最近,，一項(xiàng)關(guān)于“公眾關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題”的調(diào)查在網(wǎng)絡(luò)上展開(kāi),。截至日前，“醫(yī)療改革”已獲得73306票,，位居第六,。
回顧歷屆全國(guó)“兩會(huì)”，醫(yī)療,、衛(wèi)生,、醫(yī)保等問(wèn)題都備受關(guān)注。就在去年全國(guó)“兩會(huì)”的提案議案中,，有1/3與醫(yī)保統(tǒng)籌有關(guān),。
今年的“兩會(huì)”召開(kāi)在即，業(yè)內(nèi)專家對(duì)醫(yī)保支付制度改革又有哪些新的期許,？
信息化健全籌資《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：全國(guó)政協(xié)曾在全國(guó)范圍進(jìn)行調(diào)研,，發(fā)現(xiàn)目前我國(guó)基本醫(yī)保的重復(fù)參保率一般在10%以上，個(gè)別省份在30%以上,，而有些城市則超過(guò)了40%,。重復(fù)參保直接導(dǎo)致了重復(fù)補(bǔ)貼。對(duì)此,，28%地級(jí)行政區(qū)正在探索城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌,。您認(rèn)為，目前醫(yī)保的薄弱環(huán)節(jié)在哪里,？重復(fù)參保的原因何在,？應(yīng)該如何健全和完善醫(yī)保籌資機(jī)制,？
史錄文：重復(fù)參保的原因有幾個(gè)方面：第一,，保險(xiǎn)的種類太多，有城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn),、城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn),，還有新農(nóng)合。加上戶籍管理的因素,，有可能讓一部分人鉆了這個(gè)空子,。其中，城鄉(xiāng)結(jié)合部的問(wèn)題尤其嚴(yán)重,。第二,，我們的信息化系統(tǒng)建設(shè)非常落后，即使同一個(gè)保險(xiǎn)的種類,，因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)不完善,，信息常常不對(duì)等。
朱恒鵬：重復(fù)參保的原因在于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民,、城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)不在一個(gè)機(jī)構(gòu),。新農(nóng)合主要由衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)責(zé)，后兩者主要由社保系統(tǒng)負(fù)責(zé),。我認(rèn)為,，最好是社保一體化管理。大的趨勢(shì)應(yīng)該是這樣,。
張新平：在我國(guó)現(xiàn)階段的信息系統(tǒng)中,，各地方的信息還是分割的，沒(méi)有共享,，如果信息實(shí)現(xiàn)共享,，這個(gè)問(wèn)題就很好解決。從重復(fù)參保的角度來(lái)講,，我倒是不覺(jué)得需要花很大力氣來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題,。這是一個(gè)伴隨著城鎮(zhèn)化發(fā)展的過(guò)渡性問(wèn)題，不會(huì)永久性地存在,。隨著我國(guó)信息系統(tǒng)投入的加大,，這個(gè)問(wèn)題也會(huì)逐漸消失。
莊一強(qiáng)：解決重復(fù)參保問(wèn)題,，第一要信息化,，第二要按身份證號(hào)碼來(lái)參保,。
預(yù)付制控制費(fèi)用《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：在完善醫(yī)保籌資機(jī)制的同時(shí),，醫(yī)保支付制度改革也是醫(yī)改的突破口,。在您看來(lái)，醫(yī)保支付方式改革在未來(lái)的改革中應(yīng)當(dāng)充當(dāng)怎樣的角色,？哪一種方式或者組合更適合國(guó)內(nèi)醫(yī)改發(fā)展的實(shí)際,？
朱恒鵬：醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革是新醫(yī)改能否穩(wěn)步推進(jìn)并最終成功的關(guān)鍵。首先,，合理設(shè)計(jì)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制有助于減輕各級(jí)政府的財(cái)政壓力,，從而得到各級(jí)政府的大力支持；其次,，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革和實(shí)施不影響現(xiàn)有的行政權(quán)力劃分格局,，不會(huì)引起部門利益沖突，從而減少了改革阻力,；再次,，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革并不直接觸動(dòng)現(xiàn)有藥品購(gòu)銷格局以及寄生其上的利益分配格局，也根本不需要以“醫(yī)藥分開(kāi)”作為前提條件,，它直接影響的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的診療行為,，而這種影響盡管最終會(huì)使整個(gè)醫(yī)療體制發(fā)生根本性的改變，但是變化過(guò)程卻非常溫和,，不會(huì)產(chǎn)生急劇的利益沖突我認(rèn)為,，以打包付費(fèi)為主體，其他方式混合,，是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì),。門診結(jié)合按人頭付費(fèi)；住院則結(jié)合按病種,、總額預(yù)付等方式,。
