介入始終要以藥物為基礎

　　北京醫(yī)院心內(nèi)科教授楊杰孚：近年來心臟病介入治療發(fā)展迅速,，但介入治療的同時還是要用藥物，因為藥物始終是心臟病治療的“基石”,。目前在心臟病藥物治療中存在很多誤區(qū)和盲區(qū),，包括用藥過度與不足。

　　以房顫患者抗栓治療為例,，有關的臨床試驗已經(jīng)證實華法林在房顫相關的腦卒中疾病中的有效作用。相關研究發(fā)現(xiàn),，華法林抗凝治療的結(jié)果使得房顫相關性腦卒中的危險減少68%,，總死亡率下降33%。但由于華法林存在治療窗口窄,、伴有出血并發(fā)癥及必須定期監(jiān)測血指標等缺陷,，使得其在臨床應用中受到限制。另一方面,，阿司匹林預防房顫血栓的作用不及華法林,，其使腦卒中危險僅下降了36%。但是臨床上用阿司匹林預防房顫血栓要遠遠多于華法林,。

　　另外,，對于室性心律失常則普遍存在治療過度。臨床上有相當一部分心律失常屬于功能性的,，其疾病本身不會引起嚴重的心腦血管事件,。治療并不需要使用藥物，而應注重誘發(fā)因素的干預,，如避免勞累,、注意飲食等。然而目前臨床上對于這些功能性的心律失常則普遍使用藥物,，這就屬于用藥過度,。

　　北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科教授霍勇：隨著新藥的不斷出現(xiàn)，醫(yī)生也應該學會“用好老藥,，優(yōu)化新藥”,。以慢性心衰治療為例，常用藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,、醛固酮拮抗劑,、β-受體阻滯劑。這三類藥物可謂慢性心衰治療的“金三角”,，如果能合理使用,，就能發(fā)揮很好的治療作用。即使選用新藥,，也應在用好這些老藥的基礎上,，或者在使用無效的前提下,。同時對于沒有明顯療效的藥物，如利尿劑,，則應避免過度使用,。

　　急性心梗早期介入最有效

　　廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科教授陳紀言：再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時內(nèi)開通閉塞的冠狀動脈,，恢復血流,，可縮小心肌梗死面積，減少死亡,。越早使冠狀動脈再通,，患者獲益越大。因此,，對所有急性ST段抬高型心肌梗死患者而言,，就診后必須盡快作出診斷，并及時定出再灌注治療的策略,。

　　直接冠狀動脈介入治療（PCI）  在有急診PCI條件的醫(yī)院,，在患者到達醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴張的情況下，對所有發(fā)病12小時以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應進行直接PCI治療,，球囊擴張使冠狀動脈再通,，必要時置入支架。急性期只對梗死相關動脈進行處理,。對心源性休克患者不論發(fā)病時間長短都應行直接PCI治療,。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診,。

　　溶栓治療  如無急診PCT治療條件,，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴張，若患者無溶栓治療禁忌證,，對發(fā)病12小時內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者應進行溶栓治療,。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等,，靜脈注射給藥,。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴重的是腦出血,。溶栓治療后仍須轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進一步治療,。注意非ST段抬高型心肌梗死患者不應進行溶栓治療。

　　急性ST段抬高心肌梗死的診斷：1. 持續(xù)劇烈胸痛>30分鐘,，含服硝酸甘油(NTG)不緩解,。2. 相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv。3. 心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB,、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI,、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項條件時，即確定診斷為急性ST段抬高心肌梗死,，不能因為等待心肌標志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）,。

　　胸痛患者救治應爭分奪秒

　　北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科教授霍勇：急性心肌梗死、主動脈夾層等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者需要及時診治,，胸痛中心則為此提供了快速診療通道,，顯著降低了胸痛確診時間，降低了STEMI再灌注治療時間,，縮短了住院時間,，改善了患者的生活質(zhì)量和就診滿意度。胸痛中心已經(jīng)成為衡量急性心肌梗死救治水平的重要標志之一,。

　　與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速,、標準化的診斷方案可以對胸痛患者提供更快和更準確的評估,，醫(yī)療費用只有住院1~3天進行鑒別診斷的傳統(tǒng)方法的20%~50%。

　　防心源性猝死應植入除顫器

　　中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科教授張澍：植入型心臟復律除顫器（ICD）是防治SCD的最有效方法,，但價格昂貴,、醫(yī)生認識不足，有痛性治療容易給患者造成心理負擔,，加之植入技術和隨訪流程復雜以及ICD不能從根本上消除心律失常等原因,，限制了ICD在國內(nèi)的推廣和應用。

　　目前,，國際上公認的ICD的一類適應證包括：因室速,、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性,、可逆性原因,；自發(fā)性持續(xù)性室速，合并器質(zhì)性心臟??；不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性室速, 血流動力學不穩(wěn)定，藥物無效,，不能耐受,；非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史，合并左心室功能低下,，電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室速/室顫,，Ⅰ類抗心律失常藥不抑制；自發(fā)性持續(xù)性室速，無器質(zhì)性心臟病,，其他治療困難,。（本報記者王建影整理）