在剛剛結束的第四屆北京大學重癥醫(yī)學論壇上，多位國內(nèi)外重癥醫(yī)學專家介紹了該領域的科研進展,，其中的精彩論點令人耳目一新。
“柏林標準”帶來新啟示
首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院重癥醫(yī)學科教授 席修明
今年剛剛更新的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）“柏林標準”,，由歐洲危重病醫(yī)學會,、美國危重病醫(yī)學會和美國胸科醫(yī)學會共同制定。
與1994年歐美共識會的標準相比,，新標準的修訂意見主要有：誘發(fā)因素出現(xiàn)7天內(nèi)常發(fā)生ARDS,，根據(jù)氧合指數(shù)將ARDS分為輕、中,、重度,，并且增加了呼氣末正壓(PEEP)的指標；重度ARDS除氧合指數(shù)<100mmHg外,，增加了胸片彌漫滲出的范圍>3／4肺野,，肺順應性<40cmH2O，每分通氣量>10L和PEEP>10mmHg,。在判斷心源性肺水腫的指標中去除了肺動脈導管的指標,。修訂后的柏林標準更為準確、可靠和易行,，將對ARDS的診斷,、治療和研究產(chǎn)生重大影響。
當然新標準也存在缺陷，從病理學的角度看,，ARDS的主要病理改變是肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮的彌漫性損害,，導致肺間質(zhì)和肺泡水腫，產(chǎn)生嚴重的低氧血癥,。而新標準中沒有細胞損傷相關的指標,，因此積極尋找炎癥相關的和肺泡、肺毛細血管損傷的生物學標記物是未來診斷ARDS的發(fā)展方向,。目前國內(nèi)外學者都在積極尋找能夠準確評判ARDS的生物標志物,，一旦取得突破，或許將對ARDS的臨床診治產(chǎn)生巨大的推動作用,。
機械通氣不僅是“機械地通氣”
北京大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科教授 安友仲
在搶救“5·12”地震傷者期間,，曾有一位患者是雙下肢截肢患者，因指標完全符合而進行了機械通氣的撤除,，結果患者迅速出現(xiàn)肺水腫等癥狀,，不得不重新氣管插管、機械通氣,，進入新一輪搶救。為什么會出現(xiàn)這種情況呢,？筆者經(jīng)過對于該病例的思考,，感覺到全面深入理解機械通氣對于循環(huán)–通氣（即所謂心-肺）生理功能及其交互作用的影響，根據(jù)病人的呼吸力學與血流動力學指標綜合考慮,，以循環(huán)呼吸目標作為指導,，才能使機械通氣發(fā)揮最佳治療效益。
要了解機械通氣,，還要從肺循環(huán)與體循環(huán)的關系說起,。測算顯示，人體的血容量約有12%在肺臟,，多達60%分布在外周靜脈血管中,，因而相對于體循環(huán)而言，肺循環(huán)僅僅是一個小循環(huán),，就好像血流在一個小碗和一個大盆之間循環(huán)往復,。正常情況下，這種循環(huán)是風平浪靜的,，而一旦患者出現(xiàn)休克或進行液體復蘇時,，大量的血容量迅速涌向肺循環(huán)，很容易使難負重荷的肺臟出現(xiàn)肺水腫等危急情況,。臨床上多種疾病加重時都可能出現(xiàn)呼吸代償甚至失代償衰竭,，人們總說“為什么受傷的總是肺”就是這個道理。
在肺循環(huán)與體循環(huán)的平衡關系中還有一個很重要的環(huán)節(jié)，就是胸腔內(nèi)的負壓狀態(tài),。在人體的胸腔內(nèi)同時存在著肺臟和心臟兩大器官,。肺臟不停地進行著呼吸運動，心臟則周而復始地收縮舒張,，因而有人將心臟比喻為泵中泵,。恰恰是胸腔負壓狀態(tài)這個看似平淡無奇的狀態(tài)，保護了心臟不會在吸氣的時候受到肺臟的過度擠壓,，從而維持了兩個重要臟器的協(xié)調(diào),。同時負壓通氣也具有代償機制，可以對回心血流進行有限度的調(diào)節(jié),，并繼續(xù)維持肺循環(huán)和體循環(huán)的同步,。當各種原因需要為患者進行正壓機械通氣時，胸腔內(nèi)的負壓狀態(tài)一旦轉變?yōu)檎龎籂顟B(tài),，就會使肺臟擠壓心臟,，影響雙心室的充盈。
