□本報(bào)記者 曹 政□
衛(wèi)生投入是有限的,，政府應(yīng)該將資源和注意力集中于公共衛(wèi)生服務(wù),。從衛(wèi)生管理者的角度來解釋，這無疑是一個正常的現(xiàn)象,。但記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),，衛(wèi)生院的冷清，除了和政府的政策引導(dǎo)有關(guān),，這一現(xiàn)象自身也有其存在的邏輯,。
■“瞧不上”衛(wèi)生院很自然
在安徽省含山縣運(yùn)漕鎮(zhèn)開往縣城的鄉(xiāng)村巴士上，老劉正帶著80多歲的老母親去縣醫(yī)院看頭痛,。老劉說,，縣醫(yī)院收費(fèi)雖然貴，但是技術(shù)應(yīng)該好一些,。以前是沒錢不敢去,，現(xiàn)在合作醫(yī)療能報(bào)銷一部分醫(yī)藥費(fèi)，再加上自己手頭也寬裕了,，有點(diǎn)不舒服就往縣里跑,。老母親還去過省城的大醫(yī)院看病，新農(nóng)合也管報(bào)銷,，回來后自然“瞧不上”衛(wèi)生院了,。
含山縣新農(nóng)合管理中心負(fù)責(zé)人肖安保告訴記者，新農(nóng)合報(bào)銷水平的不斷上升,，的確讓就醫(yī)流向發(fā)生了改變,，特別是近幾年，合作醫(yī)療基金流向大城市,、大醫(yī)院的比例明顯上升,。
據(jù)統(tǒng)計(jì),，2010年,，含山縣參合農(nóng)民在縣外,、縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院的比例大約分別為30%、40%和30%,，而新農(nóng)合基金流向三者的比例分別達(dá)到45%,、40%和15%。也就是說,，七成住院的參合農(nóng)民選擇了縣級以上的醫(yī)院,，而新農(nóng)合基金的八成以上都流向了二級以上醫(yī)院。
一方面,，是需方的就醫(yī)意愿隨著支付能力的增強(qiáng)發(fā)生了改變,；另一方面，作為供方的衛(wèi)生院職工,，他們的想法也隨著政策的改變發(fā)生了微妙的變化,。
記者走訪了多家衛(wèi)生院，醫(yī)生們不約而同地提到,，實(shí)行績效工資后,，醫(yī)務(wù)人員失去了“創(chuàng)收”的熱情，已經(jīng)普遍不愿承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),，推諉病人,，讓病人轉(zhuǎn)院的現(xiàn)象增多。
張道明是含山縣陶廠鎮(zhèn)醫(yī)院院長,?！芭龅接酗L(fēng)險(xiǎn)的病人，我肯定主張立即轉(zhuǎn)院,，往上送,。”張道明說,，現(xiàn)在基層都這樣處理風(fēng)險(xiǎn),，村里往鎮(zhèn)上送，鎮(zhèn)上往縣里送,。在同行圈子里,，時刻流傳著一些小道消息警示醫(yī)生?！扒安痪么蠹揖驮趥髡f縣里又有一家醫(yī)院出事了,，賠了患者30多萬元?！睆埖烂髡f：“30多萬元,，要是我攤上這么一回，整個醫(yī)院一年就白干了,?！?
