“五一”過后,，湖北武漢市居民可以和家庭（全科）醫(yī)生團隊簽約,，享受基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、健康管理等服務(wù),，一年費用為95元,，由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和醫(yī)保基金支付,。
據(jù)了解,，武漢是全國全科醫(yī)生服務(wù)模式改革10個試點城市之一。
按人頭包干,，如何平衡質(zhì)與量
可借鑒總額預(yù)付制度
此次改革試點中,，全科醫(yī)生服務(wù)將實行人頭包干的支付制度，建立服務(wù)導(dǎo)向的分配機制,，形成自由選擇的競爭機制,，構(gòu)建分級診療的協(xié)作模式。
不過,，有專家認為,，人頭包干的服務(wù)費用支付方式有待改進，否則醫(yī)生很可能會為了增加服務(wù)量,，而忽視了服務(wù)的質(zhì)量,。
另外，有人提出,，全科醫(yī)生一年簽約一次,，如果在年中對服務(wù)質(zhì)量不滿意，怎么辦,？還有人說,，按人頭包干，不管居民年齡大小,、身體好壞,，收費標準都一樣，這合理嗎,？
華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授陶紅兵介紹,，“為了對醫(yī)療機構(gòu)形成正向激勵，在人頭預(yù)付的基礎(chǔ)上,，根據(jù)管理的居民疾病風險程度和年齡等因素進行適當權(quán)重,，對不同居民的簽約費用加以區(qū)別，這樣可以更好地體現(xiàn)全科醫(yī)生的工作量,，同時也可保障醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量?！睆尼t(yī)保制度的設(shè)計來看,，可以借鑒臺灣的總額預(yù)付制度，在地區(qū)總額預(yù)付的基礎(chǔ)上,，對醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)根據(jù)疾病風險程度測算一定點數(shù),，總額除以地區(qū)所有機構(gòu)的總點數(shù),，就是每點的點值，如果病人多或者嚴重程度高,，則會降低每點的點值,，這樣可以鼓勵醫(yī)院密切和社區(qū)的合作，加強健康教育和慢病管理,。
此外,，從對醫(yī)生的監(jiān)管來說，中科院院士,、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長曾益新認為,，我國還缺乏一整套完整的考評體系。有的國家如英國,、加拿大,，針對醫(yī)生有很完善的考評標準和體系。對醫(yī)療機構(gòu)的管理,、服務(wù)質(zhì)量和診療效果也有專門的機構(gòu)進行評估,，在我國，類似的全方位監(jiān)管體系還有待建立,。
契約式服務(wù),，居民信任嗎
有效簽約率影響服務(wù)可持續(xù)性
除武漢以外，還有很多試點地區(qū)也在開展全科醫(yī)生契約式服務(wù),。比如,，河南焦作市今年初啟動了試點，先期在20%的家庭推開服務(wù),，基本標準暫定為每人每年80元,，其中醫(yī)療保險基金50元、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費30元,。黑龍江哈爾濱市,、山東青島市、貴州貴陽市等試點城市也已確定試點范圍,。焦作,、哈爾濱等地明確每名全科醫(yī)生（團隊）服務(wù)人數(shù)不超過2000人。
對社區(qū)居民而言,，全科醫(yī)生的診療水平高低,，是決定是否愿意簽約的關(guān)鍵。而對醫(yī)生而言,，試點后有效簽約率的高低,，會直接影響服務(wù)的可持續(xù)性。
其實，在試點之前,，一些城市已經(jīng)開展了家庭醫(yī)生服務(wù),，但是大部分地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)因為人手不足、吸引力不強難以展開,，或因覆蓋面不廣,，甚至服務(wù)包內(nèi)所有項目都是免費的，最終難以持續(xù),。
此外,，有不少人對全科醫(yī)學(xué)存在偏見，認為全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生相比,，技術(shù)水平不行，屬于“二流”醫(yī)生,；社區(qū)居民并不熟悉自己簽約的醫(yī)生,，不清楚醫(yī)生的水平。這些因素都會造成居民對醫(yī)生信任度偏低,，全科醫(yī)生的簽約率也就很難提高,。
“信任度是影響居民簽約的關(guān)鍵因素?！痹嫘抡f,，簽約率是影響全科醫(yī)生收入的關(guān)鍵，也是促使全科醫(yī)生提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵,。瑞典全科醫(yī)生收入是社會平均水平的2.2倍,，在英國達到4.2倍，美國全科醫(yī)生達到3.3—3.7倍,。而且越是偏遠基層地區(qū),，全科醫(yī)生的收入越高。
