關(guān)于公立醫(yī)院改革如何改,，眾說紛紜,。長期研究中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的北大縱橫管理咨詢集團合伙人王宏志認(rèn)為，國家的醫(yī)改政策已經(jīng)比較明晰,，但也存在各自解讀,、認(rèn)識不統(tǒng)一的問題，部分地方的改革案例采取了“各取所需”的做法,。
訪談：王宏志談用中國式辦法解決好醫(yī)改難題
醫(yī)改的認(rèn)識尚未統(tǒng)一
“大家對公立醫(yī)院改革的認(rèn)識并沒有完全統(tǒng)一,。”王宏志認(rèn)為2012年的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》就對公立醫(yī)院改革提出了八項任務(wù),，應(yīng)當(dāng)說目標(biāo)和路徑是清晰的,，但各地的公立醫(yī)院改革案例多數(shù)都選擇了其中的幾項試點，包括一些著名的改革案例在內(nèi),，很少完整按八項任務(wù)開展改革試點的,。起于2009年的本輪醫(yī)改始終伴隨著行政化和市場化的爭論，“選擇式”,、“各取所需”式的改革案例必然帶有行政化或市場化的色彩,。
就公立醫(yī)院改革而言，行政化主張采用以稅收為主,、直接補償公立醫(yī)院的籌資方式,，也就是財政補給供方；要對公立醫(yī)院進行非營利性改造,，取消以藥補醫(yī),；實行嚴(yán)厲的藥品審批、定價和采購制度,；實行績效工資為主,、主要來源與財政撥款的薪酬體系。不難發(fā)現(xiàn)香港大學(xué)深圳醫(yī)院案例和福建三明案例或多或少帶有這個色彩,。
市場化則主張應(yīng)當(dāng)采用以商保為主的籌資方式,，政府只對弱勢群體建立保障制度,；對公里醫(yī)院實行私有化改革，國家只保留少數(shù)公立醫(yī)院,；實行相對寬松的藥品審批,、定價和采購制度，取消藥品集中采購和對醫(yī)療機構(gòu)加成率的管制,，建立一個充分競爭的醫(yī)療服務(wù)體系,。早期的宿遷和近期的洛陽采用了類似的做法，不加任何限制地引進社會資本參與公立醫(yī)院改革也受這主張影響,。
“事實上,，我們已經(jīng)選擇了以社會保險為主、補需方籌資方式,，完全的市場化和行政化的都是不合適的”,。王宏志認(rèn)為，本輪醫(yī)改最顯著的成績是初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系,。而根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》,，未來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展目標(biāo)是建立“以非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充,，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo),、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的多元辦醫(yī)格局”。
“通過社會保險來籌資,，由社會提供醫(yī)療服務(wù)”被有些專家總結(jié)為“社會化”,，王宏志認(rèn)為這是有別于市場化和行政化的改革路徑，是中國模式最主要的特征之一,。
盡管頂層設(shè)計已經(jīng)相對明確,，盡管“社會化”的理論也日趨完善，但市場化與行政化的爭論始終未結(jié)束,，選擇式改革,、各取所需式解讀也層出不窮。醫(yī)改亟待放下爭論,、統(tǒng)一認(rèn)識,。
公立醫(yī)院改革的三條路徑
王宏志認(rèn)為，就公立醫(yī)院而言,，社會化改革的路徑主要有三條,。
首先，是醫(yī)保支付制度改革,。改變現(xiàn)在“按項目付費”的方式,，實行總額預(yù)付、按病種付費,、按人口付費,。以此引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)的行為,，增強醫(yī)療機構(gòu)主動節(jié)約成本的積極性，避免過度醫(yī)療行為,，提高運行效率,。