但是,，這種正壓通氣通過胸腔內(nèi)壓對循環(huán)的影響也并非完全有害無益,，合理地給予正壓通氣反而可以幫助人體實現(xiàn)對于循環(huán)通氣匹配的調(diào)節(jié)。正是基于上述紛繁復雜的關系,，能夠調(diào)節(jié)肺循環(huán)和體循環(huán)的呼氣末正壓（PEEP）成為幾乎各種通氣模式均需設置的參數(shù),。最佳PEEP的概念和各種設置方法是近20年來機械通氣研究最熱的領域，除了避免肺泡塌陷,、減少重力依賴與非依賴交界區(qū)的剪切力損傷,、改善血氣交換外，胸腔正壓對于心腔容積,、回心血流量和肺毛細血管阻力的調(diào)節(jié),，可以改變肺循環(huán)的前后負荷使其產(chǎn)生最佳的左心前負荷以發(fā)揮最佳的左室功能。
可見,，機械通氣絕不僅僅是通氣那么簡單,，它還要努力在肺循環(huán)與體循環(huán)之間找到微妙的平衡點。再回頭看看文章開頭那個病例,，患者雙下肢截肢造成體循環(huán)容量池明顯減少,，肺循環(huán)池的負擔相應增加，此時即使“常規(guī)”僅幾個厘米水柱的正壓,，對于肺–體循環(huán)的調(diào)節(jié)也至關重要,，機械通氣自然也就不能按照常規(guī)撤除了。
評分標準應科學使用
中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU教授 杜 斌
根據(jù)研究結果并復習文獻,，筆者比較了危重病患者常用的多種疾病嚴重程度評分,。
從研究結果看，目前在國內(nèi)外應用最為普遍的APACHE Ⅱ評分辨別力和校驗力較好，但對于不同患者人群的臨床判斷準確性仍存在差異,，針對中國ICU人群的應用尚缺乏嚴格的臨床試驗驗證,。醫(yī)生之間APACHE Ⅱ評分的一致性較差，而嚴格的臨床培訓和操作規(guī)范化可能減少上述差異,。
需要注意的是,，APACHE Ⅱ評分并不適用于冠脈搭橋術后患者，也不能用于評價器官功能損害,。同時,，APACHE Ⅱ評分不能用于動態(tài)評估，其在ICU以外其他科室的應用尚缺乏臨床研究的驗證,。
此外,，我們也探討了根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷患者預后的準確性。研究結果顯示,，有經(jīng)驗的ICU醫(yī)生對于患者預后的主觀判斷與現(xiàn)有評估系統(tǒng)的結果差異不大,。但當醫(yī)生判斷患者存活幾率小于10%時，可能對醫(yī)療行為產(chǎn)生消極影響,，如撤除生命支持治療措施的可能性顯著增加,。
“柏林標準”帶來新啟示
首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院重癥醫(yī)學科教授 席修明
今年剛剛更新的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）“柏林標準”,，由歐洲危重病醫(yī)學會,、美國危重病醫(yī)學會和美國胸科醫(yī)學會共同制定。
與1994年歐美共識會的標準相比,，新標準的修訂意見主要有：誘發(fā)因素出現(xiàn)7天內(nèi)常發(fā)生ARDS,，根據(jù)氧合指數(shù)將ARDS分為輕、中,、重度,，并且增加了呼氣末正壓(PEEP)的指標；重度ARDS除氧合指數(shù)<100mmHg外,，增加了胸片彌漫滲出的范圍>3／4肺野,，肺順應性<40cmH2O，每分通氣量>10L和PEEP>10mmHg,。在判斷心源性肺水腫的指標中去除了肺動脈導管的指標,。修訂后的柏林標準更為準確、可靠和易行,，將對ARDS的診斷,、治療和研究產(chǎn)生重大影響。
當然新標準也存在缺陷，從病理學的角度看,，ARDS的主要病理改變是肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮的彌漫性損害,，導致肺間質(zhì)和肺泡水腫，產(chǎn)生嚴重的低氧血癥,。而新標準中沒有細胞損傷相關的指標,，因此積極尋找炎癥相關的和肺泡、肺毛細血管損傷的生物學標記物是未來診斷ARDS的發(fā)展方向,。目前國內(nèi)外學者都在積極尋找能夠準確評判ARDS的生物標志物,，一旦取得突破，或許將對ARDS的臨床診治產(chǎn)生巨大的推動作用,。
機械通氣不僅是“機械地通氣”
北京大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科教授 安友仲
