關于公立醫(yī)院改革如何改,，眾說紛紜,。長期研究中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的北大縱橫管理咨詢集團合伙人王宏志認為,，國家的醫(yī)改政策已經(jīng)比較明晰,，但也存在各自解讀、認識不統(tǒng)一的問題,，部分地方的改革案例采取了“各取所需”的做法,。
訪談：王宏志談用中國式辦法解決好醫(yī)改難題
醫(yī)改的認識尚未統(tǒng)一
“大家對公立醫(yī)院改革的認識并沒有完全統(tǒng)一?！蓖鹾曛菊J為2012年的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》就對公立醫(yī)院改革提出了八項任務,，應當說目標和路徑是清晰的，但各地的公立醫(yī)院改革案例多數(shù)都選擇了其中的幾項試點,，包括一些著名的改革案例在內(nèi),，很少完整按八項任務開展改革試點的。起于2009年的本輪醫(yī)改始終伴隨著行政化和市場化的爭論,，“選擇式”,、“各取所需”式的改革案例必然帶有行政化或市場化的色彩。
就公立醫(yī)院改革而言,，行政化主張采用以稅收為主,、直接補償公立醫(yī)院的籌資方式，也就是財政補給供方,；要對公立醫(yī)院進行非營利性改造,，取消以藥補醫(yī)；實行嚴厲的藥品審批,、定價和采購制度,；實行績效工資為主、主要來源與財政撥款的薪酬體系,。不難發(fā)現(xiàn)香港大學深圳醫(yī)院案例和福建三明案例或多或少帶有這個色彩,。
市場化則主張應當采用以商保為主的籌資方式，政府只對弱勢群體建立保障制度,；對公里醫(yī)院實行私有化改革，國家只保留少數(shù)公立醫(yī)院,；實行相對寬松的藥品審批,、定價和采購制度,，取消藥品集中采購和對醫(yī)療機構(gòu)加成率的管制，建立一個充分競爭的醫(yī)療服務體系,。早期的宿遷和近期的洛陽采用了類似的做法,，不加任何限制地引進社會資本參與公立醫(yī)院改革也受這主張影響。
“事實上,，我們已經(jīng)選擇了以社會保險為主,、補需方籌資方式，完全的市場化和行政化的都是不合適的”,。王宏志認為,，本輪醫(yī)改最顯著的成績是初步建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。而根據(jù)《國務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》,，未來醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的發(fā)展目標是建立“以非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體,、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導,、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的多元辦醫(yī)格局”,。
“通過社會保險來籌資，由社會提供醫(yī)療服務”被有些專家總結(jié)為“社會化”,，王宏志認為這是有別于市場化和行政化的改革路徑,，是中國模式最主要的特征之一。
盡管頂層設計已經(jīng)相對明確,，盡管“社會化”的理論也日趨完善,，但市場化與行政化的爭論始終未結(jié)束，選擇式改革,、各取所需式解讀也層出不窮,。醫(yī)改亟待放下爭論、統(tǒng)一認識,。
公立醫(yī)院改革的三條路徑
王宏志認為,，就公立醫(yī)院而言，社會化改革的路徑主要有三條,。
首先,，是醫(yī)保支付制度改革。改變現(xiàn)在“按項目付費”的方式,，實行總額預付,、按病種付費、按人口付費,。以此引導醫(yī)療機構(gòu)的行為,，增強醫(yī)療機構(gòu)主動節(jié)約成本的積極性，避免過度醫(yī)療行為,，提高運行效率,。
