停止盲目擴張 加強人員培訓

隨著近年來國內重癥監(jiān)護病房(ICU)床位數的不斷增加,，越來越多的同道開始關注這一問題：ICU的床位數究竟應當是多少？很多專家以美國作為發(fā)展方向及目標,。數據顯示,，美國ICU床位數已占醫(yī)院總床位數的15%，相當于20張/10萬人,，居于全球前列,。估計中國ICU床位數與英國相似，占醫(yī)院總床位數不足2%,，僅相當于3.9張/10萬人,。

事實上，重癥醫(yī)學的發(fā)展規(guī)律也符合經典的經濟學理論,，即價格降低促進需求,。換言之，ICU床位供給能夠創(chuàng)造自身需求,。當ICU床位不斷增加時,，其收治患者的危重程度也相應下降。一方面,，需要認識到,，美國ICU床位比例的計算僅針對急性病醫(yī)院的總床位，并不包括收治慢性疾病的床位數,；另一方面,，2005年~2007年，美國ICU的平均床位使用率僅為70%,，機械通氣患者比例不足40%,，低危患者的比例甚至高達53%,。有趣的是,，床位數更少的英國ICU收治患者病情更重，且患者病情越危重,，住院病死率較美國越低,。這些事實提示，盲目增加ICU床位數,，不僅不利于降低總體醫(yī)療費用,，而且還可能對病情真正危重的患者造成危害。

ICU床位數的增加并不意味著醫(yī)療質量相應提高,，而從事重癥醫(yī)學的人員才是最為關鍵的決定因素,。在國內ICU飛速發(fā)展的同時，從業(yè)人員缺乏必要的培訓也是不爭的事實。如果不能及時加以解決,，必將成為影響重癥醫(yī)學進一步發(fā)展的重大障礙,。

停止學科紛爭 強調協(xié)作共贏

多年來，有關綜合ICU與?？艻CU的紛爭不斷,，在全球范圍內尚未得到妥善解決。國內綜合ICU與?？艻CU各占半壁江山,。這一格局的形成比較復雜，并非依照一紙行政命令就能輕易改變,。

多種疾病發(fā)展到危重病階段均表現(xiàn)為多器官功能障礙,，具有其共性。此時,，如何權衡各種治療的優(yōu)劣,，區(qū)分主要矛盾和次要矛盾，整體把握診療原則,，正是重癥醫(yī)學的特長。同時,，作為ICU醫(yī)生我們也應當承認,，危重病應當視為原發(fā)疾病自然病程的延續(xù)，其救治理應成為一些相關?？疲ㄈ缂痹\科,、呼吸內科、麻醉科等）培訓的重要內容,。相信我們都難以想象這樣的情景,，呼吸科醫(yī)生不會處理呼吸功能衰竭，心臟科醫(yī)生對休克束手無策,，腎臟科醫(yī)生從未診治過急性腎功能衰竭,。另一方面，相關?？埔矐斦J識到,，時至今日，重癥醫(yī)學已經發(fā)展成為獨立的醫(yī)學?？?，其理論體系、專業(yè)知識與技能并非傳統(tǒng)學科能夠涵蓋,，需要經過系統(tǒng)的理論學習和臨床實踐方能掌握,。住院醫(yī)生只要完成了系統(tǒng)的重癥醫(yī)學專科培訓，就應當被認定為合格的ICU醫(yī)生,，完全不必拘泥于其工作地點究竟是綜合ICU抑或?？艻CU。

我們應當認識到,，重癥醫(yī)學（綜合ICU）與其他相關?？疲▽？艻CU）的發(fā)展并非“零和游戲”,，而是彼此之間聯(lián)系緊密,，共生共贏。脫離了其中任何一方,，另外一方都難以健康發(fā)展,。

