□本報記者 曹 政□
地方政府和當(dāng)?shù)?a href="http://hnhlg.com/sell/list-153.html" target="_blank">醫(yī)院對使用基本藥物缺乏熱情，這在基本藥物制度設(shè)計之初就有人擔(dān)心,，而補(bǔ)償機(jī)制問題一直是人們擔(dān)憂的核心所在,。
一年過去，這種憂慮并未減輕,。相反,，隨著基本藥物制度覆蓋面的擴(kuò)大，試點地區(qū)逐步由基礎(chǔ)條件較好的地區(qū)向相對薄弱的地區(qū)擴(kuò)展,，這種擔(dān)憂可能會不斷被現(xiàn)實所驗證,，相關(guān)配套補(bǔ)償機(jī)制的完善也就顯得日益迫切,。
“隱性”缺口仍巨大
過去，藥品從生產(chǎn)廠商到銷售終端要經(jīng)過眾多中間環(huán)節(jié)層層加價,。進(jìn)入銷售終端醫(yī)院之后,，國家允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購進(jìn)價基礎(chǔ)上加價15%銷售給患者。實施基本藥物制度后,，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中取消藥品加成,，實行零差率銷售，利潤部分由政府給予補(bǔ)貼,。因此15%也被當(dāng)作財政補(bǔ)償?shù)囊罁?jù),。
但是，在實際運(yùn)行中,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用以支撐正常運(yùn)轉(zhuǎn)的藥品加成所得,，遠(yuǎn)非15%這樣一個單純、清晰的比例,。
根據(jù)衛(wèi)生部此前的調(diào)研發(fā)現(xiàn),，鄉(xiāng)、村兩級的藥品采購和縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)走的是兩套體系,，前者渠道很多,，往往能把藥價壓得較低，因而其實際的藥品加成率普遍超過40%,，有的甚至達(dá)到100%,。
按照基本藥物制度實施方案，實施該項制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能獲得15%的財政補(bǔ)償,，這意味著其藥品收入將損失大半,。
在實現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理的江蘇省徐州市，一位鄉(xiāng)村醫(yī)生告訴記者,，他一年的藥品和醫(yī)療器械采購額約為3萬元,，如果按照15%算，可以從鎮(zhèn)衛(wèi)生院拿到4000多元的藥品差價補(bǔ)貼,。另外幾千元的“三費(fèi)”（號診費(fèi),、治療費(fèi)、出診費(fèi)）收入,，是他的主要收入來源,。“一年一萬多元,，大大低于教師的收入,。”
在南方沿海某省農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)站，一位女醫(yī)生告訴記者,，實施基本藥物制度之后,，醫(yī)務(wù)人員的收入主要依靠政府撥款，“醫(yī)生每月1500元,，護(hù)士每月1200元”,。而在當(dāng)?shù)兀驗榈靥幊青l(xiāng)結(jié)合部,，普通勞動力收入早已經(jīng)是2000元到3000元了,。
醫(yī)生收入遠(yuǎn)低于普通勞動力，醫(yī)務(wù)人員的積極性如何調(diào)動,？當(dāng)?shù)厮幤方?jīng)銷人員告訴記者,，基層醫(yī)生護(hù)士情緒比較大，他們大多數(shù)在等待政策調(diào)整,，也有的在偷偷地賣非基本藥物,，還有與配送商協(xié)商返利的。目前,，雖然基本藥物配送商需要經(jīng)過統(tǒng)一遴選,，貨款結(jié)算也是由新農(nóng)合統(tǒng)一支付，但從哪家配送商要定單,，仍是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)站說了算,。在個別地區(qū)存在這樣的情況：誰給服務(wù)站的返利高，誰就能獲得更多定單,。
記者在東部幾個省份調(diào)查發(fā)現(xiàn),，類似的情況并非個例。補(bǔ)償機(jī)制的滯后,，不僅會拖慢制度本身的建設(shè)進(jìn)程,，還可能使已經(jīng)實施基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“另想別的辦法”，造成反彈,。
市縣財政補(bǔ)償難
據(jù)記者了解,，對基本藥物制度的補(bǔ)償機(jī)制，各地進(jìn)行了多種探索,。
