自20世紀(jì)90年代循證醫(yī)學(xué)概念席卷全球后,，從經(jīng)驗醫(yī)學(xué)過渡到循證醫(yī)學(xué),，徹底改變了臨床醫(yī)學(xué)的基本概念，是醫(yī)學(xué)發(fā)展劃時代的里程碑,。與此同時,，雖然循證醫(yī)學(xué)比無證據(jù),、帶有盲目性、科學(xué)性和可靠性差的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)有了明顯進步,，人們卻漸漸忽略了它的最基礎(chǔ)的觀點：循證醫(yī)學(xué)的實踐過程是最佳證據(jù)+醫(yī)生判斷+患者意愿=正確決策,。也就是說臨床決策離不開醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，尤其是在提倡個體化治療的今天,，臨床經(jīng)驗的作用更加不容忽視,。而傳幫帶是醫(yī)生積累臨床經(jīng)驗的重要手段，但它卻漸漸離我們遠去,。
阜外心血管病醫(yī)院副院長楊躍進說過,，未來的醫(yī)學(xué)模式是“循證醫(yī)學(xué)加個體化治療”，如果缺少最基本的臨床基礎(chǔ)訓(xùn)練,，缺少被世代流傳的傳幫帶,，何談醫(yī)生判斷？何談個體化治療,？何談未來醫(yī)學(xué),？
【故事】
沒有基本功 小燕難展翅
王蒙（化名）已經(jīng)在浙江臺州的一家三級醫(yī)院急診科摸爬滾打了近3年，自認為已經(jīng)不是一個“小”醫(yī)生,，但是近幾天他的自滿情緒受到重創(chuàng),。大年初四20：00來了一名66歲主訴頭痛的女性患者，既往有“腦梗死”,、“高血壓”病史,，平時間斷口服降壓藥，ct提示腔隙性腦梗死,。王蒙想到頭痛可能是腦血管疾病引起的,，于是給患者開了一些腦血管常用藥。但是,，兩天后患者再來就診時,，病情沒有任何好轉(zhuǎn)。上級醫(yī)生聽到病情匯報后,，詢問患者：“頭痛有沒有什么特點,？”患者說：“抽搐性疼痛，一陣一陣的,?！鄙霞夅t(yī)生認真地扒開患者頭發(fā)發(fā)現(xiàn)，原來患者頭皮上有皰疹,，呈散在分布,。
其實，這是一個再簡單不過的病例,，王蒙可以把教科書上關(guān)于帶狀皰疹的癥狀背得滾瓜爛熟,。但工作這兩年多來他沒有遇到過此類案例,，帶教老師也從未針對某個病例給他做過講解和示范，缺少了這些基礎(chǔ)訓(xùn)練,，王蒙坦言,，即使再簡單的病例他也有可能按照繁復(fù)的專科診療規(guī)范來進行診斷,，甚至要求患者做各種各樣的檢查,。
王蒙的困惑正是一些年輕醫(yī)生臨床能力停滯不前的原因之一，吳階平院士曾說過,，當(dāng)醫(yī)生的前10年就是“基礎(chǔ)年”,，如果這一階段收獲或者進步不大，很難攀上第二或者第三個10年的高層階梯,。而基礎(chǔ)能力的提高不僅需要年輕醫(yī)生有自學(xué)能力,，更需要帶教老師手把手地、毫無保留地“傳幫帶”,。
【分析】
學(xué)生時代 傳幫帶理念已經(jīng)模糊
翻閱北京協(xié)和醫(yī)院一些老教授的回憶錄和曾經(jīng)撰寫的文章會發(fā)現(xiàn),，圖文間都流淌著老一輩醫(yī)學(xué)專家在教書育人方面的親歷親為?？墒?，那些感人的故事似乎只能停留在過去，因為,，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)已經(jīng)成為一種“快消品”，就像流水線一樣,，一批批的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生被機械地安裝上零件后便投入“市場”,。
