為了緩解我國群眾“看病難、看病貴”問題,，2011年醫(yī)改的主攻任務(wù)之一被確定為：以實(shí)施基本藥物制度為抓手,，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(以下簡稱基層機(jī)構(gòu))運(yùn)行新機(jī)制，即公益性的管理體制,、競爭性的用人機(jī)制,、激勵(lì)性的分配機(jī)制、規(guī)范性的藥品采購機(jī)制,、長效性的多渠道補(bǔ)償機(jī)制,。今年，在國務(wù)院醫(yī)改辦等有關(guān)部門的推動(dòng)下,，我國的基層綜合改革已經(jīng)取得了明顯成效,。
那么，基層綜合改革對(duì)于此次深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有何意義,？在基層機(jī)構(gòu)中,，應(yīng)該如何發(fā)展民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)？近日,，記者專程走訪了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授,、博士生導(dǎo)師姚嵐。
基層機(jī)構(gòu)回歸公益性
“目前,，我國基層綜合改革最大的成就在于,，通過國家對(duì)政府辦基層機(jī)構(gòu)的直接投入，回歸其公益性,，保證了這些機(jī)構(gòu)發(fā)揮應(yīng)有的功能和作用,，真正地為維護(hù)群眾健康提供服務(wù),。”姚嵐說,。
她表示,，基層機(jī)構(gòu)的功能定位是維護(hù)群眾的健康，而不僅僅是治療疾病,。但是,，由于長期的國家投入不足，這些基層機(jī)構(gòu)只能靠自身經(jīng)營生存和發(fā)展,，導(dǎo)致了基層機(jī)構(gòu)的向“錢”看思維,，只提供一些基本的醫(yī)療服務(wù)，丟棄了大量的維護(hù)群眾健康服務(wù),。這些基層機(jī)構(gòu)應(yīng)有的功能也就逐步“萎縮”了,。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所應(yīng)提供的以健康為中心的服務(wù)看似簡單，實(shí)則意義深遠(yuǎn),。
姚嵐以常見的慢性病――高血壓為例介紹說,，這種常見的心血管疾病如果不積極控制，危害非常大,，很容易發(fā)生腦出血,，進(jìn)而使人患上半身不遂等后遺癥。這樣將極大地降低患者本身的生活質(zhì)量并對(duì)家庭形成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。目前,，我國的高血壓患病率大約是15%。以我國13億的人口為基數(shù)計(jì)算,，全國高血壓病患者有上億人,。
“而從疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律來看，包括高血壓在內(nèi)的很多疾病是可以預(yù)防的,?！币拐f，如果我們的基層機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓進(jìn)行“管理”,，定期對(duì)自己負(fù)責(zé)片區(qū)的群眾進(jìn)行訪視,，就可以減少高血壓的患病、發(fā)病機(jī)率,，從而減少因此引發(fā)的患重大疾病的機(jī)率,。“這就是為維護(hù)群眾健康提供的服務(wù),?！?/p>
基層機(jī)構(gòu)的職責(zé)是讓群眾明白如何不生病，生了小病可以得到及時(shí)有效的診治,，預(yù)防大病的發(fā)生,，緩解群眾“看病難,、看病貴”問題。這也是此次深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所期望的,，疾病預(yù)防的“關(guān)口”前移――通過相對(duì)很少的投入,，管理好群眾的健康，促進(jìn)健康狀況的改善,。
“另一方面,，在基層綜合改革中，通過國家的直接投入,，徹底扭轉(zhuǎn)了醫(yī)生的服務(wù)行為,。”姚嵐說,，在過去的“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制下,，醫(yī)生需要通過開處方、做檢查來獲得收入,；基層綜合改革建立新機(jī)制后,，醫(yī)生不再需要為生計(jì)發(fā)愁，可以真正地從病患的實(shí)際需要,，進(jìn)行診治――吃藥能治好的病,，就不打針,；通過休息可緩解的病癥,，就不吃藥。這使基層機(jī)構(gòu)回歸了公共服務(wù)機(jī)構(gòu)而非營利機(jī)構(gòu)的性質(zhì),。
此外,，姚嵐認(rèn)為，基層機(jī)構(gòu)回歸公益性,，有利于實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,。其結(jié)果是提高了基本醫(yī)療服務(wù)的可及性、覆蓋面,，低收入群體或偏遠(yuǎn)地區(qū)的群眾都能夠享受得到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。
