近年來(lái),，盡管我們圍繞高血壓的防治進(jìn)行了大量基礎(chǔ)與臨床研究以及科普宣教工作，但其防治形式依然不容樂(lè)觀,。流行病學(xué)研究顯示,，我國(guó)高血壓的患病率一直呈現(xiàn)逐漸增高趨勢(shì)，但血壓的滿意控制率卻仍然很低,。為改善這一現(xiàn)狀,，我們一方面應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)宣教，提高醫(yī)生與患者對(duì)高血壓危害性的認(rèn)識(shí),，充分重視高血壓的篩查與治療,，同時(shí)還應(yīng)繼續(xù)探索科學(xué)合理的降壓治療策略，提高降壓達(dá)標(biāo)率,?；诖罅垦C醫(yī)學(xué)證據(jù)，SELECT策略已被視為提高降壓療效、降低靶器官損害發(fā)生率的核心理念,。
1,、S(Smooth)——平穩(wěn)降壓：所謂平穩(wěn)降壓包括兩方面涵義。一是降壓速度不宜過(guò)快,，根據(jù)患者基線血壓水平,，一般要求在數(shù)周之內(nèi)逐漸將血壓降低至目標(biāo)值以下。血壓下降速度過(guò)快可能對(duì)患者產(chǎn)生不利影響,。目前臨床上使用日趨廣泛的長(zhǎng)效降壓藥物(長(zhǎng)效CCB,、ACEI/ARB和b-受體阻滯劑)以及噻嗪類利尿劑均符合平穩(wěn)緩慢降壓治療的要求。但在臨床實(shí)踐中,，許多患者常常缺乏足夠的耐心,，這需要臨床醫(yī)生與患者充分溝通，使其認(rèn)識(shí)到平穩(wěn)緩慢降壓的重要性,。平穩(wěn)降壓的另一層涵義是努力減小血壓波動(dòng),，降低血壓變異性。初步研究發(fā)現(xiàn),，血壓變異性增高可能是高血壓患者靶器官損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。應(yīng)用前述長(zhǎng)效降壓藥物也是減小血壓變異性的有效手段。
2,、E(Early)——早期干預(yù)：高血壓一旦發(fā)生,，其對(duì)心腦腎以及外周血管的損害過(guò)程即已啟動(dòng)，因此無(wú)論患者是否具有臨床癥狀,，均應(yīng)及早啟動(dòng)降壓治療,，使血壓持續(xù)達(dá)標(biāo)，最大程度的降低高血壓對(duì)心血管系統(tǒng)的危害,。研究顯示,，降壓治療啟動(dòng)的越早，其心血管殘余風(fēng)險(xiǎn)就越低,。隨著高血壓病程的延長(zhǎng),，雖然降壓治療仍可明顯降低其靶器官損害的危險(xiǎn)性，但患者的殘余風(fēng)險(xiǎn)仍將維持于較高水平,。另一方面,，在患者尚未發(fā)生靶器官損害之前，降壓達(dá)標(biāo)一般較易實(shí)現(xiàn);若患者已經(jīng)發(fā)生靶器官損害,，由于降壓目標(biāo)值更低、選擇降壓藥物受到更多限制等因素,，使得降壓達(dá)標(biāo)更難以實(shí)現(xiàn),。因此，對(duì)于高血壓高危人群應(yīng)加強(qiáng)篩查,，對(duì)于確診高血壓者應(yīng)及早治療,，視患者情況給與生活方式干預(yù)和/或藥物治療,，及早阻斷血壓增高對(duì)人體的危害。
3,、L (Long term) ——長(zhǎng)期治療：高血壓是一種終身性疾病,，絕大多數(shù)患者需要終身治療。長(zhǎng)期治療,、持久達(dá)標(biāo)有助于最大程度的降低高血壓所致靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn),。INVEST研究表明，在整個(gè)研究期間患者血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間越長(zhǎng),，發(fā)生致死性或非致死性心肌梗死與腦卒中的危險(xiǎn)性就越低,。因此在降壓治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的督導(dǎo)與血壓監(jiān)測(cè),，努力提高其治療依從性,，并根據(jù)其血壓水平與降壓療效對(duì)治療方案作必要的調(diào)整，保證血壓持久達(dá)標(biāo),。
4,、E(Effective)——有效降壓：對(duì)于高血壓患者而言，血壓下降是患者獲益的根本保障,。因此在降壓治療過(guò)程中,，應(yīng)將降壓幅度作為療效評(píng)估的主要指標(biāo)。雖然不同類型降壓藥物的靶器官保護(hù)作用可能有所不同,，但這種差異在降壓與獲益的關(guān)系中所占比重很小,，過(guò)分強(qiáng)調(diào)“降壓以外獲益”是不合理的。大量研究表明,，目前臨床常用的各類降壓藥物(噻嗪類利尿劑,、長(zhǎng)效CCB、ACEI/ARB和b-受體阻滯劑)降壓幅度均相似,。然而值得關(guān)注的是,，雖然b-受體阻滯劑的降壓作用與其他藥物相似，但其降低心血管事件發(fā)生率的效果卻較差,。ASCOT-CAFE研究發(fā)現(xiàn),，與ACEI、利尿劑和CCB相比,，β-受體阻滯劑降低肱動(dòng)脈血壓的作用相似,，而對(duì)中心動(dòng)脈血壓的降壓作用顯著弱于其他藥物。由于中心動(dòng)脈血壓水平與靶器官損害危險(xiǎn)性之間的關(guān)系更為密切,，而肱動(dòng)脈血壓只是中心動(dòng)脈壓力的一種替代指標(biāo),，這可能是β-受體阻滯劑靶器官保護(hù)作用較差的機(jī)制之一。因此2006版英國(guó)高血壓指南已將此類藥物剔除一線降壓藥，2009版加拿大高血壓指南也不推薦將β-受體阻滯劑用于無(wú)合并癥的老年高血壓患者的一線治療,。