“我國城鄉(xiāng)差距大,，要吸引高水平的人才去工作,，不能單純依靠契約服務(wù)的收入，必須要建立完善的機制和制度,。好的待遇不僅是經(jīng)濟方面的,，還應(yīng)該包括非經(jīng)濟方面的，如福利,、繼續(xù)教育,、職稱晉升、子女教育等系統(tǒng)的制度,?！痹嫘抡f,。
首診留社區(qū)，還有哪些辦法
服務(wù)體系,、醫(yī)保支付必須聯(lián)動，保證服務(wù)質(zhì)量
高效而有質(zhì)量的全科醫(yī)生服務(wù),，有助于小病,、慢病在社區(qū)解決，均衡醫(yī)療資源,，防止“看病難”,。但“健康守門人”有效運作的前提是醫(yī)療服務(wù)提供體系、醫(yī)保支付制度和醫(yī)療救助制度的有效聯(lián)動,，通過支付方式的改革促進社區(qū)與大醫(yī)院的利益共享和分工協(xié)作,。
“推行契約服務(wù)必須要實現(xiàn)基層與大醫(yī)院的有效聯(lián)動，把首診留在社區(qū),，形成有序轉(zhuǎn)診,、分級診療的機制，否則難以體現(xiàn)全科醫(yī)生‘守門人’的功能,。比如高血壓病人可在社區(qū)首診中發(fā)現(xiàn),，部分病人需要轉(zhuǎn)到醫(yī)院進一步明確并發(fā)癥并進行治療，然后再轉(zhuǎn)到社區(qū)進行后續(xù)治療和健康管理,，這是體現(xiàn)低成本并維護健康的服務(wù)模式,。但如果沒有醫(yī)療支付制度約束和標準的相應(yīng)改變，手持醫(yī)?？ǖ牟∪丝梢宰杂删驮\,，大部分可在社區(qū)診療的病人直接到了大醫(yī)院，不僅增加大醫(yī)院專家的工作負擔,，也影響了社區(qū)全科醫(yī)生‘守門人’的功能,。”陶紅兵說,。
不過,，試點地區(qū)已為全科醫(yī)生走進家庭開了好頭，并且出臺了很多完善措施,。由于我國大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保報銷比例已向基層傾斜,，報銷比例提高，新版國家基本藥物目錄面向各級醫(yī)療機構(gòu),，醫(yī)保,、醫(yī)藥已為“小病、慢病在社區(qū)”鋪好了路,?！斑@種情況下,，如果家庭醫(yī)生團隊里有合格的全科醫(yī)生，能力較強,，會得到居民的信任,，提高簽約率?！痹嫘抡f,。
記者了解到，除了10個試點城市,，其實很多城市早已開展契約式服務(wù),，探索了很多辦法，形成了一些自己的服務(wù)特點,。比如上海簽約后享受優(yōu)惠轉(zhuǎn)診制度,、社區(qū)康復(fù)護理服務(wù)、“四醫(yī)”聯(lián)動服務(wù)等,。
據(jù)了解,，武漢是全國全科醫(yī)生服務(wù)模式改革10個試點城市之一。
按人頭包干,，如何平衡質(zhì)與量
可借鑒總額預(yù)付制度
此次改革試點中,，全科醫(yī)生服務(wù)將實行人頭包干的支付制度，建立服務(wù)導(dǎo)向的分配機制,，形成自由選擇的競爭機制,，構(gòu)建分級診療的協(xié)作模式。
不過,，有專家認為,，人頭包干的服務(wù)費用支付方式有待改進，否則醫(yī)生很可能會為了增加服務(wù)量,，而忽視了服務(wù)的質(zhì)量,。
另外，有人提出,，全科醫(yī)生一年簽約一次,，如果在年中對服務(wù)質(zhì)量不滿意，怎么辦,？還有人說,，按人頭包干，不管居民年齡大小,、身體好壞,，收費標準都一樣，這合理嗎,？
華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授陶紅兵介紹,，“為了對醫(yī)療機構(gòu)形成正向激勵，在人頭預(yù)付的基礎(chǔ)上,，根據(jù)管理的居民疾病風險程度和年齡等因素進行適當權(quán)重,，對不同居民的簽約費用加以區(qū)別，這樣可以更好地體現(xiàn)全科醫(yī)生的工作量,，同時也可保障醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量?！睆尼t(yī)保制度的設(shè)計來看,，可以借鑒臺灣的總額預(yù)付制度，在地區(qū)總額預(yù)付的基礎(chǔ)上,，對醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)根據(jù)疾病風險程度測算一定點數(shù),，總額除以地區(qū)所有機構(gòu)的總點數(shù),，就是每點的點值，如果病人多或者嚴重程度高,，則會降低每點的點值,，這樣可以鼓勵醫(yī)院密切和社區(qū)的合作，加強健康教育和慢病管理,。
此外,，從對醫(yī)生的監(jiān)管來說，中科院院士,、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長曾益新認為,，我國還缺乏一整套完整的考評體系。有的國家如英國,、加拿大,，針對醫(yī)生有很完善的考評標準和體系。對醫(yī)療機構(gòu)的管理,、服務(wù)質(zhì)量和診療效果也有專門的機構(gòu)進行評估,，在我國，類似的全方位監(jiān)管體系還有待建立,。
