最近，天津市試點基本醫(yī)療按病種付費改革，單病種付費深受患者的歡迎,。

天津市試點基本醫(yī)療按病種付費改革

　　日前，天津市人力社保局,、天津市衛(wèi)生計生委聯(lián)合印發(fā)《天津天津市基本醫(yī)療保險按病種付費管理辦法》,，對實施按病種付費的原則、范圍,、付費標準和結(jié)算管理,、考核監(jiān)督等做出規(guī)定。

　　按病種付費是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員以病種的一次完整住院或日間病房診療過程為付費單元,，按預(yù)定標準向定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用的付費方式,。辦法規(guī)定，按病種付費的病種應(yīng)當通過遴選與自主申報相結(jié)合的方式產(chǎn)生,。天津市人力社保行政部門依據(jù)參保人員發(fā)病情況,，遴選臨床路徑明確、技術(shù)成熟,、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種,，建立推薦實施病種目錄。天津市衛(wèi)生計生行政部門認定適于在日間病房開展的病種,，以及定點醫(yī)療機構(gòu)自行申報的其他病種,，符合醫(yī)療保險按病種付費實施條件的，納入病種目錄管理,。按病種付費的病種,，依據(jù)主要疾病診斷和主要治療方式進行分類管理。應(yīng)當以統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼為分類標準,，非手術(shù)治療以主要治療要素為分類標準,。病種付費標準是醫(yī)保基金和參保人員向醫(yī)療機構(gòu)付費的預(yù)定標準,，同級別醫(yī)療機構(gòu)相同病種執(zhí)行統(tǒng)一的付費標準,。其中，三級醫(yī)療機構(gòu)的病種付費標準通過醫(yī)療機構(gòu)申報和專家論證相結(jié)合的方式確定,；一,、二級醫(yī)療機構(gòu)的病種付費標準參照三級醫(yī)療機構(gòu)標準下調(diào)一定比例后確定。

　　辦法明確,，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格掌握診療標準,，將疾病主要診斷和主要治療方式符合病種標準的病例全部納入按病種付費。按病種結(jié)算的醫(yī)療費用,，包含病種一次住院或日間病房診療過程中,，所涉及的藥品費,、檢查費,、護理費,、治療費、手術(shù)費,、材料費,、床位費等醫(yī)療費用，以及院內(nèi),、院外的會診費用,，醫(yī)療機構(gòu)要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用,。超出醫(yī)保支付標準的床位費用以及臨床用血互助金等費用,，按規(guī)定由患者個人承擔(dān)，不納入按病種付費結(jié)算范圍,。

　　按病種付費結(jié)算的醫(yī)療費用,，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含職工大額醫(yī)療費救助資金）和參保人員按照付費標準支付，具體分擔(dān)標準如下：（一）應(yīng)由參保人員個人負擔(dān)部分,，以實際發(fā)生醫(yī)療費用,、病種付費標準兩者較低值為結(jié)算依據(jù)，按照本天津市醫(yī)保住院報銷有關(guān)規(guī)定計算,。其中,，日間病房的病種費用，不設(shè)起付標準,。（二）參保人員個人負擔(dān)部分以外,，與病種付費標準差額部分，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付,。（三）參保人員個人負擔(dān)部分,，按規(guī)定享有各類補充保險（包括城鄉(xiāng)居民大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助,、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助,、優(yōu)撫對象醫(yī)療補助、殘疾軍人醫(yī)療補助等）待遇,。按規(guī)定應(yīng)由參保人員個人支付的病種醫(yī)療費用,，由患者在出院時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；基本醫(yī)?；鸺案黝愌a充保險支付部分,，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

　　辦法要求,，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照本辦法規(guī)定和衛(wèi)生計生行政部門要求,，制定按病種付費運行的內(nèi)部管理制度,，加強考核管理，規(guī)范診療服務(wù)行為,，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,。制定實施病種的臨床路徑并報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，加強臨床路徑管理,，合理收治,、合理診療、合理收費,，不得通過降低入院標準,、放寬手術(shù)指征、升級診斷,、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入按病種付費,，不得額外收取與病種診療無關(guān)的醫(yī)療費用（超出醫(yī)保基金支付標準的床位費除外）,。