近年來,，盡管我們圍繞高血壓的防治進行了大量基礎與臨床研究以及科普宣教工作,，但其防治形式依然不容樂觀,。流行病學研究顯示,，我國高血壓的患病率一直呈現(xiàn)逐漸增高趨勢,，但血壓的滿意控制率卻仍然很低,。為改善這一現(xiàn)狀,，我們一方面應繼續(xù)加強宣教，提高醫(yī)生與患者對高血壓危害性的認識,，充分重視高血壓的篩查與治療,，同時還應繼續(xù)探索科學合理的降壓治療策略，提高降壓達標率,?；诖罅垦C醫(yī)學證據，SELECT策略已被視為提高降壓療效,、降低靶器官損害發(fā)生率的核心理念,。
1、S(Smooth)——平穩(wěn)降壓：所謂平穩(wěn)降壓包括兩方面涵義,。一是降壓速度不宜過快,，根據患者基線血壓水平，一般要求在數(shù)周之內逐漸將血壓降低至目標值以下,。血壓下降速度過快可能對患者產生不利影響,。目前臨床上使用日趨廣泛的長效降壓藥物(長效CCB、ACEI/ARB和b-受體阻滯劑)以及噻嗪類利尿劑均符合平穩(wěn)緩慢降壓治療的要求,。但在臨床實踐中,，許多患者常常缺乏足夠的耐心，這需要臨床醫(yī)生與患者充分溝通,，使其認識到平穩(wěn)緩慢降壓的重要性,。平穩(wěn)降壓的另一層涵義是努力減小血壓波動，降低血壓變異性,。初步研究發(fā)現(xiàn),，血壓變異性增高可能是高血壓患者靶器官損害的獨立危險因素。應用前述長效降壓藥物也是減小血壓變異性的有效手段,。
2,、E(Early)——早期干預：高血壓一旦發(fā)生，其對心腦腎以及外周血管的損害過程即已啟動,，因此無論患者是否具有臨床癥狀,，均應及早啟動降壓治療，使血壓持續(xù)達標,，最大程度的降低高血壓對心血管系統(tǒng)的危害,。研究顯示，降壓治療啟動的越早,，其心血管殘余風險就越低,。隨著高血壓病程的延長，雖然降壓治療仍可明顯降低其靶器官損害的危險性,，但患者的殘余風險仍將維持于較高水平,。另一方面,，在患者尚未發(fā)生靶器官損害之前，降壓達標一般較易實現(xiàn);若患者已經發(fā)生靶器官損害,，由于降壓目標值更低,、選擇降壓藥物受到更多限制等因素，使得降壓達標更難以實現(xiàn),。因此，對于高血壓高危人群應加強篩查,，對于確診高血壓者應及早治療,，視患者情況給與生活方式干預和/或藥物治療，及早阻斷血壓增高對人體的危害,。
3,、L (Long term) ——長期治療：高血壓是一種終身性疾病，絕大多數(shù)患者需要終身治療,。長期治療,、持久達標有助于最大程度的降低高血壓所致靶器官損害的風險。INVEST研究表明,，在整個研究期間患者血壓達標的時間越長,，發(fā)生致死性或非致死性心肌梗死與腦卒中的危險性就越低。因此在降壓治療過程中,，應加強對患者的督導與血壓監(jiān)測,，努力提高其治療依從性，并根據其血壓水平與降壓療效對治療方案作必要的調整,，保證血壓持久達標,。
4、E(Effective)——有效降壓：對于高血壓患者而言,，血壓下降是患者獲益的根本保障,。因此在降壓治療過程中，應將降壓幅度作為療效評估的主要指標,。雖然不同類型降壓藥物的靶器官保護作用可能有所不同,，但這種差異在降壓與獲益的關系中所占比重很小，過分強調“降壓以外獲益”是不合理的,。大量研究表明,，目前臨床常用的各類降壓藥物(噻嗪類利尿劑、長效CCB,、ACEI/ARB和b-受體阻滯劑)降壓幅度均相似,。然而值得關注的是，雖然b-受體阻滯劑的降壓作用與其他藥物相似,，但其降低心血管事件發(fā)生率的效果卻較差,。ASCOT-CAFE研究發(fā)現(xiàn),，與ACEI、利尿劑和CCB相比,，β-受體阻滯劑降低肱動脈血壓的作用相似,，而對中心動脈血壓的降壓作用顯著弱于其他藥物。由于中心動脈血壓水平與靶器官損害危險性之間的關系更為密切,，而肱動脈血壓只是中心動脈壓力的一種替代指標,，這可能是β-受體阻滯劑靶器官保護作用較差的機制之一。因此2006版英國高血壓指南已將此類藥物剔除一線降壓藥,，2009版加拿大高血壓指南也不推薦將β-受體阻滯劑用于無合并癥的老年高血壓患者的一線治療,。
