藥物治療是冠心病康復(fù)基石

　　冠心病是我國(guó)居民因心血管疾病致殘,、致死的首要病因。隨著醫(yī)療水平的逐漸提高,，越來(lái)越多的患者接受了冠狀動(dòng)脈支架植入或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等血運(yùn)重建治療,。盡管如此，冠心病患者出院后6個(gè)月內(nèi)死亡,、卒中和再住院率仍高達(dá)25%,，4年累積死亡風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)22.6%。與此同時(shí)，超過(guò)30%的患者會(huì)因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)耐量顯著下降導(dǎo)致日?；顒?dòng)受限,，無(wú)法恢復(fù)正常工作，45%的患者會(huì)因此合并焦慮,、抑郁,，生活質(zhì)量明顯下降。

　　冠心病患者長(zhǎng)期的治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括防治心血管事件和猝死,，提高生活質(zhì)量,，使患者獲得最佳體力、精神狀態(tài),，促進(jìn)患者的全面康復(fù),。全面的心臟康復(fù)包括藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方,、心理處方,、生活方式干預(yù)，以及健康教育五部分內(nèi)容,。針對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制的多種藥物治療手段可降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn),，減少癥狀，提高患者的健康壽命年,，是冠心病治療的基石,。

　　處方優(yōu)化應(yīng)參考個(gè)體情況

　　冠心病的藥物治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化選擇和劑量調(diào)整，通過(guò)優(yōu)化藥物處方減少心絞痛癥狀,，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),，同時(shí)提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量,。

　　冠心病治療藥物分為緩解心絞痛癥狀以及改善遠(yuǎn)期預(yù)后兩種類(lèi)型,。緩解心絞痛癥狀的藥物包括血流動(dòng)力學(xué)類(lèi)藥物β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑（CCB）,、硝酸酯類(lèi),、伊伐布雷定，以及心肌代謝調(diào)節(jié)類(lèi)藥物曲美他嗪,。血流動(dòng)力學(xué)類(lèi)藥物通過(guò)減慢心率，延緩房室傳導(dǎo),，減弱心肌收縮力等作用降低心肌耗氧量,。有些藥物還可以通過(guò)擴(kuò)張血管起到增加冠狀動(dòng)脈血流量,，降低心臟負(fù)荷的治療作用,。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β-受體阻滯劑對(duì)于合并心肌梗死或左心室收縮功能不全的心力衰竭患者,，有抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，延緩心室重構(gòu)等作用,，可以改善患者左心室收縮功能,，并延長(zhǎng)患者生命。此外,，伊伐布雷定在ACEI和β-受體阻滯劑等藥物聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)上,，可以進(jìn)一步改善心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,。該藥在歐洲上市已逾十年，有望于近期獲批進(jìn)入我國(guó)臨床應(yīng)用。

　　曲美他嗪通過(guò)優(yōu)化心肌能量代謝途徑,，可有效提高心肌能量?jī)?chǔ)備,，對(duì)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙或是血運(yùn)重建治療術(shù)后仍存在心絞痛癥狀的患者有明顯的治療效果。由于該藥能夠促進(jìn)機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用,，長(zhǎng)期使用還可以改善糖尿病患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白水平。阿司匹林和他汀類(lèi)藥物通過(guò)抗血小板,、降脂、對(duì)抗炎癥,、改善血管內(nèi)皮等，可有效改善冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,，若無(wú)特殊禁忌，已確診的冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用,。

　　長(zhǎng)期使用需關(guān)注不良反應(yīng)

　　由于冠心病是一種慢性疾病,，患者需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服用藥物,，因此應(yīng)當(dāng)持續(xù)監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng),，避免藥源性不良后果和二次傷害。應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)藥物時(shí),，應(yīng)當(dāng)注意患者的心率和血壓變化,，特別是與晝夜或季節(jié)相關(guān)的波動(dòng)，盡量避免心動(dòng)過(guò)緩或血壓過(guò)低導(dǎo)致的腦或腎臟等重要器官供血不足,。ACEI類(lèi)藥物可能導(dǎo)致患者的肌酐升高和高血鉀,，使用時(shí)應(yīng)當(dāng)定期復(fù)查腎功能和電解質(zhì),，若出現(xiàn)嚴(yán)重的干咳癥狀,，應(yīng)當(dāng)考慮停止使用,，換用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物。

　　預(yù)后改善類(lèi)藥物阿司匹林抗血小板的治療作用可能增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn),，使用時(shí)應(yīng)避免患者血壓過(guò)高，同時(shí)注意觀(guān)察有無(wú)黑便,、鼻腔出血,、嚴(yán)重的皮下淤血等情況,。他汀類(lèi)藥物由于需要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，部分患者應(yīng)用后可能出現(xiàn)肝功能異常,、乏力、肌肉損傷等不良反應(yīng),，使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注意定期抽血檢測(cè)肝臟功能和肌酶水平。

　　注意提升運(yùn)動(dòng)耐量和服藥依從性

　　如前所述,，冠心病的治療目的要在改善患者臨床癥狀的同時(shí)關(guān)注功能狀態(tài)的改善。運(yùn)動(dòng)耐量作為功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo),，是目前已知的心血管疾病患者預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,。運(yùn)動(dòng)耐量每提高1METs可以降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)12%。

　　現(xiàn)有的血流動(dòng)力學(xué)類(lèi)治療藥物中，硝酸酯,、CCB類(lèi)藥物和伊伐布雷定可以通過(guò)改善心肌缺血提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量，而β-受體阻滯劑則由于對(duì)心輸出量及骨骼肌供血的抑制作用,，在使用初期對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量產(chǎn)生負(fù)面影響。他汀類(lèi)藥物引起的肌肉不適等癥狀亦可導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)耐量下降,。曲美他嗪通過(guò)優(yōu)化細(xì)胞能量代謝和氧利用效率的作用,，可以同時(shí)改善心肌和骨骼肌的能量供給,，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量1.1~1.5METs,，改善患者對(duì)β-受體阻滯劑和他汀類(lèi)藥物的服藥依從性,，同時(shí)提高患者生活質(zhì)量,。曲美他嗪與運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合使用的協(xié)同作用還可以進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療效果,，改善合并左心室收縮功能不全冠心病患者的心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后。近年來(lái)多種冠心病治療藥物通過(guò)采用改進(jìn)后的緩釋劑型以減少每日服藥次數(shù),，也有助于提高患者的服藥依從性和治療效果,。