□本報記者 曹 政□
地方政府和當(dāng)?shù)?a href="http://hnhlg.com/sell/list-153.html" target="_blank">醫(yī)院對使用基本藥物缺乏熱情,，這在基本藥物制度設(shè)計之初就有人擔(dān)心,，而補償機制問題一直是人們擔(dān)憂的核心所在。
一年過去,，這種憂慮并未減輕,。相反，隨著基本藥物制度覆蓋面的擴大,，試點地區(qū)逐步由基礎(chǔ)條件較好的地區(qū)向相對薄弱的地區(qū)擴展,，這種擔(dān)憂可能會不斷被現(xiàn)實所驗證，相關(guān)配套補償機制的完善也就顯得日益迫切,。
“隱性”缺口仍巨大
過去,，藥品從生產(chǎn)廠商到銷售終端要經(jīng)過眾多中間環(huán)節(jié)層層加價。進(jìn)入銷售終端醫(yī)院之后,，國家允許醫(yī)療機構(gòu)在購進(jìn)價基礎(chǔ)上加價15%銷售給患者,。實施基本藥物制度后,，在基層醫(yī)療機構(gòu)中取消藥品加成，實行零差率銷售,，利潤部分由政府給予補貼,。因此15%也被當(dāng)作財政補償?shù)囊罁?jù)。
但是,，在實際運行中,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用以支撐正常運轉(zhuǎn)的藥品加成所得，遠(yuǎn)非15%這樣一個單純,、清晰的比例,。
根據(jù)衛(wèi)生部此前的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng),、村兩級的藥品采購和縣以上醫(yī)療機構(gòu)走的是兩套體系,，前者渠道很多，往往能把藥價壓得較低,，因而其實際的藥品加成率普遍超過40%,，有的甚至達(dá)到100%。
按照基本藥物制度實施方案,，實施該項制度的基層醫(yī)療機構(gòu)只能獲得15%的財政補償,，這意味著其藥品收入將損失大半。
在實現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)一體化管理的江蘇省徐州市,，一位鄉(xiāng)村醫(yī)生告訴記者,，他一年的藥品和醫(yī)療器械采購額約為3萬元，如果按照15%算,，可以從鎮(zhèn)衛(wèi)生院拿到4000多元的藥品差價補貼,。另外幾千元的“三費”（號診費、治療費,、出診費）收入,，是他的主要收入來源?！耙荒暌蝗f多元,，大大低于教師的收入?！?
在南方沿海某省農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)站，一位女醫(yī)生告訴記者,，實施基本藥物制度之后,，醫(yī)務(wù)人員的收入主要依靠政府撥款，“醫(yī)生每月1500元,，護(hù)士每月1200元”,。而在當(dāng)?shù)?，因為地處城鄉(xiāng)結(jié)合部，普通勞動力收入早已經(jīng)是2000元到3000元了,。
醫(yī)生收入遠(yuǎn)低于普通勞動力,，醫(yī)務(wù)人員的積極性如何調(diào)動？當(dāng)?shù)厮幤方?jīng)銷人員告訴記者,，基層醫(yī)生護(hù)士情緒比較大,，他們大多數(shù)在等待政策調(diào)整，也有的在偷偷地賣非基本藥物,，還有與配送商協(xié)商返利的,。目前，雖然基本藥物配送商需要經(jīng)過統(tǒng)一遴選,，貨款結(jié)算也是由新農(nóng)合統(tǒng)一支付,，但從哪家配送商要定單，仍是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)站說了算,。在個別地區(qū)存在這樣的情況：誰給服務(wù)站的返利高,，誰就能獲得更多定單。
記者在東部幾個省份調(diào)查發(fā)現(xiàn),，類似的情況并非個例,。補償機制的滯后，不僅會拖慢制度本身的建設(shè)進(jìn)程,，還可能使已經(jīng)實施基本藥物制度的基層醫(yī)療機構(gòu)“另想別的辦法”,，造成反彈。
市縣財政補償難
據(jù)記者了解,，對基本藥物制度的補償機制,，各地進(jìn)行了多種探索。
安徽省開展的以實施基本藥物制度為突破口的基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革,，已經(jīng)在試點地區(qū)取得階段性成果,，今年將覆蓋全省。內(nèi)蒙古自治區(qū)則在該區(qū)全面實施公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資制度,，并重點向公共衛(wèi)生一線和條件艱苦的偏遠(yuǎn)農(nóng)牧區(qū)傾斜,。各地財政補償政策也相繼出臺。
但是,，補償政策在執(zhí)行中卻又遇到實際困難,。為確保制度順利落地，江西省政府規(guī)定,，基本藥物制度實施在財政補償環(huán)節(jié)中,，中央撥款和省級財政負(fù)責(zé)60%，市縣級財政負(fù)責(zé)40%。然而,，在某些市縣,，由于地方財政補助不足，財政對于醫(yī)院的補償方案是按照用藥金額的15%來補給醫(yī)院,，用多少,，補多少。正是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補償不到位,，部分市縣的基本藥物制度實施正處于膠著狀態(tài),。
這已是基本藥物制度在全國推進(jìn)過程中出現(xiàn)的普遍現(xiàn)象。專家普遍認(rèn)為,，對基本藥物制度的財政補償,，省級財政尚可承受，但我國不少縣級財政一直是“吃飯財政”,，有的貧困縣甚至是“喝粥財政”,，要拿出這筆不菲的投入，困難實在不小,。因此,，更多符合地方實際的基層醫(yī)療機構(gòu)補償方法迫切需要作進(jìn)一步探索。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
多方探索綜合補償
對于目前制度實施所面臨的問題,，衛(wèi)生部藥政司司長鄭宏表示,，由于國家在部委這個層面沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)文件，各地只能根據(jù)自己的情況提出一些要求,。下一個階段應(yīng)該加強各部門的合作,，出臺保證制度實施的相關(guān)政策性文件，探索多種渠道的綜合補償措施,。
社保部門被期待發(fā)揮更大的作用,。在制度運行之初，一些地方因為苦于財政緊張,，曾經(jīng)直接動用社?；鹧a償基本藥物零差率之后的損失，引起廣泛的爭議,。
7月7日,，人力資源和社會保障部專門下發(fā)通知，要求醫(yī)?；鸨仨殞,？顚Ｓ茫袑嵱糜诒Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的基本醫(yī)療需求,。各地要通過購買服務(wù)的方式大力支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革,，促進(jìn)基本藥物制度的建立和實施，但不得改變醫(yī)保基金的性質(zhì)和用途,，不得用醫(yī)保基金直接補助或變相補助醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差率后減少的收入,。
人保部社保中心醫(yī)藥服務(wù)管理處有關(guān)負(fù)責(zé)人表示,，社保愿意出資金，但是需要通過購買服務(wù)的方式,。通過醫(yī)保體系與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算,，改革門診病人付費方式，這樣,，醫(yī)院和醫(yī)生的收入應(yīng)該會有更好的保障,。
在河南省，這一想法已經(jīng)初步付諸實踐,?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)主要通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金,、醫(yī)療救助資金和個人付費補償,，基本公共衛(wèi)生服務(wù)通過城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補償，突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置任務(wù)由政府按服務(wù)成本核定補償,?；窘ㄔO(shè)、設(shè)備購置等通過政府安排的基本建設(shè)資金和專項資金予以補助,?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員經(jīng)費和業(yè)務(wù)經(jīng)費等運行成本通過服務(wù)收費和政府補助補償。同時,，省級財政通過以獎代補的辦法,，對實施基本藥物制度進(jìn)展快、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)體制機制綜合改革成效好的地方給予獎勵補助,。