契約式服務(wù),，居民信任嗎
有效簽約率影響服務(wù)可持續(xù)性
除武漢以外，還有很多試點地區(qū)也在開展全科醫(yī)生契約式服務(wù),。比如,，河南焦作市今年初啟動了試點，先期在20%的家庭推開服務(wù),，基本標準暫定為每人每年80元,，其中醫(yī)療保險基金50元、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費30元,。黑龍江哈爾濱市,、山東青島市、貴州貴陽市等試點城市也已確定試點范圍,。焦作,、哈爾濱等地明確每名全科醫(yī)生（團隊）服務(wù)人數(shù)不超過2000人。
對社區(qū)居民而言,，全科醫(yī)生的診療水平高低,，是決定是否愿意簽約的關(guān)鍵。而對醫(yī)生而言,，試點后有效簽約率的高低,，會直接影響服務(wù)的可持續(xù)性。
其實，在試點之前,，一些城市已經(jīng)開展了家庭醫(yī)生服務(wù),，但是大部分地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)因為人手不足、吸引力不強難以展開,，或因覆蓋面不廣,，甚至服務(wù)包內(nèi)所有項目都是免費的，最終難以持續(xù),。
此外,，有不少人對全科醫(yī)學(xué)存在偏見，認為全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生相比,，技術(shù)水平不行，屬于“二流”醫(yī)生,；社區(qū)居民并不熟悉自己簽約的醫(yī)生,，不清楚醫(yī)生的水平。這些因素都會造成居民對醫(yī)生信任度偏低,，全科醫(yī)生的簽約率也就很難提高,。
“信任度是影響居民簽約的關(guān)鍵因素?！痹嫘抡f,，簽約率是影響全科醫(yī)生收入的關(guān)鍵，也是促使全科醫(yī)生提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵,。瑞典全科醫(yī)生收入是社會平均水平的2.2倍,，在英國達到4.2倍，美國全科醫(yī)生達到3.3—3.7倍,。而且越是偏遠基層地區(qū),，全科醫(yī)生的收入越高。
“我國城鄉(xiāng)差距大,，要吸引高水平的人才去工作,，不能單純依靠契約服務(wù)的收入，必須要建立完善的機制和制度,。好的待遇不僅是經(jīng)濟方面的,，還應(yīng)該包括非經(jīng)濟方面的，如福利,、繼續(xù)教育,、職稱晉升、子女教育等系統(tǒng)的制度,?！痹嫘抡f,。
首診留社區(qū)，還有哪些辦法
服務(wù)體系,、醫(yī)保支付必須聯(lián)動，保證服務(wù)質(zhì)量
高效而有質(zhì)量的全科醫(yī)生服務(wù),，有助于小病,、慢病在社區(qū)解決，均衡醫(yī)療資源,，防止“看病難”,。但“健康守門人”有效運作的前提是醫(yī)療服務(wù)提供體系、醫(yī)保支付制度和醫(yī)療救助制度的有效聯(lián)動,，通過支付方式的改革促進社區(qū)與大醫(yī)院的利益共享和分工協(xié)作,。
“推行契約服務(wù)必須要實現(xiàn)基層與大醫(yī)院的有效聯(lián)動，把首診留在社區(qū),，形成有序轉(zhuǎn)診,、分級診療的機制，否則難以體現(xiàn)全科醫(yī)生‘守門人’的功能,。比如高血壓病人可在社區(qū)首診中發(fā)現(xiàn),，部分病人需要轉(zhuǎn)到醫(yī)院進一步明確并發(fā)癥并進行治療，然后再轉(zhuǎn)到社區(qū)進行后續(xù)治療和健康管理,，這是體現(xiàn)低成本并維護健康的服務(wù)模式,。但如果沒有醫(yī)療支付制度約束和標準的相應(yīng)改變，手持醫(yī)?？ǖ牟∪丝梢宰杂删驮\,，大部分可在社區(qū)診療的病人直接到了大醫(yī)院，不僅增加大醫(yī)院專家的工作負擔,，也影響了社區(qū)全科醫(yī)生‘守門人’的功能,。”陶紅兵說,。
不過,，試點地區(qū)已為全科醫(yī)生走進家庭開了好頭，并且出臺了很多完善措施,。由于我國大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保報銷比例已向基層傾斜,，報銷比例提高，新版國家基本藥物目錄面向各級醫(yī)療機構(gòu),，醫(yī)保,、醫(yī)藥已為“小病、慢病在社區(qū)”鋪好了路,?！斑@種情況下,，如果家庭醫(yī)生團隊里有合格的全科醫(yī)生，能力較強,，會得到居民的信任,，提高簽約率?！痹嫘抡f,。
記者了解到，除了10個試點城市,，其實很多城市早已開展契約式服務(wù),，探索了很多辦法，形成了一些自己的服務(wù)特點,。比如上海簽約后享受優(yōu)惠轉(zhuǎn)診制度,、社區(qū)康復(fù)護理服務(wù)、“四醫(yī)”聯(lián)動服務(wù)等,。
