自20世紀(jì)90年代循證醫(yī)學(xué)概念席卷全球后,，從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)過(guò)渡到循證醫(yī)學(xué)，徹底改變了臨床醫(yī)學(xué)的基本概念,，是醫(yī)學(xué)發(fā)展劃時(shí)代的里程碑,。與此同時(shí)，雖然循證醫(yī)學(xué)比無(wú)證據(jù),、帶有盲目性,、科學(xué)性和可靠性差的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有了明顯進(jìn)步，人們卻漸漸忽略了它的最基礎(chǔ)的觀點(diǎn)：循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過(guò)程是最佳證據(jù)+醫(yī)生判斷+患者意愿=正確決策,。也就是說(shuō)臨床決策離不開(kāi)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn),，尤其是在提倡個(gè)體化治療的今天，臨床經(jīng)驗(yàn)的作用更加不容忽視,。而傳幫帶是醫(yī)生積累臨床經(jīng)驗(yàn)的重要手段,，但它卻漸漸離我們遠(yuǎn)去。
阜外心血管病醫(yī)院副院長(zhǎng)楊躍進(jìn)說(shuō)過(guò),，未來(lái)的醫(yī)學(xué)模式是“循證醫(yī)學(xué)加個(gè)體化治療”,，如果缺少最基本的臨床基礎(chǔ)訓(xùn)練，缺少被世代流傳的傳幫帶,，何談醫(yī)生判斷,？何談個(gè)體化治療？何談未來(lái)醫(yī)學(xué),？
【故事】
沒(méi)有基本功 小燕難展翅
王蒙（化名）已經(jīng)在浙江臺(tái)州的一家三級(jí)醫(yī)院急診科摸爬滾打了近3年,，自認(rèn)為已經(jīng)不是一個(gè)“小”醫(yī)生，但是近幾天他的自滿情緒受到重創(chuàng),。大年初四20：00來(lái)了一名66歲主訴頭痛的女性患者,，既往有“腦梗死”、“高血壓”病史,，平時(shí)間斷口服降壓藥,，ct提示腔隙性腦梗死。王蒙想到頭痛可能是腦血管疾病引起的，于是給患者開(kāi)了一些腦血管常用藥,。但是,，兩天后患者再來(lái)就診時(shí)，病情沒(méi)有任何好轉(zhuǎn),。上級(jí)醫(yī)生聽(tīng)到病情匯報(bào)后,，詢問(wèn)患者：“頭痛有沒(méi)有什么特點(diǎn)？”患者說(shuō)：“抽搐性疼痛,，一陣一陣的?！鄙霞?jí)醫(yī)生認(rèn)真地扒開(kāi)患者頭發(fā)發(fā)現(xiàn),，原來(lái)患者頭皮上有皰疹,，呈散在分布,。
其實(shí),，這是一個(gè)再簡(jiǎn)單不過(guò)的病例，王蒙可以把教科書(shū)上關(guān)于帶狀皰疹的癥狀背得滾瓜爛熟,。但工作這兩年多來(lái)他沒(méi)有遇到過(guò)此類案例,，帶教老師也從未針對(duì)某個(gè)病例給他做過(guò)講解和示范，缺少了這些基礎(chǔ)訓(xùn)練,，王蒙坦言,，即使再簡(jiǎn)單的病例他也有可能按照繁復(fù)的專科診療規(guī)范來(lái)進(jìn)行診斷,，甚至要求患者做各種各樣的檢查,。
王蒙的困惑正是一些年輕醫(yī)生臨床能力停滯不前的原因之一，吳階平院士曾說(shuō)過(guò)，當(dāng)醫(yī)生的前10年就是“基礎(chǔ)年”,，如果這一階段收獲或者進(jìn)步不大,，很難攀上第二或者第三個(gè)10年的高層階梯。而基礎(chǔ)能力的提高不僅需要年輕醫(yī)生有自學(xué)能力,，更需要帶教老師手把手地,、毫無(wú)保留地“傳幫帶”。
【分析】
學(xué)生時(shí)代 傳幫帶理念已經(jīng)模糊
翻閱北京協(xié)和醫(yī)院一些老教授的回憶錄和曾經(jīng)撰寫(xiě)的文章會(huì)發(fā)現(xiàn),，圖文間都流淌著老一輩醫(yī)學(xué)專家在教書(shū)育人方面的親歷親為,。可是,，那些感人的故事似乎只能停留在過(guò)去，因?yàn)?，醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)已經(jīng)成為一種“快消品”,，就像流水線一樣,，一批批的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生被機(jī)械地安裝上零件后便投入“市場(chǎng)”,。
