最近，一項關(guān)于“公眾關(guān)注的熱點問題”的調(diào)查在網(wǎng)絡(luò)上展開,。截至日前,，“醫(yī)療改革”已獲得73306票，位居第六,。
回顧歷屆全國“兩會”,，醫(yī)療、衛(wèi)生,、醫(yī)保等問題都備受關(guān)注,。就在去年全國“兩會”的提案議案中，有1/3與醫(yī)保統(tǒng)籌有關(guān),。
今年的“兩會”召開在即,，業(yè)內(nèi)專家對醫(yī)保支付制度改革又有哪些新的期許？
信息化健全籌資《醫(yī)藥經(jīng)濟報》：全國政協(xié)曾在全國范圍進行調(diào)研,，發(fā)現(xiàn)目前我國基本醫(yī)保的重復(fù)參保率一般在10%以上,，個別省份在30%以上，而有些城市則超過了40%,。重復(fù)參保直接導(dǎo)致了重復(fù)補貼,。對此，28%地級行政區(qū)正在探索城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌,。您認(rèn)為,，目前醫(yī)保的薄弱環(huán)節(jié)在哪里？重復(fù)參保的原因何在,？應(yīng)該如何健全和完善醫(yī)?；I資機制？
史錄文：重復(fù)參保的原因有幾個方面：第一,，保險的種類太多,，有城鎮(zhèn)職工保險、城鎮(zhèn)居民保險,，還有新農(nóng)合,。加上戶籍管理的因素,，有可能讓一部分人鉆了這個空子。其中,，城鄉(xiāng)結(jié)合部的問題尤其嚴(yán)重,。第二，我們的信息化系統(tǒng)建設(shè)非常落后,，即使同一個保險的種類,，因為信息系統(tǒng)不完善，信息常常不對等,。
朱恒鵬：重復(fù)參保的原因在于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民,、城鎮(zhèn)職工保險不在一個機構(gòu)。新農(nóng)合主要由衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)責(zé),，后兩者主要由社保系統(tǒng)負(fù)責(zé),。我認(rèn)為，最好是社保一體化管理,。大的趨勢應(yīng)該是這樣,。
張新平：在我國現(xiàn)階段的信息系統(tǒng)中，各地方的信息還是分割的,，沒有共享,，如果信息實現(xiàn)共享，這個問題就很好解決,。從重復(fù)參保的角度來講,，我倒是不覺得需要花很大力氣來解決這個問題。這是一個伴隨著城鎮(zhèn)化發(fā)展的過渡性問題,，不會永久性地存在,。隨著我國信息系統(tǒng)投入的加大，這個問題也會逐漸消失,。
莊一強：解決重復(fù)參保問題,，第一要信息化，第二要按身份證號碼來參保,。
預(yù)付制控制費用《醫(yī)藥經(jīng)濟報》：在完善醫(yī)保籌資機制的同時,，醫(yī)保支付制度改革也是醫(yī)改的突破口,。在您看來，醫(yī)保支付方式改革在未來的改革中應(yīng)當(dāng)充當(dāng)怎樣的角色,？哪一種方式或者組合更適合國內(nèi)醫(yī)改發(fā)展的實際,？
朱恒鵬：醫(yī)保付費機制改革是新醫(yī)改能否穩(wěn)步推進并最終成功的關(guān)鍵。首先,，合理設(shè)計醫(yī)保付費機制有助于減輕各級政府的財政壓力,，從而得到各級政府的大力支持；其次，醫(yī)保付費機制改革和實施不影響現(xiàn)有的行政權(quán)力劃分格局,，不會引起部門利益沖突,，從而減少了改革阻力；再次,，醫(yī)保付費機制改革并不直接觸動現(xiàn)有藥品購銷格局以及寄生其上的利益分配格局,，也根本不需要以“醫(yī)藥分開”作為前提條件，它直接影響的是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的診療行為,，而這種影響盡管最終會使整個醫(yī)療體制發(fā)生根本性的改變,，但是變化過程卻非常溫和，不會產(chǎn)生急劇的利益沖突我認(rèn)為,，以打包付費為主體,，其他方式混合，是未來發(fā)展的趨勢,。門診結(jié)合按人頭付費,；住院則結(jié)合按病種、總額預(yù)付等方式,。