其次，對現(xiàn)有公立醫(yī)院的改革,，既存量改革,。大致有三個步驟：一是對公立醫(yī)院實行法人治理，建立有效的激勵與約束機制,，落實醫(yī)院的獨立法人的地位,。第二，改革公立醫(yī)院的補償機制,，核心是取消以藥補醫(yī),，完善醫(yī)保,、財政,、價格聯(lián)動的補償機制。第三,，人事分配制度改革,。實行去行政化改革，逐漸淡化,、甚至取消事業(yè)單位的身份,，實行崗位管理、合同管理,。改革薪酬制度,，讓醫(yī)生的收入與其服務(wù)價值相匹配，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值,。
再次,，對增量的改革。也分為三個步驟：一是實行管辦分開,，改變政府既是裁判員又是運動員的局面,，公平對待不同辦醫(yī)主體。第二,，引導(dǎo)社會資本多元辦醫(yī),。引進社會力量參與公立醫(yī)院改革、參與醫(yī)療機構(gòu)的舉辦,。第三,，促進人才的流動。醫(yī)生的流動是目前妨礙社會辦醫(yī)的一個很重要的瓶頸,，因為醫(yī)生的培養(yǎng)周期比較長的,，如果沒有足夠數(shù)量的合格醫(yī)生,，社會辦醫(yī)是不能發(fā)展起來的。
“通過支付制度改革,、存量的改革和增量的改革,，可以建立一個有序競爭的醫(yī)療服務(wù)市場，實現(xiàn)兼顧公平與效率的目標(biāo),?！蓖鹾曛菊f。
重視藥房托管的起因
2014年春節(jié)前后,，各地的“藥房托管”如雨后春筍般紛紛出現(xiàn),，對藥房托管的利弊之爭也再次興起。王宏志認(rèn)為,，人們不應(yīng)當(dāng)過多關(guān)注藥房托管的利弊,，更應(yīng)當(dāng)關(guān)注其再次興起的根源，對相關(guān)政策設(shè)計進行完善,。
王宏志認(rèn)為,，藥房托管再次興起與醫(yī)院藥品加成制度設(shè)計不合理有關(guān)，王宏志分別順加作價政策,、零加成政策與零加成合并總額預(yù)付政策進行了分析,。
長期以來，我國公里醫(yī)院實行藥品“順加作價”政策,，藥品的零售價在真實購進價的基礎(chǔ)上加價15%,。分析發(fā)現(xiàn)在順加作價條件下，醫(yī)院的藥品的單位邊際貢是0.15乘以采購價,，不難發(fā)現(xiàn)采購價格越高邊際貢獻越大,，“順加作價政策鼓勵用價格高的藥，不利于降低藥品價格,，是違背醫(yī)學(xué)規(guī)律和經(jīng)濟規(guī)律的,。”王宏志說,。
目前,，我國的基本藥物和部分改革試點醫(yī)院采取了取消藥品加成的政策，藥品的零售價等于采購價,，藥品的單位邊際貢獻為零,，醫(yī)院藥品使用量多少與價格高低和醫(yī)院收益不再相關(guān)。應(yīng)當(dāng)說,，取消藥品加成對抑制醫(yī)院的過度用藥行為是有作用的,，但在藥價普遍虛高的背景下，取消藥品加成遏制了醫(yī)院降低藥品采購價格、提高運行效率的積極性,，“藥品零加成政策符合醫(yī)學(xué)規(guī)律,，但違背了經(jīng)濟規(guī)律?！蓖鹾曛菊f,。
為什么近期藥房托管會一下子增多呢？“很重要的一個原因是因為藥品的零加成政策導(dǎo)致價格機制失靈,，面對普遍的藥價虛高,，醫(yī)院被迫通過變通的方法壓低藥價?！蓖鹾曛菊J(rèn)為,，分析藥房托管的利弊并不重要，重要的是完善公立醫(yī)院的補償機制,，解決產(chǎn)生這一現(xiàn)象的根源,。
公立醫(yī)院補償有沒有更好的方式呢？王宏志認(rèn)為北京等地的公立醫(yī)院改革試點攻克了這一難題,。作為北京公立醫(yī)院改革試點第三方評估項目負(fù)責(zé)人,，王宏志向記者介紹北京同時實行了取消藥品加成和醫(yī)保總額預(yù)付政策,。此時藥品單位邊際貢獻為藥品采購價的負(fù)值,，藥品純粹變成了醫(yī)院的成本,，藥品采購價格越低,，邊際貢獻越大，使用量越多,，收益越少,。
“應(yīng)當(dāng)說，配合總額預(yù)付的零加成政策既符合醫(yī)學(xué)規(guī)律,，又符合經(jīng)濟規(guī)律,。”王宏志說,，醫(yī)院要降低藥品的采購價格或者減少藥品的使用數(shù)量,，無需通過返利或藥房托管就能在能夠在經(jīng)濟上獲利，藥房托管的必要性大大降低,。