杜樂(lè)勛：解決問(wèn)題應(yīng)該是預(yù)付制，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院就采取了單病種預(yù)付的方式,。據(jù)我了解,，加拿大對(duì)醫(yī)生的補(bǔ)償是采取總額預(yù)付，而且方式很有意思：如果醫(yī)院超過(guò)今年的總額費(fèi)用,，無(wú)論有沒(méi)有作假,，無(wú)論是否節(jié)約，都要按比例扣,。因?yàn)檫@樣會(huì)牽涉到利益,，醫(yī)生之間就會(huì)互相檢查，不會(huì)出現(xiàn)國(guó)內(nèi)同行監(jiān)督中的“你好，我好”的現(xiàn)象,。我認(rèn)為這種模式在國(guó)內(nèi)是可行的,。
史錄文：原來(lái)的支付方式是項(xiàng)目收費(fèi)制。現(xiàn)在支付方式很多,，如總額預(yù)付,、單病種付費(fèi)、疾病組合付費(fèi)（drg）等,，我覺(jué)得都可以試點(diǎn)，慢慢找到適合我國(guó)的方式,。但是,，我現(xiàn)在還沒(méi)看到哪一種最好，就像國(guó)外的drg,，也不可能把所有的疾病都涵蓋,。另外，醫(yī)保是購(gòu)買方,，但真正決定醫(yī)療花費(fèi),、醫(yī)療路徑的，實(shí)際上都是醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)務(wù)人員,，這就不可能千篇一律。如果想控制費(fèi)用,，采取總額預(yù)付或總額定量的方式,，可能會(huì)極大地調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的能動(dòng)性。
莊一強(qiáng)：我覺(jué)得多種組合比較合適?，F(xiàn)在的按項(xiàng)目收費(fèi),，確實(shí)會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療。有些地方,，比如上海,，開(kāi)始實(shí)施總額預(yù)付制，開(kāi)始調(diào)整單病種付費(fèi),，這肯定是好事,；但是，如果在全國(guó)推開(kāi)預(yù)付制和單病種付費(fèi)的話,，我擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療不足的現(xiàn)象,。所以，我們要推行臨床路徑的應(yīng)用,，這實(shí)際上就是一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療手段,。
《醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)》：在您看來(lái)，目前醫(yī)保機(jī)制的薄弱環(huán)節(jié)主要在哪些地方,？未來(lái)需要如何完善,，更好地發(fā)揮其作用,？
杜樂(lè)勛：醫(yī)保應(yīng)該在醫(yī)改過(guò)程中扮演醫(yī)療費(fèi)用“守門人”和替病人買單的“訂餐人”角色。
在英國(guó),，替病人買單作主的是衛(wèi)生局,，但衛(wèi)生局扮演醫(yī)療大餐“訂餐人”角色是有條件的。據(jù)我當(dāng)年親臨英國(guó)考察所見(jiàn),，第一,，它有錢；第二,，它有隊(duì)伍,，那就是基層通科（中國(guó)叫全科）醫(yī)學(xué)博士；第三,，它有《臨床路徑》大全,。居民一般需在基層就診，如果需要住院,，由全科醫(yī)師替病人選擇?？漆t(yī)師；而?？漆t(yī)師的治療計(jì)劃需要得到全科醫(yī)師同意,。治療計(jì)劃要以衛(wèi)生局組建的專家委員會(huì)設(shè)計(jì)制定的《臨床路徑》為基礎(chǔ)制定。如果?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師不能取得一致意見(jiàn),，可以先按照專科醫(yī)師的意見(jiàn),，讓病人進(jìn)入臨床,，隨即進(jìn)行同行審議，如果同行審議仍然不同意?？漆t(yī)師的治療計(jì)劃,，意味著政府醫(yī)保不支付或有限支付醫(yī)療費(fèi)。我認(rèn)為,，在我國(guó),，承擔(dān)醫(yī)保轉(zhuǎn)診責(zé)任的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)該承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)博士的責(zé)任。
張新平：醫(yī)改3年重點(diǎn)中第一項(xiàng)提到醫(yī)療保障制度改革,。而在實(shí)施過(guò)程中,，政府在補(bǔ)貼農(nóng)民新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面的投入越來(lái)越大,。下一步,，這種方式能不能持續(xù)發(fā)展，卻值得懷疑。因?yàn)獒t(yī)保倡導(dǎo)的是以社會(huì)籌資為主,，我覺(jué)得,，在下一階段，醫(yī)保的發(fā)展必須首先在籌資方面改革,，政府以后每年要增加投入,，居民同樣也要增加投入，這樣才能可持續(xù),。
史錄文：醫(yī)保改革是整個(gè)醫(yī)療保障體系,，也是3年醫(yī)改最亮點(diǎn)的收效、最到位的5項(xiàng)重點(diǎn)工作之一,。如何更好地保持醫(yī)改信心,，保持保障的普及面，克服重復(fù)參?，F(xiàn)象,，并能逐步擴(kuò)大,，這是首要的任務(wù),。其次，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,、生活水平的提高,，進(jìn)一步探討各種保障制度、保障水平如何更科學(xué)地與經(jīng)濟(jì)發(fā)展掛鉤,，平穩(wěn)地去提高,。這里的“平穩(wěn)”，是指國(guó)家,、個(gè)人等多方的投入,，不能完全不讓個(gè)人投入，否則可能會(huì)造成一些醫(yī)療資源的浪費(fèi),，還可能誘發(fā)一些不必要的過(guò)度醫(yī)療,。
