藥物治療是冠心病康復(fù)基石

　　冠心病是我國居民因心血管疾病致殘,、致死的首要病因,。隨著醫(yī)療水平的逐漸提高，越來越多的患者接受了冠狀動脈支架植入或冠狀動脈搭橋手術(shù)等血運重建治療,。盡管如此,，冠心病患者出院后6個月內(nèi)死亡、卒中和再住院率仍高達25%,，4年累積死亡風險仍高達22.6%,。與此同時，超過30%的患者會因為運動耐量顯著下降導致日?；顒邮芟?，無法恢復(fù)正常工作,，45%的患者會因此合并焦慮、抑郁,，生活質(zhì)量明顯下降,。

　　冠心病患者長期的治療目標應(yīng)當包括防治心血管事件和猝死，提高生活質(zhì)量,，使患者獲得最佳體力,、精神狀態(tài)，促進患者的全面康復(fù),。全面的心臟康復(fù)包括藥物處方,、運動處方、心理處方,、生活方式干預(yù),，以及健康教育五部分內(nèi)容。針對冠心病發(fā)病機制的多種藥物治療手段可降低心血管事件和死亡風險,，減少癥狀,，提高患者的健康壽命年，是冠心病治療的基石,。

　　處方優(yōu)化應(yīng)參考個體情況

　　冠心病的藥物治療應(yīng)當根據(jù)患者的具體情況進行個體化選擇和劑量調(diào)整,，通過優(yōu)化藥物處方減少心絞痛癥狀，降低患者的死亡風險,，同時提高患者的運動耐量,，改善生活質(zhì)量。

　　冠心病治療藥物分為緩解心絞痛癥狀以及改善遠期預(yù)后兩種類型,。緩解心絞痛癥狀的藥物包括血流動力學類藥物β-受體阻滯劑,、鈣拮抗劑（CCB）、硝酸酯類,、伊伐布雷定,，以及心肌代謝調(diào)節(jié)類藥物曲美他嗪。血流動力學類藥物通過減慢心率,，延緩房室傳導,，減弱心肌收縮力等作用降低心肌耗氧量。有些藥物還可以通過擴張血管起到增加冠狀動脈血流量,，降低心臟負荷的治療作用,。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β-受體阻滯劑對于合并心肌梗死或左心室收縮功能不全的心力衰竭患者，有抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,，延緩心室重構(gòu)等作用,，可以改善患者左心室收縮功能，并延長患者生命。此外,，伊伐布雷定在ACEI和β-受體阻滯劑等藥物聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)上,，可以進一步改善心衰患者的遠期預(yù)后。該藥在歐洲上市已逾十年,，有望于近期獲批進入我國臨床應(yīng)用,。

　　曲美他嗪通過優(yōu)化心肌能量代謝途徑，可有效提高心肌能量儲備,，對冠狀動脈微循環(huán)障礙或是血運重建治療術(shù)后仍存在心絞痛癥狀的患者有明顯的治療效果,。由于該藥能夠促進機體對葡萄糖的利用，長期使用還可以改善糖尿病患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平,。阿司匹林和他汀類藥物通過抗血小板,、降脂、對抗炎癥,、改善血管內(nèi)皮等,，可有效改善冠心病患者的遠期預(yù)后，若無特殊禁忌,，已確診的冠心病患者均應(yīng)長期服用,。

　　長期使用需關(guān)注不良反應(yīng)

　　由于冠心病是一種慢性疾病,，患者需要長期堅持服用藥物,，因此應(yīng)當持續(xù)監(jiān)測可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，避免藥源性不良后果和二次傷害,。應(yīng)用血流動力學藥物時,，應(yīng)當注意患者的心率和血壓變化，特別是與晝夜或季節(jié)相關(guān)的波動,，盡量避免心動過緩或血壓過低導致的腦或腎臟等重要器官供血不足,。ACEI類藥物可能導致患者的肌酐升高和高血鉀，使用時應(yīng)當定期復(fù)查腎功能和電解質(zhì),，若出現(xiàn)嚴重的干咳癥狀,，應(yīng)當考慮停止使用，換用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑（ARB）類藥物,。

　　預(yù)后改善類藥物阿司匹林抗血小板的治療作用可能增加患者的出血風險,，使用時應(yīng)避免患者血壓過高，同時注意觀察有無黑便,、鼻腔出血,、嚴重的皮下淤血等情況。他汀類藥物由于需要經(jīng)過肝臟代謝,，部分患者應(yīng)用后可能出現(xiàn)肝功能異常,、乏力、肌肉損傷等不良反應(yīng)，使用時應(yīng)當注意定期抽血檢測肝臟功能和肌酶水平,。

　　注意提升運動耐量和服藥依從性

　　如前所述,，冠心病的治療目的要在改善患者臨床癥狀的同時關(guān)注功能狀態(tài)的改善。運動耐量作為功能狀態(tài)的評價指標,，是目前已知的心血管疾病患者預(yù)后的最強預(yù)測因子,。運動耐量每提高1METs可以降低全因死亡風險12%。

　　現(xiàn)有的血流動力學類治療藥物中,，硝酸酯,、CCB類藥物和伊伐布雷定可以通過改善心肌缺血提高患者的運動耐量，而β-受體阻滯劑則由于對心輸出量及骨骼肌供血的抑制作用,，在使用初期對運動耐量產(chǎn)生負面影響,。他汀類藥物引起的肌肉不適等癥狀亦可導致患者的運動耐量下降。曲美他嗪通過優(yōu)化細胞能量代謝和氧利用效率的作用,，可以同時改善心肌和骨骼肌的能量供給,，增加患者運動耐量1.1~1.5METs，改善患者對β-受體阻滯劑和他汀類藥物的服藥依從性,，同時提高患者生活質(zhì)量,。曲美他嗪與運動療法聯(lián)合使用的協(xié)同作用還可以進一步提高運動訓練的治療效果，改善合并左心室收縮功能不全冠心病患者的心功能和遠期預(yù)后,。近年來多種冠心病治療藥物通過采用改進后的緩釋劑型以減少每日服藥次數(shù),，也有助于提高患者的服藥依從性和治療效果。