安徽省開展的以實施基本藥物制度為突破口的基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，已經(jīng)在試點地區(qū)取得階段性成果,，今年將覆蓋全省,。內(nèi)蒙古自治區(qū)則在該區(qū)全面實施公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資制度，并重點向公共衛(wèi)生一線和條件艱苦的偏遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)傾斜,。各地財政補(bǔ)償政策也相繼出臺,。
但是，補(bǔ)償政策在執(zhí)行中卻又遇到實際困難。為確保制度順利落地,，江西省政府規(guī)定,，基本藥物制度實施在財政補(bǔ)償環(huán)節(jié)中，中央撥款和省級財政負(fù)責(zé)60%,，市縣級財政負(fù)責(zé)40%,。然而，在某些市縣,，由于地方財政補(bǔ)助不足,，財政對于醫(yī)院的補(bǔ)償方案是按照用藥金額的15%來補(bǔ)給醫(yī)院，用多少,，補(bǔ)多少,。正是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)償不到位，部分市縣的基本藥物制度實施正處于膠著狀態(tài),。
這已是基本藥物制度在全國推進(jìn)過程中出現(xiàn)的普遍現(xiàn)象,。專家普遍認(rèn)為，對基本藥物制度的財政補(bǔ)償,，省級財政尚可承受,，但我國不少縣級財政一直是“吃飯財政”，有的貧困縣甚至是“喝粥財政”,，要拿出這筆不菲的投入,，困難實在不小。因此,，更多符合地方實際的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方法迫切需要作進(jìn)一步探索,。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
多方探索綜合補(bǔ)償
對于目前制度實施所面臨的問題，衛(wèi)生部藥政司司長鄭宏表示,，由于國家在部委這個層面沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)文件,，各地只能根據(jù)自己的情況提出一些要求。下一個階段應(yīng)該加強(qiáng)各部門的合作,，出臺保證制度實施的相關(guān)政策性文件,，探索多種渠道的綜合補(bǔ)償措施。
社保部門被期待發(fā)揮更大的作用,。在制度運(yùn)行之初,，一些地方因為苦于財政緊張，曾經(jīng)直接動用社?；鹧a(bǔ)償基本藥物零差率之后的損失,，引起廣泛的爭議。
7月7日,，人力資源和社會保障部專門下發(fā)通知,，要求醫(yī)?；鸨仨殞？顚Ｓ?，切實用于保障參保人員的基本醫(yī)療需求,。各地要通過購買服務(wù)的方式大力支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革，促進(jìn)基本藥物制度的建立和實施,，但不得改變醫(yī)?；鸬男再|(zhì)和用途，不得用醫(yī)?；鹬苯友a(bǔ)助或變相補(bǔ)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行藥品零差率后減少的收入,。
人保部社保中心醫(yī)藥服務(wù)管理處有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，社保愿意出資金,，但是需要通過購買服務(wù)的方式,。通過醫(yī)保體系與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，改革門診病人付費(fèi)方式,，這樣,，醫(yī)院和醫(yī)生的收入應(yīng)該會有更好的保障。
在河南省,，這一想法已經(jīng)初步付諸實踐,。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)主要通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金,、新農(nóng)合基金,、醫(yī)療救助資金和個人付費(fèi)補(bǔ)償，基本公共衛(wèi)生服務(wù)通過城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償,，突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置任務(wù)由政府按服務(wù)成本核定補(bǔ)償,。基本建設(shè),、設(shè)備購置等通過政府安排的基本建設(shè)資金和專項資金予以補(bǔ)助,。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)等運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償,。同時,，省級財政通過以獎代補(bǔ)的辦法，對實施基本藥物制度進(jìn)展快,、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制機(jī)制綜合改革成效好的地方給予獎勵補(bǔ)助,。
