□本報(bào)記者 曹 政 通訊員 盧 恬□

　　基本藥物制度正式實(shí)施后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍使用基本藥物,。但是,，如何推廣《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》的使用，如何規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理用藥,，降低藥品費(fèi)用,，成為管理部門的難題。

　　2010年6月,，基本診療路徑試點(diǎn)在江西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)悄然開始,。“臨床路徑”這個(gè)在大醫(yī)院時(shí)興的新鮮詞,，隨著基本藥物制度的實(shí)施,，逐漸被基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所熟悉。

　　規(guī)范治療是基層“軟肋”

　　去年12月底,，江西省基本診療路徑的中期研究報(bào)告終于整理出爐,。

　　江西省衛(wèi)生廳藥政處處長賈立明介紹說，基本診療路徑,，顧名思義,，有別于二級(jí)以上醫(yī)院正在開展的臨床路徑，主要是以規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見疾病常用基本檢查,、基本用藥（包括國家基本藥物和各省增補(bǔ)藥物）為內(nèi)容,。

　　江西省的試點(diǎn)內(nèi)容是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的診療路徑。相比在其他省同時(shí)期開展的門診基本診療路徑試點(diǎn),，住院部分似乎更有現(xiàn)實(shí)意義,。一方面是住院診療過程步驟相對(duì)清晰，利于規(guī)范化操作,；另一方面,，基層醫(yī)生不合理的用藥和診療行為更集中地出現(xiàn)在住院治療階段，規(guī)范的需求更加急切,。

　　江西省衛(wèi)生廳對(duì)這項(xiàng)試點(diǎn)給予了高度重視,。由廳長主持的工作指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，對(duì)全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院病人疾病譜開展了調(diào)查,，篩選出出現(xiàn)頻率高的常見病種,，隨后又組織了8家省級(jí)醫(yī)院的20多名專家進(jìn)行討論。

　　南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腸胃外科的主任朱培謙是專家組成員之一,。見到記者時(shí),，他正積極籌劃組織省城的醫(yī)生到基層去巡講路徑。

　　省城的專家如此踴躍,，是因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn),，基層不規(guī)范治療的影響已經(jīng)擴(kuò)展到上級(jí)醫(yī)院,。“有時(shí)候下面送上來的病人,，要么時(shí)間晚了,，要么藥用的不對(duì)。都是基礎(chǔ)的東西沒做好,，送過來時(shí)已錯(cuò)過治療時(shí)機(jī),。”朱培謙說,。

　　路徑原則重基礎(chǔ)

　　“我們的原則就是不講最新的（技術(shù)）,，只講基礎(chǔ)的?！敝炫嘀t說,，當(dāng)初在制訂基本診療路徑時(shí)，主要就考慮兩個(gè)方面,，首先就是規(guī)范,。比如，患者口服補(bǔ)液細(xì)化到“需要溫水,，且慢慢服”,。其次，就是突出分級(jí)治療,。雙向轉(zhuǎn)診明確了一些基層必須向上轉(zhuǎn)診的硬性原則，同時(shí)還有意選擇了諸如腦出血病等類型,，探索基層首診后向上轉(zhuǎn)診及后期接收患者康復(fù)治療的原則,。

　　經(jīng)過反復(fù)修訂，江西省最終確定編寫了2型糖尿病,、高血壓等24個(gè)常見病種的基本診療路徑,，2010年9月，在井岡山市啟動(dòng)了全省的試點(diǎn),。賈立明說,，之所以選在井岡山市，是希望這項(xiàng)試點(diǎn)“星星之火,，可以燎原”,。

　　新機(jī)制要有“適應(yīng)期”

　　南昌縣向塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院是眾多“星星之火”中的一員。在這家擁有80張床位的衛(wèi)生院,，內(nèi)科,、外科和婦產(chǎn)科都參與了試點(diǎn)。

　　試點(diǎn)能帶來哪些好處,？幾位科室主任湊到一起,，似乎還說不太清楚,。“目前剛剛起步,，效果還沒有特別明顯,。”院長萬國華解釋說,。但他表示,，大家都一致看好基本診療路徑的前景，畢竟規(guī)范化,，能夠帶來衛(wèi)生院整體技術(shù)水平和管理水平的提高,。

