新指南均注重方法學(xué)改進(jìn)

　　2014年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）年會(huì)于11月在美國(guó)波士頓召開(kāi)，本次會(huì)議公布了將于2015年發(fā)布的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎推薦,，更新了痛風(fēng)指南,，發(fā)布了首個(gè)中軸脊柱關(guān)節(jié)炎指南。這三個(gè)指南或推薦都不約而同地從方法學(xué)做了更嚴(yán)密,、更透明的改進(jìn),。

　　首先是第三部類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指南。過(guò)去兩年里,，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方案已經(jīng)出現(xiàn)了改變,，ACR在此形勢(shì)下也對(duì)指南進(jìn)行了修改。新指南的制定使用了一種新的方法——GRADE（推薦評(píng)估,、制定和評(píng)價(jià)的分級(jí)）,，這成為該指南的一大亮點(diǎn)。

　　GRADE是目前國(guó)際上廣泛采用的方法,，是制定指南的最佳方法學(xué),，是對(duì)指南制定的上層規(guī)劃。它能夠?qū)ψC據(jù)及循證推薦進(jìn)行高度透明的評(píng)估,，顯著改善推薦的質(zhì)量,。用于指南的設(shè)計(jì)與制定是最好的，使用明確細(xì)致的標(biāo)準(zhǔn)以上調(diào)或下調(diào)證據(jù)評(píng)級(jí)質(zhì)量,。它對(duì)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)并通過(guò)透明過(guò)程將證據(jù)評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)化為推薦強(qiáng)度,，將推薦強(qiáng)度細(xì)分為強(qiáng)推薦、弱推薦,、不推薦,、有條件的反對(duì)和完全否定五個(gè)等級(jí)，最后通過(guò)投票決定,。反觀上一版指南中的推薦更多倚重專(zhuān)家意見(jiàn),，對(duì)文獻(xiàn)回顧、評(píng)價(jià)及分級(jí)的過(guò)程并不透明,。

　　會(huì)上發(fā)布的首個(gè)中軸脊柱關(guān)節(jié)炎指南,，其制定同樣使用了GRADE系統(tǒng)。新指南讓臨床醫(yī)師著實(shí)理解了檢驗(yàn)值與參考值的意義以及替代處理策略評(píng)價(jià)的重要性,。比如,，已有明確的文獻(xiàn)支持中軸脊柱關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期可以進(jìn)行理療，這個(gè)觀點(diǎn)在此次的證據(jù)回顧中進(jìn)一步得到證實(shí)，因而納入強(qiáng)推薦,。

　　骨關(guān)節(jié)炎治療中減肥很關(guān)鍵

　　Wake Froest大學(xué)健康與運(yùn)動(dòng)科學(xué)教授Stephen P.Messier在題為《OA治療新篇章：減肥,、手術(shù)和現(xiàn)有治療指南的作用》的報(bào)告中，探討了通過(guò)減肥,、運(yùn)動(dòng),、手術(shù)及藥物治療骨關(guān)節(jié)炎（OA）患者的科學(xué)證據(jù)及如何解讀治療推薦的差異。報(bào)告中公布了使用減肥和運(yùn)動(dòng)治療膝關(guān)節(jié)OA的大型長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)的結(jié)果,。研究結(jié)果顯示在18個(gè)月的時(shí)間里使患者體重較基線下降超過(guò)11%,，疼痛程度下降大約50%。指出聯(lián)合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)及減肥是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的首選方法,。減肥和運(yùn)動(dòng)作為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎一線治療方案都有很強(qiáng)的證據(jù)支持,。但問(wèn)題在于患者不知道怎么做，因此風(fēng)濕科醫(yī)師任重道遠(yuǎn),。

　　多個(gè)老藥作用機(jī)制被揭示

　　有學(xué)者對(duì)風(fēng)濕科經(jīng)典的老藥秋水仙堿,、阿司匹林和甲氨蝶呤的研究新進(jìn)展做了專(zhuān)題報(bào)道。這三種藥臨床應(yīng)用廣泛,，但人們未弄清它們的確切作用機(jī)制,。

　　秋水仙堿在埃及象形文字中準(zhǔn)確描述用作治療痛風(fēng)。3000年后,，研究人員發(fā)現(xiàn)了多種作用機(jī)制,。它對(duì)痛風(fēng)的預(yù)防作用是通過(guò)干擾內(nèi)皮細(xì)胞中的微管，消除中性粒細(xì)胞黏附到炎癥部位內(nèi)皮的能力,。而更新的研究顯示秋水仙堿也抑制白介素1的產(chǎn)生,，后者對(duì)痛風(fēng)的形成至關(guān)重要。秋水仙堿可作為預(yù)防性藥物預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作,，以及用來(lái)治療家族性地中海熱及其他類(lèi)似的疾病。

　　阿司匹林長(zhǎng)期以來(lái)一直被認(rèn)為有治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用,，大部分人認(rèn)為阿司匹林治療頭痛的劑量可能足夠抑制全身前列腺素的合成,，并將阿司匹林的抗炎機(jī)制歸因于此。新的研究顯示阿司匹林引起腺苷釋放增加的過(guò)程能夠抑制炎癥,，同時(shí)大劑量阿司匹林能夠抑制NFkappaβ轉(zhuǎn)位,，后者是炎癥不可或缺的。

　　還有甲氨蝶呤,，它的代謝物可間接導(dǎo)致腺苷釋放增加,，因此可減輕炎癥。甲氨蝶呤也抑制多種涉及促進(jìn)炎癥細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞的MAP激酶,。抑制這種信號(hào)途徑就能發(fā)揮減輕炎癥的作用,。

　　自身免疫和免疫缺陷如影隨形

　　在基礎(chǔ)研究方面，本年度最重要的發(fā)現(xiàn)是：自身免疫和免疫缺陷的界限并不清晰，進(jìn)行持續(xù)的免疫抑制治療可能誘導(dǎo)自身免疫,。

　　自身免疫與免疫缺陷存在內(nèi)在聯(lián)系的發(fā)現(xiàn)來(lái)自一個(gè)研究：CTLA4（免疫系統(tǒng)的一個(gè)重要負(fù)性調(diào)節(jié)因子）突變除了會(huì)因?yàn)檎{(diào)節(jié)T細(xì)胞功能障礙而誘導(dǎo)自身免疫和自身免疫病,，也會(huì)出現(xiàn)感染。

　　STAT3（免疫系統(tǒng)的一個(gè)正性調(diào)節(jié)因子）方面的研究也得出了類(lèi)似的結(jié)果,。獲得功能的變異不但產(chǎn)生淋巴細(xì)胞增殖和自身免疫,，也引起了嚴(yán)重和反復(fù)發(fā)作的感染。

　　這些研究提示,，免疫系統(tǒng)功能障礙中的自身免疫和免疫缺陷往往同時(shí)存在,，這改變了人們之前對(duì)免疫系統(tǒng)功能障礙的認(rèn)識(shí)。