這和我國(guó)醫(yī)學(xué)生擴(kuò)招不無(wú)關(guān)系，如廣州市某醫(yī)學(xué)院校原本不到400人的招生規(guī)模,，短短幾年就擴(kuò)充至1500人,。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，2008年比2007年招生規(guī)模擴(kuò)大一半,。大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院心血管內(nèi)科主任曲鵬表達(dá)了作為導(dǎo)師的無(wú)可奈何,，“我們花在每個(gè)醫(yī)學(xué)生身上的時(shí)間非常有限，在校園內(nèi)傳幫帶的理念已經(jīng)模糊,?！?/p>
這是大多數(shù)醫(yī)學(xué)生和專家意識(shí)到但又不得不面對(duì)的事實(shí)，“老一輩都很負(fù)責(zé)地做學(xué)問(wèn),，學(xué)生有一點(diǎn)疏忽都會(huì)遭到嚴(yán)厲的訓(xùn)斥，并且一個(gè)簡(jiǎn)單的操作要反反復(fù)復(fù)練習(xí)幾百遍,，孰能生巧,，我們那一代醫(yī)學(xué)生就是在這樣的打磨下成長(zhǎng)起來(lái)的?！睂幭尼t(yī)科大學(xué)總醫(yī)院院長(zhǎng)楊銀學(xué)回憶說(shuō),。
與之形成鮮明對(duì)比的是，如今一年中能見(jiàn)到導(dǎo)師一面已令學(xué)生激動(dòng)不已,。“醫(yī)學(xué)生的任務(wù)變成了搜集資料,、為導(dǎo)師打工，一些課程也只是蜻蜓點(diǎn)水,，臨床訓(xùn)練機(jī)會(huì)更是少得可憐,?！鼻i說(shuō),。
在校期間,，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該掌握基本的臨床技能,，但四川大學(xué)華西醫(yī)院曾經(jīng)對(duì)本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量做過(guò)調(diào)查顯示，接受調(diào)查的205位住院醫(yī)師中僅有88人主要通過(guò)在校期間的學(xué)習(xí)獲得臨床技能,，這也印證了曲鵬的觀點(diǎn),。
進(jìn)入臨床 傳幫帶被無(wú)情“拋棄”
無(wú)論什么專業(yè)的畢業(yè)生走出校園后都要經(jīng)歷反復(fù)的錘煉才能成長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)生更是如此。跟隨上級(jí)醫(yī)生查房,、出門(mén)診，寫(xiě)病歷,、觀察患者,、不斷地重復(fù)練習(xí)操作，小醫(yī)生逐漸被磨練成大醫(yī)生,。但如今剛進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生再也享受不到這些“折磨”,，只能眼巴巴地看著時(shí)光在指尖溜走。
很多專家將其歸責(zé)為行醫(yī)環(huán)境的變化,，“改革的春風(fēng)也吹進(jìn)了這個(gè)本是枯燥,、單一的行業(yè)，不論是年輕醫(yī)生還是專家面對(duì)的機(jī)會(huì)都多了起來(lái),。學(xué)醫(yī)出身可以當(dāng)藥物代表、從政,、改行做其他職業(yè)，留下來(lái)做臨床的也只是浮于表面,；專家更是忙得不得了，今天在上海,，明天飛廣州,，后天又到了成都，根本沒(méi)時(shí)間把精力放在臨床,?！北本┐髮W(xué)人民醫(yī)院影像科一位不愿透露姓名的專家反問(wèn)記者：“你覺(jué)得還能有傳幫帶嗎？”
而這一時(shí)期,，年輕醫(yī)生最需要的就是帶教老師的指導(dǎo)和建議,，從而使自己能有質(zhì)的飛躍。一旦缺少了帶教老師的指導(dǎo),，總會(huì)有一部分人落下隊(duì)伍,。前述四川大學(xué)華西醫(yī)院做的調(diào)查顯示,，即便接受完住院醫(yī)師培訓(xùn)，在205位受訪者中有99人主要通過(guò)這一時(shí)期的努力掌握了基本醫(yī)療技能,，仍有18人未掌握基本的臨床技能。
“面對(duì)多重誘惑和選擇,，我們更應(yīng)該培養(yǎng)醫(yī)生的‘德’,，先做人再做事,。只有讓他們認(rèn)定只有踏踏實(shí)實(shí)地學(xué)習(xí),、進(jìn)步,，為患者服務(wù)，未來(lái)才可能一片光明,。”中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng),、北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任廖秦平說(shuō),。
