關(guān)于公立醫(yī)院改革如何改,，眾說紛紜。長期研究中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的北大縱橫管理咨詢集團(tuán)合伙人王宏志認(rèn)為,，國家的醫(yī)改政策已經(jīng)比較明晰,，但也存在各自解讀、認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一的問題,，部分地方的改革案例采取了“各取所需”的做法,。
訪談：王宏志談?dòng)弥袊睫k法解決好醫(yī)改難題
醫(yī)改的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一
“大家對(duì)公立醫(yī)院改革的認(rèn)識(shí)并沒有完全統(tǒng)一,。”王宏志認(rèn)為2012年的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》就對(duì)公立醫(yī)院改革提出了八項(xiàng)任務(wù),，應(yīng)當(dāng)說目標(biāo)和路徑是清晰的,，但各地的公立醫(yī)院改革案例多數(shù)都選擇了其中的幾項(xiàng)試點(diǎn),，包括一些著名的改革案例在內(nèi),，很少完整按八項(xiàng)任務(wù)開展改革試點(diǎn)的。起于2009年的本輪醫(yī)改始終伴隨著行政化和市場化的爭論,，“選擇式”,、“各取所需”式的改革案例必然帶有行政化或市場化的色彩。
就公立醫(yī)院改革而言,，行政化主張采用以稅收為主,、直接補(bǔ)償公立醫(yī)院的籌資方式，也就是財(cái)政補(bǔ)給供方,；要對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行非營利性改造,，取消以藥補(bǔ)醫(yī)；實(shí)行嚴(yán)厲的藥品審批,、定價(jià)和采購制度,；實(shí)行績效工資為主、主要來源與財(cái)政撥款的薪酬體系,。不難發(fā)現(xiàn)香港大學(xué)深圳醫(yī)院案例和福建三明案例或多或少帶有這個(gè)色彩,。
市場化則主張應(yīng)當(dāng)采用以商保為主的籌資方式，政府只對(duì)弱勢群體建立保障制度,；對(duì)公里醫(yī)院實(shí)行私有化改革,，國家只保留少數(shù)公立醫(yī)院；實(shí)行相對(duì)寬松的藥品審批,、定價(jià)和采購制度,，取消藥品集中采購和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成率的管制，建立一個(gè)充分競爭的醫(yī)療服務(wù)體系,。早期的宿遷和近期的洛陽采用了類似的做法,，不加任何限制地引進(jìn)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改革也受這主張影響。
“事實(shí)上,，我們已經(jīng)選擇了以社會(huì)保險(xiǎn)為主,、補(bǔ)需方籌資方式，完全的市場化和行政化的都是不合適的”,。王宏志認(rèn)為,，本輪醫(yī)改最顯著的成績是初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。而根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》,，未來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展目標(biāo)是建立“以非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體,、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的多元辦醫(yī)格局”,。
“通過社會(huì)保險(xiǎn)來籌資,，由社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)”被有些專家總結(jié)為“社會(huì)化”，王宏志認(rèn)為這是有別于市場化和行政化的改革路徑,，是中國模式最主要的特征之一,。
盡管頂層設(shè)計(jì)已經(jīng)相對(duì)明確，盡管“社會(huì)化”的理論也日趨完善,，但市場化與行政化的爭論始終未結(jié)束,，選擇式改革、各取所需式解讀也層出不窮,。醫(yī)改亟待放下爭論,、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。
公立醫(yī)院改革的三條路徑
王宏志認(rèn)為,，就公立醫(yī)院而言,，社會(huì)化改革的路徑主要有三條。
首先,，是醫(yī)保支付制度改革,。改變現(xiàn)在“按項(xiàng)目付費(fèi)”的方式，實(shí)行總額預(yù)付,、按病種付費(fèi),、按人口付費(fèi)。以此引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為,，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)節(jié)約成本的積極性,，避免過度醫(yī)療行為，提高運(yùn)行效率,。