這和我國醫(yī)學(xué)生擴招不無關(guān)系，如廣州市某醫(yī)學(xué)院校原本不到400人的招生規(guī)模,，短短幾年就擴充至1500人,。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2008年比2007年招生規(guī)模擴大一半,。大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院心血管內(nèi)科主任曲鵬表達了作為導(dǎo)師的無可奈何,，“我們花在每個醫(yī)學(xué)生身上的時間非常有限，在校園內(nèi)傳幫帶的理念已經(jīng)模糊,?！?/p>
這是大多數(shù)醫(yī)學(xué)生和專家意識到但又不得不面對的事實，“老一輩都很負責(zé)地做學(xué)問,，學(xué)生有一點疏忽都會遭到嚴(yán)厲的訓(xùn)斥,，并且一個簡單的操作要反反復(fù)復(fù)練習(xí)幾百遍，孰能生巧,，我們那一代醫(yī)學(xué)生就是在這樣的打磨下成長起來的,?！睂幭尼t(yī)科大學(xué)總醫(yī)院院長楊銀學(xué)回憶說。
與之形成鮮明對比的是,，如今一年中能見到導(dǎo)師一面已令學(xué)生激動不已,。“醫(yī)學(xué)生的任務(wù)變成了搜集資料,、為導(dǎo)師打工,，一些課程也只是蜻蜓點水，臨床訓(xùn)練機會更是少得可憐,?！鼻i說。
在校期間,，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該掌握基本的臨床技能,，但四川大學(xué)華西醫(yī)院曾經(jīng)對本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量做過調(diào)查顯示，接受調(diào)查的205位住院醫(yī)師中僅有88人主要通過在校期間的學(xué)習(xí)獲得臨床技能,，這也印證了曲鵬的觀點,。
進入臨床 傳幫帶被無情“拋棄”
無論什么專業(yè)的畢業(yè)生走出校園后都要經(jīng)歷反復(fù)的錘煉才能成長，醫(yī)學(xué)生更是如此,。跟隨上級醫(yī)生查房,、出門診，寫病歷,、觀察患者,、不斷地重復(fù)練習(xí)操作，小醫(yī)生逐漸被磨練成大醫(yī)生,。但如今剛進入臨床的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生再也享受不到這些“折磨”,，只能眼巴巴地看著時光在指尖溜走。
很多專家將其歸責(zé)為行醫(yī)環(huán)境的變化,，“改革的春風(fēng)也吹進了這個本是枯燥,、單一的行業(yè)，不論是年輕醫(yī)生還是專家面對的機會都多了起來,。學(xué)醫(yī)出身可以當(dāng)藥物代表,、從政、改行做其他職業(yè),，留下來做臨床的也只是浮于表面,；專家更是忙得不得了，今天在上海,，明天飛廣州,，后天又到了成都，根本沒時間把精力放在臨床,?！北本┐髮W(xué)人民醫(yī)院影像科一位不愿透露姓名的專家反問記者：“你覺得還能有傳幫帶嗎,？”
而這一時期，年輕醫(yī)生最需要的就是帶教老師的指導(dǎo)和建議,，從而使自己能有質(zhì)的飛躍,。一旦缺少了帶教老師的指導(dǎo)，總會有一部分人落下隊伍,。前述四川大學(xué)華西醫(yī)院做的調(diào)查顯示,，即便接受完住院醫(yī)師培訓(xùn)，在205位受訪者中有99人主要通過這一時期的努力掌握了基本醫(yī)療技能,，仍有18人未掌握基本的臨床技能,。
“面對多重誘惑和選擇，我們更應(yīng)該培養(yǎng)醫(yī)生的‘德’,，先做人再做事,。只有讓他們認定只有踏踏實實地學(xué)習(xí)、進步,，為患者服務(wù),，未來才可能一片光明?！敝袊t(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會副會長,、北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任廖秦平說。
