ARB,、利尿劑等,。
糖尿病腦血管病治療三：抗凝藥物
阿司匹林的療效在二級(jí)預(yù)防中勿庸置疑。2006年AHA/ACC二級(jí)預(yù)防指南指出：動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者如無(wú)禁忌,，無(wú)限期使用阿司匹林75-162mg/d,。推薦阿司匹林長(zhǎng)期使用最佳劑量為75-150mg，能使患者得到最大獲益而將副作用降至最低,。值得注意的是,，在腦卒中的二級(jí)預(yù)防中，ESPRIT實(shí)驗(yàn)證實(shí)阿司匹林與潘生丁合用要優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林,。冠心病患者不推薦使用潘生丁,，因口服常規(guī)劑量的潘生丁能增加穩(wěn)定心絞痛患者運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的心肌梗死發(fā)生率。同時(shí),，ESC指南指出,，對(duì)阿司匹林有禁忌癥的患者,，可以使用氯吡格雷替代阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。
糖尿病腦血管病治療四：康復(fù)治療
腦血管病致殘率極高,，早期系統(tǒng)康復(fù)治療,，可以使50-70%的患者獲得日常生活活動(dòng)(ADL)自理能力。早期進(jìn)行康復(fù)治療,，有利于防止廢用性肌萎縮等廢用綜合征的產(chǎn)生,，有效地防止肢體攣縮，以及防止或減少非癱瘓側(cè)的肌萎縮,。同時(shí)在一定程度上解除病人的不安,，減少體位性低血壓的產(chǎn)生,，有效地預(yù)防或減少肺部及泌尿系統(tǒng)感染,、骨質(zhì)疏松、褥瘡等并發(fā)癥,，縮短住院時(shí)間,。發(fā)病后30d內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療均為早期，但以盡可能早地進(jìn)行為好,。腦梗死病人可于發(fā)病后2～3d,，腦出血病人可于發(fā)病后4～5d開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療，這要根據(jù)病人病情的輕重做出決定,。病人入院后病情的嚴(yán)重程度,、是否伴有意識(shí)障礙或昏迷、卒中的臨床類(lèi)型,、心血管的狀況等的正確判斷對(duì)決定康復(fù)治療開(kāi)始時(shí)間尤為重要,。出血性卒中在48h內(nèi)動(dòng)態(tài)頭顱CT觀察出血灶是否擴(kuò)大，腦梗死則應(yīng)注意是否有再發(fā)或進(jìn)展性卒中,。心源性腦梗死14d內(nèi)10%～20%有再發(fā)可能,，致死性腦梗死則可能與嚴(yán)重大血管閉塞有關(guān)，分水嶺梗死或終末區(qū)域梗死則可能與頸內(nèi)動(dòng)脈的高度狹窄或閉塞致灌注壓低下有關(guān),。這些情況可以通過(guò)MRA,，3D-CT，DSA,，CT,，MRI等現(xiàn)代化檢查手段來(lái)幫助判別評(píng)價(jià)。早期康復(fù)治療包括坐立,、起立,、站立、抗肢體痙攣手法甚至步行及非癱瘓側(cè)上下肢的肌力增強(qiáng)等訓(xùn)練,。視病人的情況選擇,，循序漸進(jìn),。剛開(kāi)始時(shí)病人易疲勞，一般每日2次,，每次訓(xùn)練時(shí)間30min之內(nèi),，逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間，同時(shí)必須注意管理病人的血壓及心率,，特別是體位性低血壓可致腦血流供應(yīng)減少而加重病情或復(fù)發(fā),。當(dāng)血壓降低4kPa以上或收縮壓上升至24kPa時(shí)，則應(yīng)終止訓(xùn)練,，并給予對(duì)癥處理,。心理治療也同樣重要。要進(jìn)行心理疏導(dǎo),，必要時(shí)尚需使用抗抑郁,、焦慮藥物。
糖尿病腦血管病治療五：糾正高脂血癥