其次,，對(duì)現(xiàn)有公立醫(yī)院的改革，既存量改革,。大致有三個(gè)步驟：一是對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行法人治理,，建立有效的激勵(lì)與約束機(jī)制，落實(shí)醫(yī)院的獨(dú)立法人的地位,。第二,，改革公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，核心是取消以藥補(bǔ)醫(yī),，完善醫(yī)保,、財(cái)政、價(jià)格聯(lián)動(dòng)的補(bǔ)償機(jī)制。第三,，人事分配制度改革,。實(shí)行去行政化改革，逐漸淡化,、甚至取消事業(yè)單位的身份,，實(shí)行崗位管理、合同管理,。改革薪酬制度,，讓醫(yī)生的收入與其服務(wù)價(jià)值相匹配，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值,。
再次,，對(duì)增量的改革。也分為三個(gè)步驟：一是實(shí)行管辦分開,，改變政府既是裁判員又是運(yùn)動(dòng)員的局面，公平對(duì)待不同辦醫(yī)主體,。第二,，引導(dǎo)社會(huì)資本多元辦醫(yī)。引進(jìn)社會(huì)力量參與公立醫(yī)院改革,、參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉辦,。第三，促進(jìn)人才的流動(dòng),。醫(yī)生的流動(dòng)是目前妨礙社會(huì)辦醫(yī)的一個(gè)很重要的瓶頸,，因?yàn)獒t(yī)生的培養(yǎng)周期比較長的，如果沒有足夠數(shù)量的合格醫(yī)生,，社會(huì)辦醫(yī)是不能發(fā)展起來的,。
“通過支付制度改革、存量的改革和增量的改革,，可以建立一個(gè)有序競爭的醫(yī)療服務(wù)市場,，實(shí)現(xiàn)兼顧公平與效率的目標(biāo)?！蓖鹾曛菊f,。
重視藥房托管的起因
2014年春節(jié)前后，各地的“藥房托管”如雨后春筍般紛紛出現(xiàn),，對(duì)藥房托管的利弊之爭也再次興起,。王宏志認(rèn)為，人們不應(yīng)當(dāng)過多關(guān)注藥房托管的利弊,，更應(yīng)當(dāng)關(guān)注其再次興起的根源,，對(duì)相關(guān)政策設(shè)計(jì)進(jìn)行完善。
王宏志認(rèn)為，藥房托管再次興起與醫(yī)院藥品加成制度設(shè)計(jì)不合理有關(guān),，王宏志分別順加作價(jià)政策,、零加成政策與零加成合并總額預(yù)付政策進(jìn)行了分析。
長期以來,，我國公里醫(yī)院實(shí)行藥品“順加作價(jià)”政策,，藥品的零售價(jià)在真實(shí)購進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)15%,。分析發(fā)現(xiàn)在順加作價(jià)條件下，醫(yī)院的藥品的單位邊際貢是0.15乘以采購價(jià),，不難發(fā)現(xiàn)采購價(jià)格越高邊際貢獻(xiàn)越大,，“順加作價(jià)政策鼓勵(lì)用價(jià)格高的藥，不利于降低藥品價(jià)格,，是違背醫(yī)學(xué)規(guī)律和經(jīng)濟(jì)規(guī)律的,。”王宏志說,。
目前,，我國的基本藥物和部分改革試點(diǎn)醫(yī)院采取了取消藥品加成的政策，藥品的零售價(jià)等于采購價(jià),，藥品的單位邊際貢獻(xiàn)為零,，醫(yī)院藥品使用量多少與價(jià)格高低和醫(yī)院收益不再相關(guān)。應(yīng)當(dāng)說,，取消藥品加成對(duì)抑制醫(yī)院的過度用藥行為是有作用的,，但在藥價(jià)普遍虛高的背景下,，取消藥品加成遏制了醫(yī)院降低藥品采購價(jià)格,、提高運(yùn)行效率的積極性,，“藥品零加成政策符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，但違背了經(jīng)濟(jì)規(guī)律,?！蓖鹾曛菊f。
為什么近期藥房托管會(huì)一下子增多呢,？“很重要的一個(gè)原因是因?yàn)樗幤返牧慵映烧邔?dǎo)致價(jià)格機(jī)制失靈,，面對(duì)普遍的藥價(jià)虛高,，醫(yī)院被迫通過變通的方法壓低藥價(jià),?！蓖鹾曛菊J(rèn)為,，分析藥房托管的利弊并不重要，重要的是完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制,，解決產(chǎn)生這一現(xiàn)象的根源。
公立醫(yī)院補(bǔ)償有沒有更好的方式呢,？王宏志認(rèn)為北京等地的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)攻克了這一難題,。作為北京公立醫(yī)院改革試點(diǎn)第三方評(píng)估項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，王宏志向記者介紹北京同時(shí)實(shí)行了取消藥品加成和醫(yī)?？傤~預(yù)付政策,。此時(shí)藥品單位邊際貢獻(xiàn)為藥品采購價(jià)的負(fù)值，藥品純粹變成了醫(yī)院的成本,，藥品采購價(jià)格越低，邊際貢獻(xiàn)越大,，使用量越多，收益越少。
“應(yīng)當(dāng)說,，配合總額預(yù)付的零加成政策既符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，又符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律,。”王宏志說,，醫(yī)院要降低藥品的采購價(jià)格或者減少藥品的使用數(shù)量，無需通過返利或藥房托管就能在能夠在經(jīng)濟(jì)上獲利,，藥房托管的必要性大大降低,。