其次,，對現(xiàn)有公立醫(yī)院的改革，既存量改革,。大致有三個步驟：一是對公立醫(yī)院實行法人治理,，建立有效的激勵與約束機制，落實醫(yī)院的獨立法人的地位,。第二,，改革公立醫(yī)院的補償機制，核心是取消以藥補醫(yī),，完善醫(yī)保,、財政、價格聯(lián)動的補償機制,。第三,，人事分配制度改革。實行去行政化改革,，逐漸淡化,、甚至取消事業(yè)單位的身份，實行崗位管理,、合同管理,。改革薪酬制度，讓醫(yī)生的收入與其服務價值相匹配,，體現(xiàn)醫(yī)務人員的價值,。
再次，對增量的改革,。也分為三個步驟：一是實行管辦分開,，改變政府既是裁判員又是運動員的局面，公平對待不同辦醫(yī)主體,。第二,，引導社會資本多元辦醫(yī)。引進社會力量參與公立醫(yī)院改革,、參與醫(yī)療機構(gòu)的舉辦,。第三，促進人才的流動,。醫(yī)生的流動是目前妨礙社會辦醫(yī)的一個很重要的瓶頸,，因為醫(yī)生的培養(yǎng)周期比較長的，如果沒有足夠數(shù)量的合格醫(yī)生,，社會辦醫(yī)是不能發(fā)展起來的,。
“通過支付制度改革、存量的改革和增量的改革，可以建立一個有序競爭的醫(yī)療服務市場,，實現(xiàn)兼顧公平與效率的目標,。”王宏志說,。
重視藥房托管的起因
2014年春節(jié)前后，各地的“藥房托管”如雨后春筍般紛紛出現(xiàn),，對藥房托管的利弊之爭也再次興起,。王宏志認為，人們不應當過多關注藥房托管的利弊,，更應當關注其再次興起的根源,，對相關政策設計進行完善。
王宏志認為,，藥房托管再次興起與醫(yī)院藥品加成制度設計不合理有關,，王宏志分別順加作價政策、零加成政策與零加成合并總額預付政策進行了分析,。
長期以來,，我國公里醫(yī)院實行藥品“順加作價”政策，藥品的零售價在真實購進價的基礎上加價15%,。分析發(fā)現(xiàn)在順加作價條件下,，醫(yī)院的藥品的單位邊際貢是0.15乘以采購價，不難發(fā)現(xiàn)采購價格越高邊際貢獻越大,，“順加作價政策鼓勵用價格高的藥,，不利于降低藥品價格，是違背醫(yī)學規(guī)律和經(jīng)濟規(guī)律的,?！蓖鹾曛菊f。
目前,，我國的基本藥物和部分改革試點醫(yī)院采取了取消藥品加成的政策,，藥品的零售價等于采購價，藥品的單位邊際貢獻為零,，醫(yī)院藥品使用量多少與價格高低和醫(yī)院收益不再相關,。應當說，取消藥品加成對抑制醫(yī)院的過度用藥行為是有作用的,，但在藥價普遍虛高的背景下,，取消藥品加成遏制了醫(yī)院降低藥品采購價格、提高運行效率的積極性,，“藥品零加成政策符合醫(yī)學規(guī)律,，但違背了經(jīng)濟規(guī)律?！蓖鹾曛菊f,。
為什么近期藥房托管會一下子增多呢,？“很重要的一個原因是因為藥品的零加成政策導致價格機制失靈，面對普遍的藥價虛高,，醫(yī)院被迫通過變通的方法壓低藥價,。”王宏志認為,，分析藥房托管的利弊并不重要,，重要的是完善公立醫(yī)院的補償機制，解決產(chǎn)生這一現(xiàn)象的根源,。
公立醫(yī)院補償有沒有更好的方式呢,？王宏志認為北京等地的公立醫(yī)院改革試點攻克了這一難題。作為北京公立醫(yī)院改革試點第三方評估項目負責人,，王宏志向記者介紹北京同時實行了取消藥品加成和醫(yī)?？傤~預付政策。此時藥品單位邊際貢獻為藥品采購價的負值,，藥品純粹變成了醫(yī)院的成本,，藥品采購價格越低，邊際貢獻越大,，使用量越多,，收益越少。
“應當說,，配合總額預付的零加成政策既符合醫(yī)學規(guī)律,，又符合經(jīng)濟規(guī)律?！蓖鹾曛菊f,，醫(yī)院要降低藥品的采購價格或者減少藥品的使用數(shù)量，無需通過返利或藥房托管就能在能夠在經(jīng)濟上獲利,，藥房托管的必要性大大降低,。