面對這一趨勢,，管理部門依然采用慣用的行政手段進(jìn)行調(diào)整?！敖?jīng)常開會,，衛(wèi)生局找院長談，院長找醫(yī)生談,，要求大家不能推諉病人,。”醫(yī)生們戲稱這一做法為“半月談”,。不過,，即使是衛(wèi)生局的工作人員也清楚，這種行政手段似乎并不那么有效,。
在清溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，記者遇到了前來巡查的縣衛(wèi)生局醫(yī)政科的工作人員。談及衛(wèi)生院不愿接收病人,，他直截了當(dāng)?shù)卣f：“你真要衛(wèi)生院收,，未必能治得好?！北M管經(jīng)過基層綜合配套改革,，衛(wèi)生院的人員結(jié)構(gòu)在調(diào)整后穩(wěn)定下來，但在他看來,，基本醫(yī)療是以技術(shù)為基礎(chǔ)的,，醫(yī)生在能夠診療常見病與多發(fā)病的同時，對急,、難,、危重病也必須要有一定的診治能力。然而,，衛(wèi)生院隊(duì)伍的整體素質(zhì)依然偏低,，“處于低水平的穩(wěn)定”。
這一說法在許多衛(wèi)生院醫(yī)生那里得到了證實(shí),。他們抱怨說,，公共衛(wèi)生服務(wù)的工作量明顯增加，考核的壓力也明顯增大,，長此以往,，工作精力必受影響。因此,，不少人選擇滿足現(xiàn)狀,，參加各種培訓(xùn)進(jìn)修學(xué)習(xí)的積極性下降，加之衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷和職稱偏低,，又存在年齡結(jié)構(gòu)不合理,，缺少傳幫帶,，醫(yī)療技術(shù)難免會出現(xiàn)滑坡現(xiàn)象。
■政策“補(bǔ)丁”遭遇人才瓶頸
中國社科院一份研究報(bào)告分析指出,，交通的發(fā)展使得縣醫(yī)院的有效覆蓋范圍顯著擴(kuò)大，村民到縣醫(yī)院看病甚至比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還便利,。在這種情況下,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在整個農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中處于尷尬的位置：就便利程度和經(jīng)濟(jì)性而言，它遠(yuǎn)不如村級診所,；就醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量而言,，它又遠(yuǎn)不如縣醫(yī)院。當(dāng)新農(nóng)合支付能力足夠大,，而縣級醫(yī)療資源暫時可以滿足需要的時候,，既有門診業(yè)務(wù)也有住院業(yè)務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院率自然下降。
專家的建議是,，人口密度較高,、交通方便的平原地區(qū)的衛(wèi)生院合理的發(fā)展方向有兩個：一部分變成不設(shè)床位的社區(qū)門診部，向方圓幾公里的城鄉(xiāng)居民提供較好的門診服務(wù),；一部分有基礎(chǔ),、有條件的走向?qū)？平ㄔO(shè),，以向周邊居民提供較好的住院服務(wù)為主,。
根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳公布的數(shù)據(jù)，該省推行基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革之后,，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行良好,，但也有一些地方在改革后出現(xiàn)衛(wèi)生院功能萎縮、醫(yī)療服務(wù)量下降,、衛(wèi)生院收入下降等情況,。統(tǒng)計(jì)顯示，2009年,，該省參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的病人數(shù)占全省新農(nóng)合總住院病人數(shù)的51.57%,，2010年這一數(shù)據(jù)降至不足30%。
面對這種情況,，安徽省隨即出臺應(yīng)對之策,，放寬對中心衛(wèi)生院的用藥限制，在保證基本藥物使用比例不少于采購金額70%的前提下,，允許其在基本藥物和省補(bǔ)充藥品外,，從新農(nóng)合藥品目錄和醫(yī)保目錄中，適當(dāng)增配部分臨床藥品,，以保障?？朴盟?。同時，要求各地衛(wèi)生部門在確保完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上,，鼓勵和支持中心衛(wèi)生院發(fā)展特色?？疲瑪U(kuò)大影響力,，提高知名度,，由此獲得的醫(yī)療服務(wù)收入由中心衛(wèi)生院按規(guī)定統(tǒng)籌使用。
各地亦有自己的“土政策”出臺,。含山縣對全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年的醫(yī)療服務(wù)收入作出規(guī)定,，數(shù)額從幾十萬元到一百多萬元不等。由于規(guī)模最大,，運(yùn)漕衛(wèi)生院被要求完成160萬元的醫(yī)療收入,，這讓該院負(fù)責(zé)人彭友俊叫苦不迭?！皹I(yè)務(wù)量掉得太多,，完成很難?！?
經(jīng)過新一輪改革,，當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)是健全的，在農(nóng)村基本實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)有衛(wèi)生院,，村村有衛(wèi)生室,，但人才瓶頸這一頑疾依舊存在，讓基層的基本醫(yī)療服務(wù)依然存在缺失,，這無疑是改革需要彌補(bǔ)的漏洞,。
張道明也表示，現(xiàn)在找一個高水平的醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)在太難,，“根本就不是錢的問題,，一聽說到衛(wèi)生院，人家都不和你談,?！笨h衛(wèi)生局每年都想方設(shè)法招收醫(yī)科大學(xué)生，但正規(guī)院校畢業(yè)生不愿來,，來了也留不住,。
盡管有新政出臺，但彭友俊仍不樂觀,?！耙l(fā)展專科，得要有人來做才行,?！彼f，在改革之初,，由于受到基本藥物制度影響和“創(chuàng)收”積極性的下滑,，衛(wèi)生院原先的特色科室逐漸萎縮，幾個有名氣的醫(yī)生都被抽調(diào)至縣級醫(yī)院,。如今要想重新恢復(fù),，已經(jīng)很難了。
他擔(dān)心,，衛(wèi)生院會陷入“缺人才——發(fā)展緩慢——更缺人才”的怪圈,。