5、C(Combination)——聯(lián)合治療：研究發(fā)現(xiàn),，一種降壓藥物只能使不足三分之一的患者血壓達標,，多數(shù)高血壓患者需要應用兩種以上的降壓藥物聯(lián)合治療，因此聯(lián)合用藥是降壓達標的關鍵措施,。理想的聯(lián)合治療方案應符合增強降壓效果,、減少不良反應的原則。2007年歐洲高血壓指南所推薦的聯(lián)合用藥配伍包括：CCB+ACEI,、CCB+ARB,、CCB+利尿劑、CCB+β-受體阻滯劑,、ACEI+利尿劑以及ARB+利尿劑,。這一推薦建議具有充分的循證醫(yī)學證據，應被視為合理聯(lián)合應用降壓藥物的基本準則,。
6,、T(Total Risk Reduction)——降低心血管系統(tǒng)整體危險水平：降壓治療的主要目的在于降低患者心血管風險、減少靶器官損害與不良心血管事件的發(fā)生,。但高血壓只是諸多心血管危險因素之一,，吸煙、糖尿病,、血脂異常,、肥胖等均可顯著增加患者心血管危險水平。INTERHEART研究通過對29972例初次心肌梗死患者的研究發(fā)現(xiàn),，隨著患者所存在的心血管危險因素(吸煙,、糖尿病、高血壓,、血脂異常)數(shù)量的增加,，其心肌梗死的危險性呈現(xiàn)指數(shù)級遞增。因此，對于高血壓患者不應僅僅關注血壓水平,，應在積極降壓治療的同時,，認真篩查患者可能存在的其他危險因素并予以積極干預，包括戒煙,、應用他汀降膽固醇,、應用阿司匹林抗血小板治療、控制血糖以及改善生活方式等,。只有綜合控制患者所存在的各種心血管危險因素,，才能最大程度的降低心血管危險水平并改善患者預后。
1、S(Smooth)——平穩(wěn)降壓：所謂平穩(wěn)降壓包括兩方面涵義,。一是降壓速度不宜過快,，根據患者基線血壓水平，一般要求在數(shù)周之內逐漸將血壓降低至目標值以下,。血壓下降速度過快可能對患者產生不利影響,。目前臨床上使用日趨廣泛的長效降壓藥物(長效CCB、ACEI/ARB和b-受體阻滯劑)以及噻嗪類利尿劑均符合平穩(wěn)緩慢降壓治療的要求,。但在臨床實踐中,，許多患者常常缺乏足夠的耐心，這需要臨床醫(yī)生與患者充分溝通,，使其認識到平穩(wěn)緩慢降壓的重要性,。平穩(wěn)降壓的另一層涵義是努力減小血壓波動，降低血壓變異性,。初步研究發(fā)現(xiàn),，血壓變異性增高可能是高血壓患者靶器官損害的獨立危險因素。應用前述長效降壓藥物也是減小血壓變異性的有效手段,。
2,、E(Early)——早期干預：高血壓一旦發(fā)生，其對心腦腎以及外周血管的損害過程即已啟動,，因此無論患者是否具有臨床癥狀,，均應及早啟動降壓治療，使血壓持續(xù)達標,，最大程度的降低高血壓對心血管系統(tǒng)的危害,。研究顯示，降壓治療啟動的越早,，其心血管殘余風險就越低,。隨著高血壓病程的延長，雖然降壓治療仍可明顯降低其靶器官損害的危險性,，但患者的殘余風險仍將維持于較高水平,。另一方面,，在患者尚未發(fā)生靶器官損害之前，降壓達標一般較易實現(xiàn);若患者已經發(fā)生靶器官損害,，由于降壓目標值更低,、選擇降壓藥物受到更多限制等因素，使得降壓達標更難以實現(xiàn),。因此，對于高血壓高危人群應加強篩查,，對于確診高血壓者應及早治療,，視患者情況給與生活方式干預和/或藥物治療，及早阻斷血壓增高對人體的危害,。