PARCLE研究納入了4713名1-6個(gè)月內(nèi)腦梗死,、TIA的患者,，隨即分為阿托伐他汀組和安慰劑組，隨訪4.9年,，發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀組血LDL明顯低于安慰劑組,，與安慰劑組對(duì)比，顯著減少了終點(diǎn)事件(卒中和主要冠脈事件)的發(fā)生率,，證實(shí)阿托伐他汀可顯著降低卒中的風(fēng)險(xiǎn),。因此糾正高脂血癥對(duì)腦卒中的再發(fā)有非常重要的意義。其機(jī)理與他汀類(lèi)藥物穩(wěn)定斑塊,、降低LDL,，降低CRP、減輕斑塊炎癥反應(yīng)等作用有關(guān),。
糖尿病腦血管病治療六：飲食控制,、防止肥胖
飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化。依據(jù)病人的年齡,、性別,、標(biāo)準(zhǔn)體重、實(shí)際體重,、有無(wú)合并癥及體力活動(dòng)情況而定,。首先制定總熱量(按標(biāo)準(zhǔn)體重，而不是實(shí)際體重計(jì)算)休息時(shí)：20—25卡/日/每公斤體重,。輕體力勞動(dòng)(腦力勞動(dòng))：25—30卡/日/每公斤體重,。中度體力勞動(dòng)：30—35卡/日/每公斤體重。重體力勞動(dòng)：40卡/日/每公斤體重。熱量分配：25-30%脂肪,、55-65%碳水化合物,、15%蛋白質(zhì)，可按每日三餐分配為1/5,，2/5,，2/5或1/3，1/3,，1/3,。將體重指數(shù)(BMI)控制在25/kg/M2以下。戒煙,、限制飲酒,。
糖尿病腦血管病治療七：治療同型半胱氨酸血癥
研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸每增高5mmol/L,，相當(dāng)于膽固醇增高20mg/L造成的心血管病危險(xiǎn)性,，心梗發(fā)生率較正常范圍高3.4倍。因此,，血Hcy測(cè)定在北美正逐漸變成像膽固醇一樣普及的臨床指標(biāo),。高同型半胱氨酸血癥已被確定為腦血管病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大樣本流行病學(xué)研究顯示,，輕、中度高同型半胱氨酸血癥即明顯增加腦血管病危險(xiǎn),。多數(shù)2型糖尿病患者血Hcy濃度高于正常對(duì)照,，且與空腹血糖、HbA1C和糖尿病病程相關(guān),。高同型半胱氨酸血癥患者臨床使用VitB6,、VitB12和葉酸進(jìn)行補(bǔ)充治療，通常在數(shù)周后即可將其降至正常,。一般用量葉酸5mg,，VitB625mg，VitB12 250mg/d,，單用VitB6或B12無(wú)效,，但合用或加葉酸則有效。650mg/d是葉酸最小有效量,，維生素治療可使頸動(dòng)脈斑塊縮小,，治療對(duì)病人應(yīng)該是終生的。盡管維生素干預(yù)預(yù)防卒中實(shí)驗(yàn)認(rèn)為腦卒中后降低總Hcy水平并不改善預(yù)后,，但研究者還指出,，“基線Hcy水平和預(yù)后間有持續(xù)和不同等級(jí)的聯(lián)系”。因此建議使用維生素干預(yù)治療。
糖尿病腦血管病治療一：血糖控制
如前所述,，高血糖加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，因此血糖控制在正常范圍或接近正常,，將有效的防止再發(fā)腦血管病,。當(dāng)腦血管病急性期血糖較高時(shí)采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性，隨后,，大多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療,?？诜幬镏饕幸韵聨追N：促胰島素分泌劑：包括磺脲類(lèi)藥物和格列奈類(lèi)藥物。主要刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素,，增加體內(nèi)胰島素的水平;雙胍類(lèi)藥物：主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生,，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用。