杜樂勛：解決問題應(yīng)該是預(yù)付制,，濟寧醫(yī)學(xué)院就采取了單病種預(yù)付的方式。據(jù)我了解,，加拿大對醫(yī)生的補償是采取總額預(yù)付,，而且方式很有意思：如果醫(yī)院超過今年的總額費用，無論有沒有作假,，無論是否節(jié)約,，都要按比例扣。因為這樣會牽涉到利益,，醫(yī)生之間就會互相檢查,，不會出現(xiàn)國內(nèi)同行監(jiān)督中的“你好，我好”的現(xiàn)象,。我認(rèn)為這種模式在國內(nèi)是可行的,。
史錄文：原來的支付方式是項目收費制。現(xiàn)在支付方式很多,，如總額預(yù)付,、單病種付費、疾病組合付費（drg）等,，我覺得都可以試點,，慢慢找到適合我國的方式。但是,，我現(xiàn)在還沒看到哪一種最好,，就像國外的drg,，也不可能把所有的疾病都涵蓋。另外,，醫(yī)保是購買方,，但真正決定醫(yī)療花費、醫(yī)療路徑的,，實際上都是醫(yī)療機構(gòu),、醫(yī)務(wù)人員，這就不可能千篇一律,。如果想控制費用,，采取總額預(yù)付或總額定量的方式，可能會極大地調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的能動性,。
莊一強：我覺得多種組合比較合適?，F(xiàn)在的按項目收費，確實會導(dǎo)致過度醫(yī)療,。有些地方,，比如上海，開始實施總額預(yù)付制,，開始調(diào)整單病種付費,，這肯定是好事；但是,，如果在全國推開預(yù)付制和單病種付費的話,，我擔(dān)心會出現(xiàn)醫(yī)療不足的現(xiàn)象。所以,，我們要推行臨床路徑的應(yīng)用,，這實際上就是一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療手段。
《醫(yī)藥經(jīng)濟報》：在您看來,，目前醫(yī)保機制的薄弱環(huán)節(jié)主要在哪些地方,？未來需要如何完善，更好地發(fā)揮其作用,？
杜樂勛：醫(yī)保應(yīng)該在醫(yī)改過程中扮演醫(yī)療費用“守門人”和替病人買單的“訂餐人”角色,。
在英國，替病人買單作主的是衛(wèi)生局,，但衛(wèi)生局扮演醫(yī)療大餐“訂餐人”角色是有條件的,。據(jù)我當(dāng)年親臨英國考察所見，第一,，它有錢；第二,，它有隊伍,，那就是基層通科（中國叫全科）醫(yī)學(xué)博士,；第三，它有《臨床路徑》大全,。居民一般需在基層就診,，如果需要住院，由全科醫(yī)師替病人選擇?？漆t(yī)師,；而專科醫(yī)師的治療計劃需要得到全科醫(yī)師同意,。治療計劃要以衛(wèi)生局組建的專家委員會設(shè)計制定的《臨床路徑》為基礎(chǔ)制定,。如果專科醫(yī)師和全科醫(yī)師不能取得一致意見,，可以先按照?？漆t(yī)師的意見，讓病人進入臨床,，隨即進行同行審議,，如果同行審議仍然不同意專科醫(yī)師的治療計劃,，意味著政府醫(yī)保不支付或有限支付醫(yī)療費,。我認(rèn)為，在我國,，承擔(dān)醫(yī)保轉(zhuǎn)診責(zé)任的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)該承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)博士的責(zé)任,。
張新平：醫(yī)改3年重點中第一項提到醫(yī)療保障制度改革。而在實施過程中,，政府在補貼農(nóng)民新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面的投入越來越大。下一步,，這種方式能不能持續(xù)發(fā)展,，卻值得懷疑。因為醫(yī)保倡導(dǎo)的是以社會籌資為主,，我覺得,，在下一階段，醫(yī)保的發(fā)展必須首先在籌資方面改革,，政府以后每年要增加投入,，居民同樣也要增加投入，這樣才能可持續(xù),。
史錄文：醫(yī)保改革是整個醫(yī)療保障體系,，也是3年醫(yī)改最亮點的收效、最到位的5項重點工作之一,。如何更好地保持醫(yī)改信心,，保持保障的普及面,，克服重復(fù)參保現(xiàn)象,，并能逐步擴大,，這是首要的任務(wù)。其次,，隨著經(jīng)濟的發(fā)展,、生活水平的提高，進一步探討各種保障制度,、保障水平如何更科學(xué)地與經(jīng)濟發(fā)展掛鉤,，平穩(wěn)地去提高。這里的“平穩(wěn)”,，是指國家,、個人等多方的投入，不能完全不讓個人投入,，否則可能會造成一些醫(yī)療資源的浪費,，還可能誘發(fā)一些不必要的過度醫(yī)療。
