《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》明確,，只要基本醫(yī)保報(bào)銷后自付部分超過當(dāng)?shù)啬耆司杖?，參保（合）人可再次?bào)銷，實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%,。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，目前多地實(shí)施方案陸續(xù)出臺(tái)，從已有效果來看,，患大病后報(bào)銷比例明顯提高,，家庭負(fù)擔(dān)減輕。
保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn),，提供異地結(jié)算服務(wù)
2012年12月1日,，青海省率先落實(shí)該指導(dǎo)意見，截至2013年1月14日,，累計(jì)為552位城鄉(xiāng)居民大病患者結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用,，金額達(dá)301.46萬元。陜西,、福建,、浙江、廣西,、安徽,、山東,、遼寧、吉林等省份已出臺(tái)方案,，其他各省方案也將陸續(xù)出臺(tái),。其中，青海,、福建,、山東等9個(gè)省份在全省推廣實(shí)行，其余省份先試點(diǎn)后實(shí)行,。
按照意見的要求,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人是保障對象,，山東省先在新農(nóng)合參合人當(dāng)中實(shí)行,，購買商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)，對20類重大疾病參合患者住院發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償,，個(gè)人最高年補(bǔ)償限額為20萬元,。
對于承辦方式，各地明確由保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn),，并普遍采取公開招標(biāo)的方式,。青海、山東,、重慶等省份實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)確定兩家以上保險(xiǎn)公司,，分區(qū)域承辦。報(bào)銷時(shí),，青海,、廣西采用“一站式”服務(wù)，建立經(jīng)辦信息平臺(tái),，在辦理出院手續(xù)時(shí),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)保制度規(guī)定給予報(bào)銷后，對符合條件的城鄉(xiāng)居民及時(shí)給予大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷,，不用再跑到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
很多大病往往要去外地大醫(yī)院診治,，造成異地報(bào)銷難題,。對此，各地提出,，發(fā)揮保險(xiǎn)公司全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢,，提供異地結(jié)算服務(wù)。有些地方對必須轉(zhuǎn)診到異地的就醫(yī)給予同等報(bào)銷待遇,。
籌資水平人均20元以上,，多數(shù)地區(qū)不設(shè)封頂線
總的來看,，大多數(shù)地區(qū)籌資水平在人均20元以上。經(jīng)過基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用達(dá)到大病報(bào)銷要求的,，其實(shí)際報(bào)銷比例均不低于50%,。
青海籌資水平較高,，人均50元,，起付線5000元，也就是說,，只要基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用超過5000元,，就可以再次報(bào)銷50%。吉林城鎮(zhèn),、農(nóng)村居民籌資為人均60元,、50元，起付線為8000元,。有些地區(qū)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按照基本醫(yī)?；I資的5%來確定。也有一些地方起付線略高,，這樣報(bào)銷比例會(huì)低一點(diǎn),，受益的人群也會(huì)少一些。
各省區(qū)對報(bào)銷比例有細(xì)化的要求,，比如青海規(guī)定,，在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，城鄉(xiāng)居民大病患者醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比達(dá)到80%—90%,。廣西要求各試點(diǎn)市實(shí)際支付比例不低于53%,。不少地區(qū)采用分段報(bào)銷法，如寧夏對年度自付費(fèi)用超過起付線6000元的,，按照50%—81%的比例報(bào)銷,，費(fèi)用越多報(bào)銷比例越高。
雖然多數(shù)地區(qū)設(shè)定了報(bào)銷的起付線,，但也有個(gè)別地區(qū)設(shè)定了報(bào)銷上限,，即封頂線，比如山東新農(nóng)合大病保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷不高于20萬元,。更多的省份對報(bào)銷上限沒有作出限定,，以更好地幫助參保（合）患者減輕大病負(fù)擔(dān)。
基本醫(yī)保,、大病保障,、醫(yī)療救助、商險(xiǎn)結(jié)合提高保障實(shí)效
目前,，不斷完善制度銜接,，筑起多層保障體系,，成為各地推進(jìn)大病保險(xiǎn)的一大趨勢，提高了保障實(shí)效,。
青海省實(shí)施三道保障線：一為常規(guī)保障,，即按新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金政策進(jìn)行常規(guī)報(bào)銷,；二為大病保障,，對超過5000元起付線標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按80%的報(bào)銷比例給予二次報(bào)銷。三為醫(yī)療救助,，即通過以上兩個(gè)渠道報(bào)銷后,，屬于民政救助對象的，按醫(yī)療救助政策給予報(bào)銷,，使救助對象醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%以上,。
福建規(guī)定，對尿毒癥,、兒童白血病等20類特定病種,，按照“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”方式，民政救助對象合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例不低于90%,。此外,，省紅十字會(huì)在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保,、商業(yè)保險(xiǎn),、民政救助等報(bào)銷補(bǔ)償后，對存在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重,、經(jīng)濟(jì)陷入困境的大病救助對象給予再一次救助,。
國務(wù)院醫(yī)改咨詢專家委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記饒克勤認(rèn)為,，把基本醫(yī)保,、大病保障、醫(yī)療救助制度,、商業(yè)保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合起來,，構(gòu)建多層次的全民醫(yī)保體系，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,，形成政府,、社會(huì)、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制,，將對保障“病有所醫(yī)”發(fā)揮重大作用,。
從記者了解的情況來看,，該項(xiàng)制度仍有待完善,，如新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域多在縣一級,，而意見要求為市一級；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合分屬不同部門管理,，工作推進(jìn)和協(xié)調(diào)存在一定困難。此外,，為防范資金透支風(fēng)險(xiǎn),，也需要盡快推動(dòng)公立醫(yī)院改革，并對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)管,。