5,、C(Combination)——聯(lián)合治療：研究發(fā)現(xiàn)，一種降壓藥物只能使不足三分之一的患者血壓達(dá)標(biāo),，多數(shù)高血壓患者需要應(yīng)用兩種以上的降壓藥物聯(lián)合治療,，因此聯(lián)合用藥是降壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵措施。理想的聯(lián)合治療方案應(yīng)符合增強(qiáng)降壓效果,、減少不良反應(yīng)的原則,。2007年歐洲高血壓指南所推薦的聯(lián)合用藥配伍包括：CCB+ACEI、CCB+ARB,、CCB+利尿劑,、CCB+β-受體阻滯劑、ACEI+利尿劑以及ARB+利尿劑,。這一推薦建議具有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，應(yīng)被視為合理聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物的基本準(zhǔn)則。
6,、T(Total Risk Reduction)——降低心血管系統(tǒng)整體危險(xiǎn)水平：降壓治療的主要目的在于降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn),、減少靶器官損害與不良心血管事件的發(fā)生。但高血壓只是諸多心血管危險(xiǎn)因素之一,，吸煙,、糖尿病、血脂異常,、肥胖等均可顯著增加患者心血管危險(xiǎn)水平,。INTERHEART研究通過(guò)對(duì)29972例初次心肌梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者所存在的心血管危險(xiǎn)因素(吸煙,、糖尿病,、高血壓、血脂異常)數(shù)量的增加,，其心肌梗死的危險(xiǎn)性呈現(xiàn)指數(shù)級(jí)遞增,。因此，對(duì)于高血壓患者不應(yīng)僅僅關(guān)注血壓水平,，應(yīng)在積極降壓治療的同時(shí),，認(rèn)真篩查患者可能存在的其他危險(xiǎn)因素并予以積極干預(yù)，包括戒煙,、應(yīng)用他汀降膽固醇,、應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療、控制血糖以及改善生活方式等,。只有綜合控制患者所存在的各種心血管危險(xiǎn)因素,，才能最大程度的降低心血管危險(xiǎn)水平并改善患者預(yù)后,。
1,、S(Smooth)——平穩(wěn)降壓：所謂平穩(wěn)降壓包括兩方面涵義。一是降壓速度不宜過(guò)快,，根據(jù)患者基線血壓水平,，一般要求在數(shù)周之內(nèi)逐漸將血壓降低至目標(biāo)值以下。血壓下降速度過(guò)快可能對(duì)患者產(chǎn)生不利影響,。目前臨床上使用日趨廣泛的長(zhǎng)效降壓藥物(長(zhǎng)效CCB,、ACEI/ARB和b-受體阻滯劑)以及噻嗪類利尿劑均符合平穩(wěn)緩慢降壓治療的要求。但在臨床實(shí)踐中,，許多患者常常缺乏足夠的耐心,，這需要臨床醫(yī)生與患者充分溝通，使其認(rèn)識(shí)到平穩(wěn)緩慢降壓的重要性,。平穩(wěn)降壓的另一層涵義是努力減小血壓波動(dòng),，降低血壓變異性。初步研究發(fā)現(xiàn),，血壓變異性增高可能是高血壓患者靶器官損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。應(yīng)用前述長(zhǎng)效降壓藥物也是減小血壓變異性的有效手段。
2,、E(Early)——早期干預(yù)：高血壓一旦發(fā)生,，其對(duì)心腦腎以及外周血管的損害過(guò)程即已啟動(dòng)，因此無(wú)論患者是否具有臨床癥狀,，均應(yīng)及早啟動(dòng)降壓治療,，使血壓持續(xù)達(dá)標(biāo)，最大程度的降低高血壓對(duì)心血管系統(tǒng)的危害,。研究顯示,，降壓治療啟動(dòng)的越早，其心血管殘余風(fēng)險(xiǎn)就越低,。隨著高血壓病程的延長(zhǎng),，雖然降壓治療仍可明顯降低其靶器官損害的危險(xiǎn)性，但患者的殘余風(fēng)險(xiǎn)仍將維持于較高水平,。另一方面,，在患者尚未發(fā)生靶器官損害之前，降壓達(dá)標(biāo)一般較易實(shí)現(xiàn);若患者已經(jīng)發(fā)生靶器官損害,，由于降壓目標(biāo)值更低、選擇降壓藥物受到更多限制等因素,，使得降壓達(dá)標(biāo)更難以實(shí)現(xiàn),。因此，對(duì)于高血壓高危人群應(yīng)加強(qiáng)篩查,，對(duì)于確診高血壓者應(yīng)及早治療,，視患者情況給與生活方式干預(yù)和/或藥物治療,，及早阻斷血壓增高對(duì)人體的危害。
