以融合的眼光聚焦冠心病診療

中國(guó)工程院院士,、大會(huì)主席 韓雅玲

在冠心病的治療研究領(lǐng)域,，聚焦個(gè)體化治療是目前的熱點(diǎn),。對(duì)于每個(gè)患者個(gè)體而言,，最好的技術(shù)不是最新的，而是最適合他的,，這與精準(zhǔn)醫(yī)療的目標(biāo)一致,，即讓每一個(gè)體受益最大化。在這次CMIT大會(huì)上,，我們邀請(qǐng)了十多個(gè)?？频膶＜夜餐懻摴谛牟?wèn)題，因?yàn)橹挥姓隙嗫屏α?，解決交叉問(wèn)題,，才有可能找到適合不同患者的個(gè)性化治療方案,。

在臨床上，很多心血管醫(yī)生會(huì)積極地為患者解決心血管問(wèn)題,，然而當(dāng)患者使用藥物后,，藥物會(huì)分布到患者全身各個(gè)器官，在心血管疏通的同時(shí)可能造成其他器官出血癥狀,。這個(gè)問(wèn)題看似簡(jiǎn)單,，但從現(xiàn)有的情況看，心血管醫(yī)生重視缺血問(wèn)題,，忽視出血風(fēng)險(xiǎn)的情況并不少見(jiàn),。美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，心肌梗死患者接受內(nèi)科治療后,，因繼發(fā)大出血而死亡的患者比例高于大多數(shù)其他并發(fā)癥,。所以，在臨床用藥中綜合考慮患者整體情況,，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者提前預(yù)警,，需要引起更多重視。與此類似的臨床問(wèn)題并還有很多,，需要多學(xué)科合作,，大家分享臨床經(jīng)驗(yàn)，才能夠找到解決方法,，進(jìn)而形成共識(shí),，給臨床醫(yī)生更好的指導(dǎo)。

總之,，以多學(xué)科融合眼光聚焦冠心病診療,，挖掘臨床中值得推敲和思考的疑難問(wèn)題，通過(guò)大量臨床典型病例,，邀請(qǐng)多個(gè)相關(guān)領(lǐng)域的專家共同交流碰撞,，必將幫助中青年醫(yī)師提高臨床和介入技術(shù)水平，尤其是分析和解決復(fù)雜問(wèn)題的能力,。

對(duì)比劑腎病這樣防

北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 周玉杰

對(duì)比劑相關(guān)的急性腎損傷在近些年開(kāi)始引起人們關(guān)注,。隨著相關(guān)研究的不斷深入，2011年新版的ACC,、AHA臨床指南中取消了關(guān)于等滲對(duì)比劑的推薦,，而把術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、圍手術(shù)期的充分水化和根據(jù)腎功能限制對(duì)比劑最大用量作為一類推薦,。

在臨床應(yīng)用中,，關(guān)注以下因素可幫助大家規(guī)避對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。與靜脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑相比,，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比劑發(fā)生腎損傷風(fēng)險(xiǎn)更高,；72小時(shí)內(nèi),，重復(fù)應(yīng)用對(duì)比劑是急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，所以兩次造影間隔時(shí)間最好達(dá)到兩周或以上,，并建議在第二次造影前檢測(cè)腎功能,；腎功能不全是對(duì)比劑腎病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，在腎功能損傷的基礎(chǔ)上,，合并糖尿病可導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)倍增,；等滲液水化可降低對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)，因此共識(shí)推薦造影前3~12小時(shí)至術(shù)后6~24小時(shí),，持續(xù)靜滴生理鹽水,，保持尿量在75~125毫升每小時(shí)，對(duì)心功能不全者需注意補(bǔ)液速度,；盡可能控制對(duì)比劑用量,，腎功能正常者應(yīng)控制在4~6毫升每千克，慢性腎病患者還應(yīng)盡量減少,。

總之,，避免對(duì)比劑腎病的關(guān)鍵在于早期預(yù)防，應(yīng)堅(jiān)持分層,、水化,、限量、分期,，尤其是高?；颊吆湍I功能異常患者,，需要格外注意,。

絕經(jīng)激素治療要看窗口期

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 連小蘭

絕經(jīng)可顯著增加中老年女性心血管疾病的發(fā)生率，即便是年齡相同的女性,，絕經(jīng)前和絕經(jīng)后兩組心血管疾病的發(fā)生率也有明顯差異,。

對(duì)于絕經(jīng)后婦女進(jìn)行激素治療叫做絕經(jīng)激素治療（MHT）。目前認(rèn)為這是唯一能夠一攬子解決所有絕經(jīng)相關(guān)問(wèn)題的醫(yī)療措施,，既可以有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀,，也可以有效預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)的老年性退化性問(wèn)題，如骨質(zhì)疏松癥等,。因此MHT是針對(duì)絕經(jīng)相關(guān)癥狀的最有效的治療措施,，也是維持絕經(jīng)期,、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女健康全部策略的一部分,。

根據(jù)107項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析顯示，MHT改善了女性患者代謝綜合征的各項(xiàng)影響因素,，如胰島素抵抗,、高脂血癥等,。對(duì)7萬(wàn)多名絕經(jīng)后女性，隨訪近20年的影像研究發(fā)現(xiàn),，激素治療使心血管疾病的發(fā)病率降低了約40%,。而隨著研究進(jìn)一步深入，2013年全球共識(shí)明確指出,，對(duì)于年齡小于60歲和絕經(jīng)10年之內(nèi)的女性,，單獨(dú)應(yīng)用雌激素的MHT可降低冠心病發(fā)病率和全因死亡率，新共識(shí)強(qiáng)調(diào)在小于60歲和絕經(jīng)10年之內(nèi)這個(gè)窗口期,，啟動(dòng)治療獲益更多,，也更安全。

要讓心衰患者 睡好覺(jué)

北京安貞醫(yī)院呼吸科 張 蔚

大量的流行病學(xué)研究顯示,，睡眠呼吸暫?；颊叱０橛卸喾N心血管疾病。比如,，原發(fā)性高血壓患者中,，35%可見(jiàn)睡眠呼吸暫停；藥物不敏感的高血壓患者中,，該比例更高達(dá)65%~80%,；冠心病患者中30%伴睡眠呼吸暫停；心力衰竭患者中為21%~37%,；房顫患者比一般人睡眠呼吸暫停發(fā)病率高出5倍,。

上述數(shù)據(jù)提示我們，在臨床上可通過(guò)患者心血管疾病的表現(xiàn),，早期發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停的高?；颊撸热?，難治性高血壓或血壓晝夜節(jié)律為非杓型或反杓形,，出現(xiàn)夜間心絞痛，難以糾正的心律失常,、頑固性充血性心力衰竭,、胰島素抵抗和難以控制的糖尿病患者等。

從另一個(gè)角度看,，急性心力衰竭伴睡眠呼吸暫?；颊撸邮芩呦嚓P(guān)治療后,，因急性心力衰竭6個(gè)月內(nèi)再住院率明顯下降,。目前認(rèn)為，睡眠呼吸暫停是影響不同類型心衰患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素,，如果早期進(jìn)行睡眠呼吸暫停的積極治療,，可明顯減少患者再住院率,，節(jié)約巨大的醫(yī)療成本。（鄭穎璠整理）