保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn),，提供異地結(jié)算服務(wù)
2012年12月1日,，青海省率先落實(shí)該指導(dǎo)意見，截至2013年1月14日,，累計(jì)為552位城鄉(xiāng)居民大病患者結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用,，金額達(dá)301.46萬元。陜西,、福建,、浙江、廣西,、安徽,、山東,、遼寧、吉林等省份已出臺(tái)方案,，其他各省方案也將陸續(xù)出臺(tái),。其中，青海,、福建,、山東等9個(gè)省份在全省推廣實(shí)行，其余省份先試點(diǎn)后實(shí)行,。
按照意見的要求,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人是保障對象,，山東省先在新農(nóng)合參合人當(dāng)中實(shí)行,，購買商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)，對20類重大疾病參合患者住院發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償,，個(gè)人最高年補(bǔ)償限額為20萬元,。
對于承辦方式，各地明確由保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn),，并普遍采取公開招標(biāo)的方式,。青海、山東,、重慶等省份實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)確定兩家以上保險(xiǎn)公司,，分區(qū)域承辦。報(bào)銷時(shí),，青海,、廣西采用“一站式”服務(wù)，建立經(jīng)辦信息平臺(tái),，在辦理出院手續(xù)時(shí),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)保制度規(guī)定給予報(bào)銷后，對符合條件的城鄉(xiāng)居民及時(shí)給予大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷,，不用再跑到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
很多大病往往要去外地大醫(yī)院診治,，造成異地報(bào)銷難題,。對此，各地提出,，發(fā)揮保險(xiǎn)公司全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢,，提供異地結(jié)算服務(wù)。有些地方對必須轉(zhuǎn)診到異地的就醫(yī)給予同等報(bào)銷待遇,。
籌資水平人均20元以上,，多數(shù)地區(qū)不設(shè)封頂線
總的來看,，大多數(shù)地區(qū)籌資水平在人均20元以上。經(jīng)過基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用達(dá)到大病報(bào)銷要求的,，其實(shí)際報(bào)銷比例均不低于50%,。
青海籌資水平較高,，人均50元,，起付線5000元，也就是說,，只要基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用超過5000元,，就可以再次報(bào)銷50%。吉林城鎮(zhèn),、農(nóng)村居民籌資為人均60元,、50元，起付線為8000元,。有些地區(qū)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按照基本醫(yī)?；I資的5%來確定。也有一些地方起付線略高,，這樣報(bào)銷比例會(huì)低一點(diǎn),，受益的人群也會(huì)少一些。
各省區(qū)對報(bào)銷比例有細(xì)化的要求,，比如青海規(guī)定,，在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，城鄉(xiāng)居民大病患者醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比達(dá)到80%—90%,。廣西要求各試點(diǎn)市實(shí)際支付比例不低于53%,。不少地區(qū)采用分段報(bào)銷法，如寧夏對年度自付費(fèi)用超過起付線6000元的,，按照50%—81%的比例報(bào)銷,，費(fèi)用越多報(bào)銷比例越高。
雖然多數(shù)地區(qū)設(shè)定了報(bào)銷的起付線,，但也有個(gè)別地區(qū)設(shè)定了報(bào)銷上限,，即封頂線，比如山東新農(nóng)合大病保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷不高于20萬元,。更多的省份對報(bào)銷上限沒有作出限定,，以更好地幫助參保（合）患者減輕大病負(fù)擔(dān)。
基本醫(yī)保,、大病保障,、醫(yī)療救助、商險(xiǎn)結(jié)合提高保障實(shí)效
目前,，不斷完善制度銜接,，筑起多層保障體系,，成為各地推進(jìn)大病保險(xiǎn)的一大趨勢，提高了保障實(shí)效,。
青海省實(shí)施三道保障線：一為常規(guī)保障,，即按新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金政策進(jìn)行常規(guī)報(bào)銷,；二為大病保障,，對超過5000元起付線標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按80%的報(bào)銷比例給予二次報(bào)銷。三為醫(yī)療救助,，即通過以上兩個(gè)渠道報(bào)銷后,，屬于民政救助對象的，按醫(yī)療救助政策給予報(bào)銷,，使救助對象醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%以上,。
福建規(guī)定，對尿毒癥,、兒童白血病等20類特定病種,，按照“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”方式，民政救助對象合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例不低于90%,。此外,，省紅十字會(huì)在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保,、商業(yè)保險(xiǎn),、民政救助等報(bào)銷補(bǔ)償后，對存在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重,、經(jīng)濟(jì)陷入困境的大病救助對象給予再一次救助,。
國務(wù)院醫(yī)改咨詢專家委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記饒克勤認(rèn)為,，把基本醫(yī)保,、大病保障、醫(yī)療救助制度,、商業(yè)保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合起來,，構(gòu)建多層次的全民醫(yī)保體系，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,，形成政府,、社會(huì)、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制,，將對保障“病有所醫(yī)”發(fā)揮重大作用,。
從記者了解的情況來看,，該項(xiàng)制度仍有待完善,，如新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域多在縣一級,，而意見要求為市一級；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合分屬不同部門管理,，工作推進(jìn)和協(xié)調(diào)存在一定困難。此外,，為防范資金透支風(fēng)險(xiǎn),，也需要盡快推動(dòng)公立醫(yī)院改革，并對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)管,。