停止盲從試驗 強調理性思考

在循證醫(yī)學盛行的當今，似乎所有的治療措施均需要經過臨床試驗尤其是前瞻隨機對照試驗(RCT)證實其療效,。重癥醫(yī)學也不例外,。有趣的是，當回顧重癥醫(yī)學領域2014年發(fā)表的研究結果時,，我們不難發(fā)現(xiàn),，今天這些RCT依然重復著昨天的故事，即臨床觀察提示某種治療可能有效,，甚至多項小樣本臨床試驗也反復證實其療效,，但是，III期臨床試驗無一例外宣告失敗,。因此,，10年前世界ICU聯(lián)盟主席Vincent發(fā)出的感嘆至今仍然適用：“重癥醫(yī)學領域以病死率為終點的臨床試驗是否注定以失敗告終？”

以重癥醫(yī)學為平臺,、多學科團隊協(xié)作為基礎的綜合治療一直是我們引以為榮的特點,。一方面，ICU的臨床工作離不開ICU醫(yī)生,、護理人員,、呼吸治療師以及其他多個學科的共同努力；另一方面,，綜合治療措施的重要性不容忽視,。無論對何種危重病患者而言，片面強調某個?？苹蛘吣硞€方面的治療都是不明智的,。事實上，ICU很多常規(guī)的醫(yī)療工作,，如監(jiān)護儀,、氧療及血管活性藥物等從未經過RCT驗證其療效,。

但是，事關臨床試驗,，上述理念似乎被徹底顛覆,。數十年來，研究者始終熱衷于尋找改變危重病患者病死率的單一措施,，如感染性休克的抗炎癥治療,、感染性休克的高血壓目標等。經歷了多年以來的屢戰(zhàn)屢敗,，我們是否應當相信,，這樣的“魔彈”其實并不存在？

我們要著眼于如何將最基本的診斷和治療做得更好,。經驗和研究告訴我們,，在這些方面需要改進之處其實還很多。

停止追捧技術 強調病因治療

眾所周知,，重癥醫(yī)學以危重病患者的器官功能支持治療為特點,，尤其強調器官之間的相互影響以及疾病的整體觀念。正因為此,，ICU醫(yī)生對于各種支持治療技術趨之若鶩,，從最初的機械通氣和血流動力學監(jiān)測，到后來的腎臟替代治療,，近年來體外膜氧合(ECMO)又開始流行,。

但是，在強調器官支持治療的同時,，我們時刻不應忘記這些措施的目的乃是為疾病的病因治療服務。遺憾的是,，很多ICU醫(yī)生忽視了這一點,，沒有也不愿意在深入了解疾病本身的特點及發(fā)生發(fā)展規(guī)律方面花費時間和精力。如果缺乏了病因診斷和治療,，無論多么紛繁復雜的支持性治療,，都終將是無源之水、無本之木,。

另外,，即使對于病情錯綜復雜的危重病患者而言，如何最大可能地簡化治療,，其實也是擺在所有重癥醫(yī)學同道面前的難題,。畢竟，越來越多的臨床研究提醒我們,，在很多情況下,，對于危重病的治療少即是多(Less is more),。

停止漠視人文關懷 強調尊重生命價值

國外文獻顯示，約有1/4的患者死亡前曾在ICU接受治療,；另外,，多達1/5的危重病患者在ICU住院期間曾接受無效治療，相關費用占總住院費用的3.5%,。國內雖然缺乏相關的資料,，但毫無疑問，ICU始終是全院危重病患者最為集中,、病死率最高的地方,。

對于那些現(xiàn)代醫(yī)學尚無法逆轉病情的危重病患者，如何更好地與家屬溝通,，怎樣權衡積極治療與和緩醫(yī)療(Palliative Care),，如何保證患者有尊嚴地離開，提高死亡質量并改善家屬的感受,，也是國內重癥醫(yī)學界必須面對的問題,。

在無法改變臨床結局時，避免無謂的治療,，強調對生命的尊重,，與病程早期所提倡的積極治療同樣重要。