a-糖苷酶抑制劑：延緩腸道對(duì)淀粉和果糖的吸收,，降低餐后血糖,。格列酮類(lèi)藥物：屬胰島素增敏劑，可通過(guò)減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用,。選擇降糖藥物要注意以下幾點(diǎn)：肥胖,、副作用、過(guò)敏反應(yīng),、年齡及其他的健康狀況如腎病,、肝病可影響藥物選擇;聯(lián)合用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物;口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療,。
糖尿病腦血管病治療二：血壓控制
急性期過(guò)后,，如無(wú)血管狹窄，血壓應(yīng)控制在正常范圍,。美國(guó)JNC7指出：年齡在50歲以上者,，較舒張壓而言，收縮壓大于140mmHg是更為重要的心血管疾病(CVD)危險(xiǎn)因素,。當(dāng)血壓為175/115mmHg時(shí)即存在CVD的危險(xiǎn),，血壓每增加20/10mmHg，CVD的危險(xiǎn)將增加1倍,。一般控制血壓可選用鈣離子拮抗劑,、ACEI、ARB,、利尿劑等,。
糖尿病腦血管病治療三：抗凝藥物
阿司匹林的療效在二級(jí)預(yù)防中勿庸置疑。2006年AHA/ACC二級(jí)預(yù)防指南指出：動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者如無(wú)禁忌,，無(wú)限期使用阿司匹林75-162mg/d,。推薦阿司匹林長(zhǎng)期使用最佳劑量為75-150mg，能使患者得到最大獲益而將副作用降至最低,。值得注意的是,，在腦卒中的二級(jí)預(yù)防中，ESPRIT實(shí)驗(yàn)證實(shí)阿司匹林與潘生丁合用要優(yōu)于單獨(dú)使用阿司匹林,。冠心病患者不推薦使用潘生丁,，因口服常規(guī)劑量的潘生丁能增加穩(wěn)定心絞痛患者運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的心肌梗死發(fā)生率。同時(shí),，ESC指南指出,，對(duì)阿司匹林有禁忌癥的患者,，可以使用氯吡格雷替代阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。
糖尿病腦血管病治療四：康復(fù)治療
腦血管病致殘率極高,，早期系統(tǒng)康復(fù)治療,，可以使50-70%的患者獲得日常生活活動(dòng)(ADL)自理能力。早期進(jìn)行康復(fù)治療,，有利于防止廢用性肌萎縮等廢用綜合征的產(chǎn)生,，有效地防止肢體攣縮，以及防止或減少非癱瘓側(cè)的肌萎縮,。同時(shí)在一定程度上解除病人的不安,，減少體位性低血壓的產(chǎn)生,，有效地預(yù)防或減少肺部及泌尿系統(tǒng)感染,、骨質(zhì)疏松、褥瘡等并發(fā)癥,，縮短住院時(shí)間,。發(fā)病后30d內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療均為早期，但以盡可能早地進(jìn)行為好,。腦梗死病人可于發(fā)病后2～3d,，腦出血病人可于發(fā)病后4～5d開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)治療，這要根據(jù)病人病情的輕重做出決定,。病人入院后病情的嚴(yán)重程度,、是否伴有意識(shí)障礙或昏迷、卒中的臨床類(lèi)型,、心血管的狀況等的正確判斷對(duì)決定康復(fù)治療開(kāi)始時(shí)間尤為重要,。出血性卒中在48h內(nèi)動(dòng)態(tài)頭顱CT觀察出血灶是否擴(kuò)大，腦梗死則應(yīng)注意是否有再發(fā)或進(jìn)展性卒中,。心源性腦梗死14d內(nèi)10%～20%有再發(fā)可能,，致死性腦梗死則可能與嚴(yán)重大血管閉塞有關(guān)，分水嶺梗死或終末區(qū)域梗死則可能與頸內(nèi)動(dòng)脈的高度狹窄或閉塞致灌注壓低下有關(guān),。這些情況可以通過(guò)MRA,，3D-CT，DSA,，CT,，MRI等現(xiàn)代化檢查手段來(lái)幫助判別評(píng)價(jià)。