□本報記者 曹 政□
衛(wèi)生投入是有限的,，政府應該將資源和注意力集中于公共衛(wèi)生服務,。從衛(wèi)生管理者的角度來解釋，這無疑是一個正常的現象,。但記者在調查中發(fā)現,，衛(wèi)生院的冷清，除了和政府的政策引導有關,，這一現象自身也有其存在的邏輯,。
■“瞧不上”衛(wèi)生院很自然
在安徽省含山縣運漕鎮(zhèn)開往縣城的鄉(xiāng)村巴士上，老劉正帶著80多歲的老母親去縣醫(yī)院看頭痛,。老劉說,，縣醫(yī)院收費雖然貴，但是技術應該好一些,。以前是沒錢不敢去,，現在合作醫(yī)療能報銷一部分醫(yī)藥費，再加上自己手頭也寬裕了,，有點不舒服就往縣里跑,。老母親還去過省城的大醫(yī)院看病，新農合也管報銷,，回來后自然“瞧不上”衛(wèi)生院了,。
含山縣新農合管理中心負責人肖安保告訴記者，新農合報銷水平的不斷上升,，的確讓就醫(yī)流向發(fā)生了改變,，特別是近幾年，合作醫(yī)療基金流向大城市,、大醫(yī)院的比例明顯上升,。
據統(tǒng)計，2010年,，含山縣參合農民在縣外,、縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院的比例大約分別為30%、40%和30%,，而新農合基金流向三者的比例分別達到45%,、40%和15%。也就是說,，七成住院的參合農民選擇了縣級以上的醫(yī)院,，而新農合基金的八成以上都流向了二級以上醫(yī)院。
一方面,，是需方的就醫(yī)意愿隨著支付能力的增強發(fā)生了改變,；另一方面，作為供方的衛(wèi)生院職工，他們的想法也隨著政策的改變發(fā)生了微妙的變化,。
記者走訪了多家衛(wèi)生院,，醫(yī)生們不約而同地提到，實行績效工資后,，醫(yī)務人員失去了“創(chuàng)收”的熱情,，已經普遍不愿承擔醫(yī)療風險，推諉病人,，讓病人轉院的現象增多,。
張道明是含山縣陶廠鎮(zhèn)醫(yī)院院長?！芭龅接酗L險的病人,，我肯定主張立即轉院，往上送,?！睆埖烂髡f，現在基層都這樣處理風險,，村里往鎮(zhèn)上送,，鎮(zhèn)上往縣里送。在同行圈子里,，時刻流傳著一些小道消息警示醫(yī)生,?！扒安痪么蠹揖驮趥髡f縣里又有一家醫(yī)院出事了,，賠了患者30多萬元?！睆埖烂髡f：“30多萬元,，要是我攤上這么一回，整個醫(yī)院一年就白干了,?！?
面對這一趨勢，管理部門依然采用慣用的行政手段進行調整,?！敖洺ｉ_會，衛(wèi)生局找院長談,，院長找醫(yī)生談,，要求大家不能推諉病人?！贬t(yī)生們戲稱這一做法為“半月談”,。不過，即使是衛(wèi)生局的工作人員也清楚，這種行政手段似乎并不那么有效,。
在清溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，記者遇到了前來巡查的縣衛(wèi)生局醫(yī)政科的工作人員。談及衛(wèi)生院不愿接收病人,，他直截了當地說：“你真要衛(wèi)生院收,，未必能治得好?！北M管經過基層綜合配套改革,，衛(wèi)生院的人員結構在調整后穩(wěn)定下來，但在他看來,，基本醫(yī)療是以技術為基礎的,，醫(yī)生在能夠診療常見病與多發(fā)病的同時，對急,、難,、危重病也必須要有一定的診治能力。然而,，衛(wèi)生院隊伍的整體素質依然偏低,，“處于低水平的穩(wěn)定”。
這一說法在許多衛(wèi)生院醫(yī)生那里得到了證實,。他們抱怨說,，公共衛(wèi)生服務的工作量明顯增加，考核的壓力也明顯增大,，長此以往,，工作精力必受影響。因此,，不少人選擇滿足現狀,，參加各種培訓進修學習的積極性下降，加之衛(wèi)生院醫(yī)務人員學歷和職稱偏低,，又存在年齡結構不合理,，缺少傳幫帶，醫(yī)療技術難免會出現滑坡現象,。
■政策“補丁”遭遇人才瓶頸