3,、L (Long term) ——長期治療：高血壓是一種終身性疾病，絕大多數(shù)患者需要終身治療,。長期治療,、持久達標有助于最大程度的降低高血壓所致靶器官損害的風險。INVEST研究表明,，在整個研究期間患者血壓達標的時間越長,，發(fā)生致死性或非致死性心肌梗死與腦卒中的危險性就越低。因此在降壓治療過程中,，應加強對患者的督導與血壓監(jiān)測,，努力提高其治療依從性，并根據其血壓水平與降壓療效對治療方案作必要的調整,，保證血壓持久達標,。
4、E(Effective)——有效降壓：對于高血壓患者而言,，血壓下降是患者獲益的根本保障,。因此在降壓治療過程中，應將降壓幅度作為療效評估的主要指標,。雖然不同類型降壓藥物的靶器官保護作用可能有所不同,，但這種差異在降壓與獲益的關系中所占比重很小，過分強調“降壓以外獲益”是不合理的,。大量研究表明,，目前臨床常用的各類降壓藥物(噻嗪類利尿劑、長效CCB,、ACEI/ARB和b-受體阻滯劑)降壓幅度均相似,。然而值得關注的是，雖然b-受體阻滯劑的降壓作用與其他藥物相似,，但其降低心血管事件發(fā)生率的效果卻較差,。ASCOT-CAFE研究發(fā)現(xiàn),，與ACEI、利尿劑和CCB相比,，β-受體阻滯劑降低肱動脈血壓的作用相似,，而對中心動脈血壓的降壓作用顯著弱于其他藥物。由于中心動脈血壓水平與靶器官損害危險性之間的關系更為密切,，而肱動脈血壓只是中心動脈壓力的一種替代指標,，這可能是β-受體阻滯劑靶器官保護作用較差的機制之一。因此2006版英國高血壓指南已將此類藥物剔除一線降壓藥,，2009版加拿大高血壓指南也不推薦將β-受體阻滯劑用于無合并癥的老年高血壓患者的一線治療,。
5、C(Combination)——聯(lián)合治療：研究發(fā)現(xiàn),，一種降壓藥物只能使不足三分之一的患者血壓達標,，多數(shù)高血壓患者需要應用兩種以上的降壓藥物聯(lián)合治療，因此聯(lián)合用藥是降壓達標的關鍵措施,。理想的聯(lián)合治療方案應符合增強降壓效果,、減少不良反應的原則。2007年歐洲高血壓指南所推薦的聯(lián)合用藥配伍包括：CCB+ACEI,、CCB+ARB,、CCB+利尿劑、CCB+β-受體阻滯劑,、ACEI+利尿劑以及ARB+利尿劑,。這一推薦建議具有充分的循證醫(yī)學證據，應被視為合理聯(lián)合應用降壓藥物的基本準則,。
6,、T(Total Risk Reduction)——降低心血管系統(tǒng)整體危險水平：降壓治療的主要目的在于降低患者心血管風險、減少靶器官損害與不良心血管事件的發(fā)生,。但高血壓只是諸多心血管危險因素之一,，吸煙、糖尿病,、血脂異常,、肥胖等均可顯著增加患者心血管危險水平。INTERHEART研究通過對29972例初次心肌梗死患者的研究發(fā)現(xiàn),，隨著患者所存在的心血管危險因素(吸煙,、糖尿病、高血壓,、血脂異常)數(shù)量的增加,，其心肌梗死的危險性呈現(xiàn)指數(shù)級遞增。因此，對于高血壓患者不應僅僅關注血壓水平,，應在積極降壓治療的同時,，認真篩查患者可能存在的其他危險因素并予以積極干預，包括戒煙,、應用他汀降膽固醇,、應用阿司匹林抗血小板治療、控制血糖以及改善生活方式等,。只有綜合控制患者所存在的各種心血管危險因素,，才能最大程度的降低心血管危險水平并改善患者預后。