　　不過，新機(jī)制也有讓人不適應(yīng)的地方,。南昌縣衛(wèi)生局的工作人員告訴記者,，一方面，基層醫(yī)生的觀念還未完全轉(zhuǎn)變,，不習(xí)慣按照規(guī)范走流程,；另一方面，基層的檢測,、檢驗(yàn)水平有限,，一些路徑中的規(guī)定缺乏實(shí)現(xiàn)條件。

　　截至去年12月中旬,，江西省先后有117家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陸續(xù)開展試點(diǎn),。據(jù)介紹，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映,，基本診療路徑使醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為更加規(guī)范和透明,，工作流程更加精細(xì)和全面，醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量得到提升,，住院天數(shù)和費(fèi)用有所下降,，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，并且也有助于年輕醫(yī)務(wù)人員成長,。

　　但試點(diǎn)過程中也碰到一些問題和困難,，比如不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施路徑難以達(dá)成統(tǒng)一，對(duì)各種變異情況的處理認(rèn)識(shí)不一致,，基層信息化建設(shè)水平低,，缺乏統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的管理經(jīng)驗(yàn)等，這些問題都加大了基本診療路徑開展的難度,。

　　“基本診療路徑管理是一項(xiàng)全新的工作,，國內(nèi)外可借鑒的成熟經(jīng)驗(yàn)很少?！辟Z立明說,，不能太著急,。按照江西省的計(jì)劃，將利用一年左右的時(shí)間開展路徑試點(diǎn)工作,，包括對(duì)路徑的科學(xué)性,、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性進(jìn)行論證和進(jìn)一步完善,，以及探索建立切合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際的路徑管理制度,、工作模式、質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系,?！霸\療路徑肯定還要不斷進(jìn)行調(diào)整，現(xiàn)在說什么都還為時(shí)尚早,?！?

　　未來的期望

　　盡管試點(diǎn)剛剛起步，但基本診療路徑仍帶給人們許多的期望,。

　　陳強(qiáng)既是基本診療路徑制定專家組的成員,，又是江西省兒童醫(yī)院的副院長。這次,，她參與編制了小兒肺炎和病毒性腸炎的路徑,，這兩種都是兒科最常見、診療最容易出問題的疾病,。

　　“我們在編制路徑的時(shí)候,，特別強(qiáng)調(diào)了把握最初的時(shí)機(jī)，如何分辨重癥,，如何轉(zhuǎn)診等,。”在陳強(qiáng)看來,，診療路徑最直接的作用，就是能夠喚起基層對(duì)這些問題應(yīng)有的重視,。

　　對(duì)在基層衛(wèi)生院引入臨床路徑管理,，萬國華也有著特別的期待?！盎驹\療路徑出來后,，一種疾病的用藥結(jié)構(gòu)和費(fèi)用就基本確定了，那樣可以整治醫(yī)生亂開藥,，同時(shí)基層也就有望按規(guī)范使用一些基藥目錄之外的用藥,。”

　　這是解決衛(wèi)生院面臨基本藥物“不夠用”的另一個(gè)變通之法,。江西省對(duì)衛(wèi)生院使用非基本藥物有著嚴(yán)格的限制,。而按照基本診療路徑的管理思路,，對(duì)某種疾病進(jìn)行分級(jí)診斷治療，對(duì)在哪一階段用基本藥物,、哪一階段使用非基本藥物制定出具體的標(biāo)準(zhǔn),。只要衛(wèi)生院按照這一路徑流程操作，用藥便不受非基本藥物使用比例的限制,。賈立明對(duì)此表示認(rèn)同,，“只要用藥是合理規(guī)范的，我們就沒有必要強(qiáng)行限制”,。

　　從長遠(yuǎn)來看,，賈立明更期望基層診療路徑管理促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用，降低不合理費(fèi)用,，縮短平均住院天數(shù),，控制醫(yī)療成本?！巴ㄟ^路徑管理,，能夠使單病種診療費(fèi)用趨于一致，從而促進(jìn)基層醫(yī)療保障支付方式改革,，為實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi),，以診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)的定額預(yù)付制提供依據(jù)，最終建立醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)相互促進(jìn)的良性機(jī)制,?！?/div>