新指南均注重方法學改進

　　2014年美國風濕病學會（ACR）年會于11月在美國波士頓召開，本次會議公布了將于2015年發(fā)布的類風濕關節(jié)炎推薦,，更新了痛風指南，發(fā)布了首個中軸脊柱關節(jié)炎指南,。這三個指南或推薦都不約而同地從方法學做了更嚴密,、更透明的改進。

　　首先是第三部類風濕關節(jié)炎指南,。過去兩年里,，類風濕關節(jié)炎治療方案已經(jīng)出現(xiàn)了改變，ACR在此形勢下也對指南進行了修改,。新指南的制定使用了一種新的方法——GRADE（推薦評估,、制定和評價的分級），這成為該指南的一大亮點,。

　　GRADE是目前國際上廣泛采用的方法,，是制定指南的最佳方法學，是對指南制定的上層規(guī)劃,。它能夠對證據(jù)及循證推薦進行高度透明的評估,，顯著改善推薦的質量。用于指南的設計與制定是最好的,，使用明確細致的標準以上調或下調證據(jù)評級質量,。它對證據(jù)質量分級并通過透明過程將證據(jù)評價轉化為推薦強度，將推薦強度細分為強推薦,、弱推薦,、不推薦、有條件的反對和完全否定五個等級,，最后通過投票決定,。反觀上一版指南中的推薦更多倚重專家意見，對文獻回顧,、評價及分級的過程并不透明,。

　　會上發(fā)布的首個中軸脊柱關節(jié)炎指南，其制定同樣使用了GRADE系統(tǒng),。新指南讓臨床醫(yī)師著實理解了檢驗值與參考值的意義以及替代處理策略評價的重要性,。比如，已有明確的文獻支持中軸脊柱關節(jié)炎活動期可以進行理療,，這個觀點在此次的證據(jù)回顧中進一步得到證實,，因而納入強推薦。

　　骨關節(jié)炎治療中減肥很關鍵

　　Wake Froest大學健康與運動科學教授Stephen P.Messier在題為《OA治療新篇章：減肥,、手術和現(xiàn)有治療指南的作用》的報告中,，探討了通過減肥,、運動、手術及藥物治療骨關節(jié)炎（OA）患者的科學證據(jù)及如何解讀治療推薦的差異,。報告中公布了使用減肥和運動治療膝關節(jié)OA的大型長期臨床試驗的結果,。研究結果顯示在18個月的時間里使患者體重較基線下降超過11%，疼痛程度下降大約50%,。指出聯(lián)合應用運動及減肥是治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的首選方法,。減肥和運動作為膝關節(jié)骨關節(jié)炎一線治療方案都有很強的證據(jù)支持。但問題在于患者不知道怎么做,，因此風濕科醫(yī)師任重道遠,。

　　多個老藥作用機制被揭示

　　有學者對風濕科經(jīng)典的老藥秋水仙堿、阿司匹林和甲氨蝶呤的研究新進展做了專題報道,。這三種藥臨床應用廣泛,，但人們未弄清它們的確切作用機制。

　　秋水仙堿在埃及象形文字中準確描述用作治療痛風,。3000年后,，研究人員發(fā)現(xiàn)了多種作用機制。它對痛風的預防作用是通過干擾內皮細胞中的微管,，消除中性粒細胞黏附到炎癥部位內皮的能力,。而更新的研究顯示秋水仙堿也抑制白介素1的產(chǎn)生，后者對痛風的形成至關重要,。秋水仙堿可作為預防性藥物預防急性痛風發(fā)作,，以及用來治療家族性地中海熱及其他類似的疾病。

　　阿司匹林長期以來一直被認為有治療類風濕關節(jié)炎的作用,，大部分人認為阿司匹林治療頭痛的劑量可能足夠抑制全身前列腺素的合成,，并將阿司匹林的抗炎機制歸因于此。新的研究顯示阿司匹林引起腺苷釋放增加的過程能夠抑制炎癥,，同時大劑量阿司匹林能夠抑制NFkappaβ轉位,，后者是炎癥不可或缺的。

　　還有甲氨蝶呤,，它的代謝物可間接導致腺苷釋放增加，因此可減輕炎癥,。甲氨蝶呤也抑制多種涉及促進炎癥細胞內信號傳遞的MAP激酶,。抑制這種信號途徑就能發(fā)揮減輕炎癥的作用。

　　自身免疫和免疫缺陷如影隨形

　　在基礎研究方面,，本年度最重要的發(fā)現(xiàn)是：自身免疫和免疫缺陷的界限并不清晰,，進行持續(xù)的免疫抑制治療可能誘導自身免疫。

　　自身免疫與免疫缺陷存在內在聯(lián)系的發(fā)現(xiàn)來自一個研究：CTLA4（免疫系統(tǒng)的一個重要負性調節(jié)因子）突變除了會因為調節(jié)T細胞功能障礙而誘導自身免疫和自身免疫病,，也會出現(xiàn)感染,。

　　STAT3（免疫系統(tǒng)的一個正性調節(jié)因子）方面的研究也得出了類似的結果,。獲得功能的變異不但產(chǎn)生淋巴細胞增殖和自身免疫，也引起了嚴重和反復發(fā)作的感染,。

　　這些研究提示,，免疫系統(tǒng)功能障礙中的自身免疫和免疫缺陷往往同時存在，這改變了人們之前對免疫系統(tǒng)功能障礙的認識,。