“忽如一夜春風來,，千樹萬樹梨花開”，兩周來,，政府關于社會資本辦醫(yī)的動作不斷：
5月13日,，國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委等五部門聯合制定了《關于開展促進診所發(fā)展試點的意見》,；
5月17日,，全國醫(yī)改工作電視電話會議在京召開，李克強批示：積極促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展,；
5月22日,，李克強總理主持召開國務院常務會議，部署進一步推動社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展,，增加醫(yī)療服務供給促進民生改善,。
中國政府網報道的原文是這樣的：
1.拓展社會辦醫(yī)空間。政府對社會辦醫(yī)區(qū)域總量和空間布局不作規(guī)劃限制,。允許在職或停薪留職醫(yī)務人員申辦醫(yī)療機構,。提高審批效率，年底前各地要建立社會辦醫(yī)跨部門聯動審批機制,。今明兩年在北京,、上海、沈陽等10個城市開展診所備案管理試點,。
2.加大政策支持,。對社會辦醫(yī)在基本醫(yī)保定點、跨省異地就醫(yī)直接結算上與公立醫(yī)院一視同仁,，使更多社會辦醫(yī)進入基本醫(yī)保和異地結算定點,，帶動擴大診療量。社會辦醫(yī)可通過劃撥,、協議出讓,、租賃等方式取得用地使用權，可按規(guī)定享受小微企業(yè),、高新技術企業(yè)稅收優(yōu)惠,，在醫(yī)院等級評審、專業(yè)技術人員職稱評審等方面與公立醫(yī)院享受同等待遇,。
3.支持社會辦醫(yī)與公辦醫(yī)療機構合作發(fā)展“互聯網+醫(yī)療健康”,，開展遠程醫(yī)療協作，共享醫(yī)學檢驗,、影像等服務,。支持社會辦醫(yī)優(yōu)先承接三級公立醫(yī)院下轉康復、護理等業(yè)務,。支持商業(yè)保險機構與社會辦醫(yī)信息系統對接,，提供一站式直付結算服務,。政府支持向社會辦基層醫(yī)療機構購買服務，對在社區(qū)提供康復,、護理服務的社會辦醫(yī),，按規(guī)定給予稅費減免。
4.完善醫(yī)療監(jiān)管,，建立舉報投訴和受理機制,，依法打擊違法違規(guī)行為，對嚴重失信主體實施行業(yè)終身禁入,。
最近政府釋放的利好消息,，和之前的多為方向性、缺乏落地細節(jié)的政策不同,，筆者仔細研讀了上述文字,，發(fā)現力度空前，有方向,、有細節(jié),，令人鼓舞。
長期以來,，歷任政府都認為應該鼓勵社會資本辦醫(yī),，但執(zhí)行中為什么總是會碰到“玻璃門”、“天花板”,、“彈簧門”呢？中歐國際工商管理學院衛(wèi)生政策研究中心客座教授蔡江南教授有個非常凝練的總結,，他認為有關方面,，通過“七種武器”讓中國的醫(yī)療市場事實上處于公立機構壟斷的地位。
哪七種武器,？
規(guī)劃,、準入審批、醫(yī)療服務定價,、醫(yī)保資格審批,、等級評審、編制,、職稱評審,。這七種武器，讓醫(yī)生為主的醫(yī)務工作者,，牢牢綁定在公立醫(yī)療機構內,，基本上杜絕了普通醫(yī)生開辦醫(yī)療機構的可能性——這也是中國內地的社會辦醫(yī)市場，被“莆田系”占據8成份額的根本原因,。因為普通的醫(yī)務工作者,，根本沒有時間,、能力和資源突破社會辦醫(yī)的重重門檻。
令人欣喜的是,，5月22日,，國務院常務會議決議，對壟斷“七種武器”的破除,，力度可謂“前所未有”：
在 “1.拓展社會辦醫(yī)空間”中,，廢除了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃；允許在職和停薪留職醫(yī)生開辦機構,，則解決了社會辦醫(yī)的“編制”問題,；而“提高審批效率，年底前各地要建立社會辦醫(yī)跨部門聯動審批機制”則降低了審批的門檻,，十城市試點的“診所備案管理試點”,，指出了未來醫(yī)療機構“審批制”將會被替換為“備案制”——規(guī)劃、編制,、審批,，七種武器，已破其三,；
在“2.加大政策支持”部分,，明確規(guī)定社會辦醫(yī)在醫(yī)保定點、跨省異地結算與公立醫(yī)院一視同仁,；又明確“醫(yī)院等級評審,、專業(yè)技術人員職稱評審”與“公立醫(yī)院享受同等待遇”。醫(yī)保資格,、等級評審,、職稱評審，七種武器,，又去其三,；
七種武器破了六個，還有一個醫(yī)療服務定價怎么解,？這是個要命的問題,。
為什么？市場經濟中,，價格是資源配置的指揮棒,，價格改革是經濟體制改革的首要步驟。比如,，我國的改革開放就是從價格改革開始的——1980年代中期,，從價格雙軌制走向并軌，于是市場經濟大潮澎湃而來。
回到醫(yī)療改革,，醫(yī)療價格改革是“醫(yī)改的前提條件”,。當前醫(yī)療服務價格畸低、醫(yī)療服務無法形成有效的資源配置市場,。中國醫(yī)療市場的種種亂象,，皆源于醫(yī)療服務價格改革滯后：