3,、L (Long term) ——長(zhǎng)期治療：高血壓是一種終身性疾病,，絕大多數(shù)患者需要終身治療。長(zhǎng)期治療,、持久達(dá)標(biāo)有助于最大程度的降低高血壓所致靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn),。INVEST研究表明，在整個(gè)研究期間患者血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間越長(zhǎng),，發(fā)生致死性或非致死性心肌梗死與腦卒中的危險(xiǎn)性就越低,。因此在降壓治療過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的督導(dǎo)與血壓監(jiān)測(cè),，努力提高其治療依從性,，并根據(jù)其血壓水平與降壓療效對(duì)治療方案作必要的調(diào)整，保證血壓持久達(dá)標(biāo),。
4,、E(Effective)——有效降壓：對(duì)于高血壓患者而言，血壓下降是患者獲益的根本保障,。因此在降壓治療過(guò)程中,，應(yīng)將降壓幅度作為療效評(píng)估的主要指標(biāo)。雖然不同類型降壓藥物的靶器官保護(hù)作用可能有所不同,，但這種差異在降壓與獲益的關(guān)系中所占比重很小,，過(guò)分強(qiáng)調(diào)“降壓以外獲益”是不合理的。大量研究表明,，目前臨床常用的各類降壓藥物(噻嗪類利尿劑,、長(zhǎng)效CCB、ACEI/ARB和b-受體阻滯劑)降壓幅度均相似,。然而值得關(guān)注的是,，雖然b-受體阻滯劑的降壓作用與其他藥物相似，但其降低心血管事件發(fā)生率的效果卻較差,。ASCOT-CAFE研究發(fā)現(xiàn),，與ACEI、利尿劑和CCB相比,，β-受體阻滯劑降低肱動(dòng)脈血壓的作用相似,，而對(duì)中心動(dòng)脈血壓的降壓作用顯著弱于其他藥物。由于中心動(dòng)脈血壓水平與靶器官損害危險(xiǎn)性之間的關(guān)系更為密切,，而肱動(dòng)脈血壓只是中心動(dòng)脈壓力的一種替代指標(biāo),，這可能是β-受體阻滯劑靶器官保護(hù)作用較差的機(jī)制之一。因此2006版英國(guó)高血壓指南已將此類藥物剔除一線降壓藥，2009版加拿大高血壓指南也不推薦將β-受體阻滯劑用于無(wú)合并癥的老年高血壓患者的一線治療,。
5,、C(Combination)——聯(lián)合治療：研究發(fā)現(xiàn)，一種降壓藥物只能使不足三分之一的患者血壓達(dá)標(biāo),，多數(shù)高血壓患者需要應(yīng)用兩種以上的降壓藥物聯(lián)合治療,，因此聯(lián)合用藥是降壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵措施。理想的聯(lián)合治療方案應(yīng)符合增強(qiáng)降壓效果,、減少不良反應(yīng)的原則,。2007年歐洲高血壓指南所推薦的聯(lián)合用藥配伍包括：CCB+ACEI、CCB+ARB,、CCB+利尿劑,、CCB+β-受體阻滯劑、ACEI+利尿劑以及ARB+利尿劑,。這一推薦建議具有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，應(yīng)被視為合理聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物的基本準(zhǔn)則。
6,、T(Total Risk Reduction)——降低心血管系統(tǒng)整體危險(xiǎn)水平：降壓治療的主要目的在于降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn),、減少靶器官損害與不良心血管事件的發(fā)生。但高血壓只是諸多心血管危險(xiǎn)因素之一,，吸煙,、糖尿病、血脂異常,、肥胖等均可顯著增加患者心血管危險(xiǎn)水平,。INTERHEART研究通過(guò)對(duì)29972例初次心肌梗死患者的研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者所存在的心血管危險(xiǎn)因素(吸煙,、糖尿病,、高血壓、血脂異常)數(shù)量的增加,，其心肌梗死的危險(xiǎn)性呈現(xiàn)指數(shù)級(jí)遞增,。因此，對(duì)于高血壓患者不應(yīng)僅僅關(guān)注血壓水平,，應(yīng)在積極降壓治療的同時(shí),，認(rèn)真篩查患者可能存在的其他危險(xiǎn)因素并予以積極干預(yù)，包括戒煙,、應(yīng)用他汀降膽固醇,、應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療、控制血糖以及改善生活方式等,。只有綜合控制患者所存在的各種心血管危險(xiǎn)因素,，才能最大程度的降低心血管危險(xiǎn)水平并改善患者預(yù)后,。