早期康復(fù)治療包括坐立,、起立,、站立、抗肢體痙攣手法甚至步行及非癱瘓側(cè)上下肢的肌力增強(qiáng)等訓(xùn)練,。視病人的情況選擇,，循序漸進(jìn),。剛開(kāi)始時(shí)病人易疲勞，一般每日2次,，每次訓(xùn)練時(shí)間30min之內(nèi),，逐漸延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間，同時(shí)必須注意管理病人的血壓及心率,，特別是體位性低血壓可致腦血流供應(yīng)減少而加重病情或復(fù)發(fā),。當(dāng)血壓降低4kPa以上或收縮壓上升至24kPa時(shí)，則應(yīng)終止訓(xùn)練,，并給予對(duì)癥處理,。心理治療也同樣重要。要進(jìn)行心理疏導(dǎo),，必要時(shí)尚需使用抗抑郁,、焦慮藥物。
糖尿病腦血管病治療五：糾正高脂血癥
PARCLE研究納入了4713名1-6個(gè)月內(nèi)腦梗死,、TIA的患者,，隨即分為阿托伐他汀組和安慰劑組，隨訪4.9年,，發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀組血LDL明顯低于安慰劑組,，與安慰劑組對(duì)比，顯著減少了終點(diǎn)事件(卒中和主要冠脈事件)的發(fā)生率,，證實(shí)阿托伐他汀可顯著降低卒中的風(fēng)險(xiǎn),。因此糾正高脂血癥對(duì)腦卒中的再發(fā)有非常重要的意義。其機(jī)理與他汀類(lèi)藥物穩(wěn)定斑塊,、降低LDL,，降低CRP、減輕斑塊炎癥反應(yīng)等作用有關(guān),。
糖尿病腦血管病治療六：飲食控制,、防止肥胖
飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化。依據(jù)病人的年齡,、性別,、標(biāo)準(zhǔn)體重、實(shí)際體重,、有無(wú)合并癥及體力活動(dòng)情況而定,。首先制定總熱量(按標(biāo)準(zhǔn)體重，而不是實(shí)際體重計(jì)算)休息時(shí)：20—25卡/日/每公斤體重,。輕體力勞動(dòng)(腦力勞動(dòng))：25—30卡/日/每公斤體重,。中度體力勞動(dòng)：30—35卡/日/每公斤體重。重體力勞動(dòng)：40卡/日/每公斤體重。熱量分配：25-30%脂肪,、55-65%碳水化合物,、15%蛋白質(zhì)，可按每日三餐分配為1/5,，2/5,，2/5或1/3，1/3,，1/3,。將體重指數(shù)(BMI)控制在25/kg/M2以下。戒煙,、限制飲酒,。
糖尿病腦血管病治療七：治療同型半胱氨酸血癥
研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸每增高5mmol/L,，相當(dāng)于膽固醇增高20mg/L造成的心血管病危險(xiǎn)性,，心梗發(fā)生率較正常范圍高3.4倍。因此,，血Hcy測(cè)定在北美正逐漸變成像膽固醇一樣普及的臨床指標(biāo),。高同型半胱氨酸血癥已被確定為腦血管病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大樣本流行病學(xué)研究顯示,，輕、中度高同型半胱氨酸血癥即明顯增加腦血管病危險(xiǎn),。多數(shù)2型糖尿病患者血Hcy濃度高于正常對(duì)照,，且與空腹血糖、HbA1C和糖尿病病程相關(guān),。高同型半胱氨酸血癥患者臨床使用VitB6,、VitB12和葉酸進(jìn)行補(bǔ)充治療，通常在數(shù)周后即可將其降至正常,。一般用量葉酸5mg,，VitB625mg，VitB12 250mg/d,，單用VitB6或B12無(wú)效,，但合用或加葉酸則有效。650mg/d是葉酸最小有效量,，維生素治療可使頸動(dòng)脈斑塊縮小,，治療對(duì)病人應(yīng)該是終生的。盡管維生素干預(yù)預(yù)防卒中實(shí)驗(yàn)認(rèn)為腦卒中后降低總Hcy水平并不改善預(yù)后,，但研究者還指出,，“基線Hcy水平和預(yù)后間有持續(xù)和不同等級(jí)的聯(lián)系”。因此建議使用維生素干預(yù)治療。