在搶救“5·12”地震傷者期間,，曾有一位患者是雙下肢截肢患者，因指標完全符合而進行了機械通氣的撤除,，結果患者迅速出現(xiàn)肺水腫等癥狀,，不得不重新氣管插管、機械通氣,，進入新一輪搶救。為什么會出現(xiàn)這種情況呢,？筆者經(jīng)過對于該病例的思考,，感覺到全面深入理解機械通氣對于循環(huán)–通氣（即所謂心-肺）生理功能及其交互作用的影響，根據(jù)病人的呼吸力學與血流動力學指標綜合考慮,，以循環(huán)呼吸目標作為指導,，才能使機械通氣發(fā)揮最佳治療效益。
要了解機械通氣,，還要從肺循環(huán)與體循環(huán)的關系說起,。測算顯示，人體的血容量約有12%在肺臟,，多達60%分布在外周靜脈血管中,，因而相對于體循環(huán)而言，肺循環(huán)僅僅是一個小循環(huán),，就好像血流在一個小碗和一個大盆之間循環(huán)往復,。正常情況下，這種循環(huán)是風平浪靜的,，而一旦患者出現(xiàn)休克或進行液體復蘇時,，大量的血容量迅速涌向肺循環(huán)，很容易使難負重荷的肺臟出現(xiàn)肺水腫等危急情況,。臨床上多種疾病加重時都可能出現(xiàn)呼吸代償甚至失代償衰竭,，人們總說“為什么受傷的總是肺”就是這個道理。
在肺循環(huán)與體循環(huán)的平衡關系中還有一個很重要的環(huán)節(jié)，就是胸腔內(nèi)的負壓狀態(tài),。在人體的胸腔內(nèi)同時存在著肺臟和心臟兩大器官,。肺臟不停地進行著呼吸運動，心臟則周而復始地收縮舒張,，因而有人將心臟比喻為泵中泵,。恰恰是胸腔負壓狀態(tài)這個看似平淡無奇的狀態(tài)，保護了心臟不會在吸氣的時候受到肺臟的過度擠壓,，從而維持了兩個重要臟器的協(xié)調(diào),。同時負壓通氣也具有代償機制，可以對回心血流進行有限度的調(diào)節(jié),，并繼續(xù)維持肺循環(huán)和體循環(huán)的同步,。當各種原因需要為患者進行正壓機械通氣時，胸腔內(nèi)的負壓狀態(tài)一旦轉變?yōu)檎龎籂顟B(tài),，就會使肺臟擠壓心臟,，影響雙心室的充盈。
但是,，這種正壓通氣通過胸腔內(nèi)壓對循環(huán)的影響也并非完全有害無益,，合理地給予正壓通氣反而可以幫助人體實現(xiàn)對于循環(huán)通氣匹配的調(diào)節(jié)。正是基于上述紛繁復雜的關系,，能夠調(diào)節(jié)肺循環(huán)和體循環(huán)的呼氣末正壓（PEEP）成為幾乎各種通氣模式均需設置的參數(shù),。最佳PEEP的概念和各種設置方法是近20年來機械通氣研究最熱的領域，除了避免肺泡塌陷,、減少重力依賴與非依賴交界區(qū)的剪切力損傷,、改善血氣交換外，胸腔正壓對于心腔容積,、回心血流量和肺毛細血管阻力的調(diào)節(jié),，可以改變肺循環(huán)的前后負荷使其產(chǎn)生最佳的左心前負荷以發(fā)揮最佳的左室功能。
可見,，機械通氣絕不僅僅是通氣那么簡單,，它還要努力在肺循環(huán)與體循環(huán)之間找到微妙的平衡點。再回頭看看文章開頭那個病例,，患者雙下肢截肢造成體循環(huán)容量池明顯減少,，肺循環(huán)池的負擔相應增加，此時即使“常規(guī)”僅幾個厘米水柱的正壓,，對于肺–體循環(huán)的調(diào)節(jié)也至關重要,，機械通氣自然也就不能按照常規(guī)撤除了。
評分標準應科學使用
中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU教授 杜 斌
根據(jù)研究結果并復習文獻,，筆者比較了危重病患者常用的多種疾病嚴重程度評分,。
從研究結果看，目前在國內(nèi)外應用最為普遍的APACHE Ⅱ評分辨別力和校驗力較好，但對于不同患者人群的臨床判斷準確性仍存在差異,，針對中國ICU人群的應用尚缺乏嚴格的臨床試驗驗證,。醫(yī)生之間APACHE Ⅱ評分的一致性較差，而嚴格的臨床培訓和操作規(guī)范化可能減少上述差異,。
需要注意的是,，APACHE Ⅱ評分并不適用于冠脈搭橋術后患者，也不能用于評價器官功能損害,。同時,，APACHE Ⅱ評分不能用于動態(tài)評估，其在ICU以外其他科室的應用尚缺乏臨床研究的驗證,。
此外,，我們也探討了根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷患者預后的準確性。研究結果顯示,，有經(jīng)驗的ICU醫(yī)生對于患者預后的主觀判斷與現(xiàn)有評估系統(tǒng)的結果差異不大,。但當醫(yī)生判斷患者存活幾率小于10%時，可能對醫(yī)療行為產(chǎn)生消極影響,，如撤除生命支持治療措施的可能性顯著增加,。