“目前，我國基層綜合改革推進(jìn)較快,，但是基層綜合改革并不能完全為公立醫(yī)院改革起到示范作用,，”面對(duì)記者關(guān)于基層綜合改革是否可為公立醫(yī)院起到示范作用的問題，姚嵐說,，從基層綜合改革的經(jīng)驗(yàn)看,，雖然都是回歸醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公益性質(zhì)，但公立醫(yī)院情況更復(fù)雜,，需進(jìn)一步研究,。
“當(dāng)前,，公立醫(yī)院改革缺乏內(nèi)生動(dòng)力。把基層醫(yī)改做好,，減少大醫(yī)院的就診患者,，以基層醫(yī)改撬動(dòng)公立醫(yī)院改革?！蓖瑫r(shí),，姚嵐也表示，雖然到目前為止,，基層綜合改革取得了不小的成績,，但還不足以推動(dòng)公立醫(yī)院改革。
“判斷基層綜合改革完成與否有一些硬性的指標(biāo),。某些省市的基層機(jī)構(gòu)可能在指標(biāo)上已經(jīng)完成了綜合改革的任務(wù),。但是，觀念轉(zhuǎn)變,、服務(wù)功能轉(zhuǎn)變,、職能定位轉(zhuǎn)變并非一朝一夕的事。在這方面,，還有很長的路要走,。”姚嵐說,。
“基層機(jī)構(gòu)還是政府辦為好”
政府舉辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是公益性事業(yè)單位,。那么,，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中又處于什么角色？
姚嵐表示,，目前我國的相關(guān)政策并不反對(duì)民辦基層醫(yī)療結(jié)構(gòu),，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是政府辦最好。
“我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可分為政府舉辦,、大型醫(yī)院‘伸腿’舉辦和民辦三類,。從比例來看，大體各占1/3,?！币拐f，目前,，我國的公立醫(yī)院還在“趨利”的情況下,，有些公立醫(yī)院在政府指令下創(chuàng)辦的基層機(jī)構(gòu)也回避不了“趨利”目的。這與基層機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)是相矛盾的?！肮⑨t(yī)院辦基層機(jī)構(gòu)尚且如此,，何況民營的呢？”
姚嵐分析認(rèn)為,，在逐利的前提下,，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不賺錢就不會(huì)持續(xù)經(jīng)營。如果其關(guān)門歇業(yè),，其管理區(qū)域內(nèi)的群眾怎么辦,？基層機(jī)構(gòu)提供的健康服務(wù)應(yīng)該是綜合的、連續(xù)的,。比如,，高血壓病的管理、兒童營養(yǎng)監(jiān)測,、0~7歲兒童免疫,，這都需要基層機(jī)構(gòu)系統(tǒng)的、連續(xù)的監(jiān)測和管理,。而逐利目的下的民營醫(yī)院很難保證其健康服務(wù)的穩(wěn)定性,。這種“不穩(wěn)定”會(huì)對(duì)我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)帶來負(fù)面影響。
“據(jù)我了解,，目前,，我國基層的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多數(shù)只能維持生存，談不上盈利,?！币拐f，她預(yù)計(jì)這些民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)慢慢地退出基層機(jī)構(gòu),。而現(xiàn)在有些地方政府還在徘徊,，安于現(xiàn)狀,，不考慮民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出后怎么辦,，沒有真正地、主動(dòng)地去夯實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系,。
她建議,，提高民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻，鼓勵(lì)從事高端的,、大型健康診療服務(wù)的民營機(jī)構(gòu)進(jìn)入,。這些投資比較大的機(jī)構(gòu)，不會(huì)輕易關(guān)門,，可以保持一定的穩(wěn)定性,。而政府辦的基層機(jī)構(gòu)也應(yīng)提高醫(yī)生的待遇，吸引優(yōu)秀的衛(wèi)生技術(shù)人才到基層工作，不斷提高其診療水平,、健康服務(wù)水平,，逐步贏得大家的信任，扭轉(zhuǎn)群眾“小病大治”的習(xí)慣,。
當(dāng)前,，我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革即將進(jìn)入下一個(gè)階段。姚嵐認(rèn)為,，通過上一階段的改革,，我國在基層綜合改革方面，取得了共識(shí),。下一步階段,，最重要的就是把現(xiàn)有的基層綜合改革思路和規(guī)劃堅(jiān)持下去并落到實(shí)處。
（責(zé)任編輯：王小楠）