——公立醫(yī)院因為醫(yī)療服務收入不足以支付醫(yī)療成本，只有通過過度檢查,、過度用藥,、過度醫(yī)療來補償成本；
——社會資本辦醫(yī)機構,，因為缺乏公立醫(yī)院的政府土地劃撥,、設備采購、財政工資補貼,，如果按照醫(yī)保價格,，更是不足以覆蓋成本。這就是為什么社會辦醫(yī)機構,，往往沒病也要治,、小病大治的原因——社會辦醫(yī)的成本壓力遠比公立醫(yī)院更大。莆田系占據民營醫(yī)療8成份額,，比起證明莆田人道德敗壞,，也許更能證明，當前的醫(yī)療市場中,，“坑蒙拐騙”是更有效的生存策略,。為什么友鄰日本、韓國,，大洋彼岸的美國,，同胞的臺灣，都是社會資本辦醫(yī)為主的結構,，而社會辦醫(yī)到了大陸，卻表現如此不堪呢,？不是因為國人道德敗壞,，而是因為政府管制失靈。
是啊,，不管公立醫(yī)院還是社會辦醫(yī),，不通過其他手段補償醫(yī)療服務成本，該怎么活下去??？
社會辦醫(yī)的春天還有多遠？只要醫(yī)療服務價格改革不能推進，當前社會辦醫(yī)仍然是“蜀道難,，難于上青天”,。
那么醫(yī)療服務價格改革為什么不推動呢？
這涉及到醫(yī)保費用的總池子,。當前老齡化加速,，醫(yī)保經費捉襟見肘，為了應對,，不得不搞“騰籠換鳥”,，只有壓縮藥品、高值耗材費用才能確保醫(yī)保資金池的平衡,。
智囊團自然知道問題所在：如果過度用藥,、過度檢查、過度醫(yī)療不能壓制,，醫(yī)療服務漲價了,，那是不是會加速醫(yī)保資金池的崩盤？醫(yī)療服務價格改革滯后,，正是因為投鼠忌器,。
先給醫(yī)療漲價，還是先治理過度醫(yī)療,，這是個“雞生蛋,，蛋生雞’的死循環(huán)。從當前政府的舉措來看,，似乎傾向于“先通過政府集中采購控制醫(yī)保費用”,，然后再徐圖醫(yī)療服務價格改革。
這條路并不容易,！
他山之玉,，可以攻石。友鄰日本在1970-1990年代的醫(yī)藥分業(yè)改革中的經驗值得借鑒——同樣面臨破除以藥養(yǎng)醫(yī),、實現醫(yī)藥分開,，同樣面臨醫(yī)療服務價格的大幅度上升。筆者認為,，有東國經驗可以學習,，咱們未必要摸著石頭過河。
當前我國的情況比日本改革前更為復雜——因為日本早在明治維新的時候,，已經讓傳統的漢方醫(yī)學回歸民間,。盡管1970年代日本醫(yī)藥分業(yè)改革之前，一樣有過度用藥的問題,，但日本當時并沒有我們今天大量存在的“神藥”問題,。而這種“輔助用藥”,、“神藥”、“無效醫(yī)療”浪費的費用,，有公衛(wèi)專家研究認為,，總量在醫(yī)療費用的20-25%左右——實際上這個數字大大低估了無效醫(yī)療的比重。有一個明證,，最近廣受批評的“中藥注射液”,，絕大多數都沒有有效性證據，卻每年浪費高達1000億元左右的醫(yī)療費用——中藥注射液之外,，還有輔助用藥,、其他神藥、替代醫(yī)療等效果可疑的治療手段,，在大量浪費醫(yī)療費用,。
“無效醫(yī)療”正在浪費著大量的醫(yī)療經費，早已是業(yè)內公開的秘密,?！督】禃r報》報道說，在一次全國政協醫(yī)衛(wèi)組委員聯組討論上,，時任衛(wèi)生部副部長的黃潔夫呼吁說：
“很多藥不是該吃的,，卻在吃；很多治療是不需要的,，卻在做,；很多手術會使病人更痛苦，卻也在做,。這是現在一個非常嚴峻的問題,。”
這些“神藥”,、“輔助用藥”,、“替代醫(yī)療”等無效醫(yī)療，能否壓下來,？如果控制到位,，至少能為醫(yī)療價格改革，換來空間,、爭得時間,，這就是當前我國醫(yī)療改革的大思路。它最大的障礙就是,，缺乏對于“神藥”、“輔助用藥”,、“無效醫(yī)療”的定義和共識——筆者認為,，不要糾結，凡沒有經過隨機雙盲對照試驗證實療效的藥品和治療手段，可一律定義為“無效醫(yī)療”——這些無效果證明的藥品和治療手段,，應該學習日本,，盡早讓其回歸民間自費市場。畢竟,，這些“神藥”,、“安全無效藥”，早已成就了數以萬計的億萬富翁——國家待他們如此慷慨,，他們卻并沒有,、也不會為國家的醫(yī)藥產業(yè)進步、為國人的健康事業(yè),，做出絲毫貢獻,。也因此，證明他們產品和服務的有效性,，是他們的道德義務,，而不是國家的責任，更不能成為醫(yī)改的包袱,！
該怎樣做價值醫(yī)療,、怎樣打壓無效醫(yī)療的占比，目前尚無清晰的改革路線圖,，也沒有明確的時間表,。而要打贏這場戰(zhàn)爭，需要財政部,、衛(wèi)健委,、醫(yī)保局、藥監(jiān)局等多部委聯動,，需要更高領導層的首肯,、決心和堅定的支持，需要用雷霆手段解決之前長期以來的積弊,，這顯然不是任何一個部委能夠推動的——到底需要多久才能成功,？誰來主導并推動改革？時代呼喚政治家們的大作為,。
作為醫(yī)生,，我們需要明白，只要醫(yī)療服務價格改革不能啟動,，社會資本辦醫(yī)的“春天”,，注定“雷聲大雨點小”——有志于創(chuàng)業(yè)和做價值醫(yī)療的醫(yī)生們，現在確實可以認真準備了,，但入場的最佳時機,，仍沒有到來,。
