以融合的眼光聚焦冠心病診療

中國工程院院士,、大會主席 韓雅玲

在冠心病的治療研究領(lǐng)域,，聚焦個體化治療是目前的熱點(diǎn)。對于每個患者個體而言,，最好的技術(shù)不是最新的,，而是最適合他的，這與精準(zhǔn)醫(yī)療的目標(biāo)一致,，即讓每一個體受益最大化,。在這次CMIT大會上，我們邀請了十多個?？频膶＜夜餐懻摴谛牟栴},，因?yàn)橹挥姓隙嗫屏α浚鉀Q交叉問題,，才有可能找到適合不同患者的個性化治療方案,。

在臨床上，很多心血管醫(yī)生會積極地為患者解決心血管問題,，然而當(dāng)患者使用藥物后,，藥物會分布到患者全身各個器官，在心血管疏通的同時可能造成其他器官出血癥狀。這個問題看似簡單,，但從現(xiàn)有的情況看,，心血管醫(yī)生重視缺血問題，忽視出血風(fēng)險的情況并不少見,。美國一項(xiàng)研究顯示,，心肌梗死患者接受內(nèi)科治療后，因繼發(fā)大出血而死亡的患者比例高于大多數(shù)其他并發(fā)癥,。所以,，在臨床用藥中綜合考慮患者整體情況，對出血風(fēng)險高的患者提前預(yù)警,，需要引起更多重視,。與此類似的臨床問題并還有很多，需要多學(xué)科合作,，大家分享臨床經(jīng)驗(yàn),，才能夠找到解決方法，進(jìn)而形成共識,，給臨床醫(yī)生更好的指導(dǎo),。

總之，以多學(xué)科融合眼光聚焦冠心病診療,，挖掘臨床中值得推敲和思考的疑難問題,，通過大量臨床典型病例，邀請多個相關(guān)領(lǐng)域的專家共同交流碰撞,，必將幫助中青年醫(yī)師提高臨床和介入技術(shù)水平,，尤其是分析和解決復(fù)雜問題的能力。

對比劑腎病這樣防

北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 周玉杰

對比劑相關(guān)的急性腎損傷在近些年開始引起人們關(guān)注,。隨著相關(guān)研究的不斷深入,，2011年新版的ACC、AHA臨床指南中取消了關(guān)于等滲對比劑的推薦,，而把術(shù)前風(fēng)險評估,、圍手術(shù)期的充分水化和根據(jù)腎功能限制對比劑最大用量作為一類推薦。

在臨床應(yīng)用中,，關(guān)注以下因素可幫助大家規(guī)避對比劑腎病的風(fēng)險,。與靜脈內(nèi)應(yīng)用對比劑相比，動脈內(nèi)應(yīng)用對比劑發(fā)生腎損傷風(fēng)險更高,；72小時內(nèi),，重復(fù)應(yīng)用對比劑是急性腎損傷風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測因子，所以兩次造影間隔時間最好達(dá)到兩周或以上,，并建議在第二次造影前檢測腎功能,；腎功能不全是對比劑腎病的獨(dú)立預(yù)測因子，在腎功能損傷的基礎(chǔ)上，合并糖尿病可導(dǎo)致風(fēng)險倍增,；等滲液水化可降低對比劑腎病風(fēng)險,，因此共識推薦造影前3~12小時至術(shù)后6~24小時，持續(xù)靜滴生理鹽水,，保持尿量在75~125毫升每小時,，對心功能不全者需注意補(bǔ)液速度；盡可能控制對比劑用量,，腎功能正常者應(yīng)控制在4~6毫升每千克,，慢性腎病患者還應(yīng)盡量減少。

總之,，避免對比劑腎病的關(guān)鍵在于早期預(yù)防,，應(yīng)堅(jiān)持分層、水化,、限量,、分期，尤其是高?；颊吆湍I功能異?；颊撸枰裢庾⒁?。

絕經(jīng)激素治療要看窗口期

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 連小蘭

絕經(jīng)可顯著增加中老年女性心血管疾病的發(fā)生率,，即便是年齡相同的女性,，絕經(jīng)前和絕經(jīng)后兩組心血管疾病的發(fā)生率也有明顯差異,。

對于絕經(jīng)后婦女進(jìn)行激素治療叫做絕經(jīng)激素治療（MHT）。目前認(rèn)為這是唯一能夠一攬子解決所有絕經(jīng)相關(guān)問題的醫(yī)療措施,，既可以有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀,，也可以有效預(yù)防絕經(jīng)相關(guān)的老年性退化性問題，如骨質(zhì)疏松癥等,。因此MHT是針對絕經(jīng)相關(guān)癥狀的最有效的治療措施,，也是維持絕經(jīng)期、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女健康全部策略的一部分,。

根據(jù)107項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析顯示,，MHT改善了女性患者代謝綜合征的各項(xiàng)影響因素，如胰島素抵抗,、高脂血癥等,。對7萬多名絕經(jīng)后女性，隨訪近20年的影像研究發(fā)現(xiàn),，激素治療使心血管疾病的發(fā)病率降低了約40%,。而隨著研究進(jìn)一步深入，2013年全球共識明確指出，對于年齡小于60歲和絕經(jīng)10年之內(nèi)的女性,，單獨(dú)應(yīng)用雌激素的MHT可降低冠心病發(fā)病率和全因死亡率,，新共識強(qiáng)調(diào)在小于60歲和絕經(jīng)10年之內(nèi)這個窗口期，啟動治療獲益更多,，也更安全,。

要讓心衰患者 睡好覺

北京安貞醫(yī)院呼吸科 張 蔚

大量的流行病學(xué)研究顯示，睡眠呼吸暫?；颊叱０橛卸喾N心血管疾病,。比如，原發(fā)性高血壓患者中,，35%可見睡眠呼吸暫停,；藥物不敏感的高血壓患者中，該比例更高達(dá)65%~80%,；冠心病患者中30%伴睡眠呼吸暫停,；心力衰竭患者中為21%~37%；房顫患者比一般人睡眠呼吸暫停發(fā)病率高出5倍,。

上述數(shù)據(jù)提示我們,，在臨床上可通過患者心血管疾病的表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停的高?；颊?，比如，難治性高血壓或血壓晝夜節(jié)律為非杓型或反杓形,，出現(xiàn)夜間心絞痛,，難以糾正的心律失常、頑固性充血性心力衰竭,、胰島素抵抗和難以控制的糖尿病患者等,。

從另一個角度看，急性心力衰竭伴睡眠呼吸暫?；颊?，接受睡眠相關(guān)治療后，因急性心力衰竭6個月內(nèi)再住院率明顯下降,。目前認(rèn)為,，睡眠呼吸暫停是影響不同類型心衰患者預(yù)后的重要危險因素，如果早期進(jìn)行睡眠呼吸暫停的積極治療,，可明顯減少患者再住院率,，節(jié)約巨大的醫(yī)療成本。（鄭穎璠整理）