中國社科院一份研究報告分析指出,，交通的發(fā)展使得縣醫(yī)院的有效覆蓋范圍顯著擴大，村民到縣醫(yī)院看病甚至比計劃經濟時代到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還便利,。在這種情況下,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在整個農村醫(yī)療服務體系中處于尷尬的位置：就便利程度和經濟性而言，它遠不如村級診所,；就醫(yī)療技術和醫(yī)療質量而言,，它又遠不如縣醫(yī)院,。當新農合支付能力足夠大，而縣級醫(yī)療資源暫時可以滿足需要的時候,，既有門診業(yè)務也有住院業(yè)務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院率自然下降,。
專家的建議是，人口密度較高,、交通方便的平原地區(qū)的衛(wèi)生院合理的發(fā)展方向有兩個：一部分變成不設床位的社區(qū)門診部,，向方圓幾公里的城鄉(xiāng)居民提供較好的門診服務；一部分有基礎,、有條件的走向?？平ㄔO，以向周邊居民提供較好的住院服務為主,。
根據安徽省衛(wèi)生廳公布的數據,，該省推行基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革之后，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行良好,，但也有一些地方在改革后出現衛(wèi)生院功能萎縮,、醫(yī)療服務量下降、衛(wèi)生院收入下降等情況,。統(tǒng)計顯示,，2009年，該省參合農民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的病人數占全省新農合總住院病人數的51.57%,，2010年這一數據降至不足30%,。
面對這種情況，安徽省隨即出臺應對之策,，放寬對中心衛(wèi)生院的用藥限制,，在保證基本藥物使用比例不少于采購金額70%的前提下，允許其在基本藥物和省補充藥品外,，從新農合藥品目錄和醫(yī)保目錄中,，適當增配部分臨床藥品，以保障?？朴盟帯Ｍ瑫r,，要求各地衛(wèi)生部門在確保完成基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的基礎上,，鼓勵和支持中心衛(wèi)生院發(fā)展特色專科,，擴大影響力,，提高知名度，由此獲得的醫(yī)療服務收入由中心衛(wèi)生院按規(guī)定統(tǒng)籌使用,。
各地亦有自己的“土政策”出臺,。含山縣對全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年的醫(yī)療服務收入作出規(guī)定，數額從幾十萬元到一百多萬元不等。由于規(guī)模最大,，運漕衛(wèi)生院被要求完成160萬元的醫(yī)療收入,，這讓該院負責人彭友俊叫苦不迭?！皹I(yè)務量掉得太多,，完成很難?！?
經過新一輪改革,，當前農村醫(yī)療機構是健全的，在農村基本實現了鄉(xiāng)鎮(zhèn)有衛(wèi)生院,，村村有衛(wèi)生室,，但人才瓶頸這一頑疾依舊存在，讓基層的基本醫(yī)療服務依然存在缺失,，這無疑是改革需要彌補的漏洞,。
張道明也表示，現在找一個高水平的醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)實在太難,，“根本就不是錢的問題,，一聽說到衛(wèi)生院，人家都不和你談,?！笨h衛(wèi)生局每年都想方設法招收醫(yī)科大學生，但正規(guī)院校畢業(yè)生不愿來,，來了也留不住,。
盡管有新政出臺，但彭友俊仍不樂觀,?！耙l(fā)展專科,，得要有人來做才行,。”他說,，在改革之初,，由于受到基本藥物制度影響和“創(chuàng)收”積極性的下滑，衛(wèi)生院原先的特色科室逐漸萎縮,，幾個有名氣的醫(yī)生都被抽調至縣級醫(yī)院,。如今要想重新恢復，已經很難了,。
他擔心,，衛(wèi)生院會陷入“缺人才——發(fā)展緩慢——更缺人才”的怪圈,。
