心力衰竭（心衰）是大多數(shù)心血管疾病進(jìn)展的終末階段,，也是患者死亡的重要原因。半個(gè)世紀(jì)以來，隨著對心衰病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入,，心衰的治療也獲得長足進(jìn)步，從旨在糾正心衰的血流動(dòng)力學(xué)紊亂轉(zhuǎn)變?yōu)槟孓D(zhuǎn)衰竭心臟心肌重構(gòu),，改善遠(yuǎn)期預(yù)后的修復(fù)性策略,。當(dāng)代心衰治療目標(biāo)除了改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量外,，更注重降低患者的死亡率和再住院率,，主要采用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑和降低心率的藥物。

強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管僅可緩解癥狀

20世紀(jì)50年代,，基于心衰心肌收縮力降低和液體潴留的臨床表現(xiàn),，采用洋地黃類藥物增強(qiáng)心肌收縮力和利尿劑減輕容量負(fù)荷，成為主流的治療策略,。60年代末出現(xiàn)的血管擴(kuò)張劑可通過降低心臟前,、后負(fù)荷，并增加心輸出量,，從而形成了“強(qiáng)心,、利尿,、擴(kuò)血管”的傳統(tǒng)治療方案。

噻嗪類利尿劑和襻利尿劑的出現(xiàn)使慢性心衰的治療效果有了明顯改觀,，作為唯一可以減少液體潴留和消除水腫的藥物廣受重視,，雖并無降低死亡率的證據(jù)，但仍被公認(rèn)為心衰的基本治療藥物,。但對口服磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)和β受體激動(dòng)劑異布帕胺等正性肌力藥物長期使用的臨床研究發(fā)現(xiàn),，這類藥物雖短期內(nèi)可改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，卻顯著增加遠(yuǎn)期死亡率的風(fēng)險(xiǎn),。血管擴(kuò)張劑如短效二氫吡啶類鈣拮抗劑等也不能降低心衰的病死率,，反因激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和交感衶經(jīng)系統(tǒng)而加重心肌重構(gòu)。因此,，強(qiáng)心和擴(kuò)血管不適用于慢性心衰的長期應(yīng)用,，僅在急性心衰包括慢性心衰急性失代償患者，或部分難治性終末期心衰患者中仍可短期使用,，以緩解癥狀,。

神經(jīng)內(nèi)分泌抑制可改善預(yù)后

上世紀(jì)80年代后，心衰病理生理機(jī)制研究有了突破,，證實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活是心肌重構(gòu)的主因,，后者為心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制，心衰進(jìn)入了生物學(xué)治療的新紀(jì)元,。

RAAS阻滯劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療心衰的臨床試驗(yàn)相繼獲得成功,，可有效降低心衰患者的死亡率20%~30%，還首次證實(shí)可延緩心衰病程的進(jìn)展,。不過,，長期應(yīng)用ACEI或ARB，治療效果可逐漸減弱,，出現(xiàn)“醛固酮逃逸”現(xiàn)象,，醛固酮對心肌重構(gòu)和心衰進(jìn)展均有不利影響，這是加用醛固酮拮抗劑的主要原因,。臨床研究還證實(shí)醛固酮拮抗劑也能降低心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),，尤其可降低心臟性猝死的發(fā)生率。

長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活也是促進(jìn)心肌重構(gòu)和心衰的重要因素,。90年代中后期,，多個(gè)大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)了β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，可在利尿劑和ACEI治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步使心衰死亡率降低約35%,，其與ACEI（或ARB)和醛固酮拮抗劑共同構(gòu)成慢性心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的“金三角”方案,，為2014年中國心衰診治指南積極推薦。

控制心率是治療新靶標(biāo)

“金三角”加利尿劑的治療方案是有效的,，與20多年前相比,，已使心衰病死率降低50%~80%,，但仍高于其他心血管疾病，大體上與常見的惡性腫瘤如乳腺癌,、大腸癌等相仿,。心衰的治療需要有新的藥物和新突破。

業(yè)已證實(shí),，在同樣治療下靜息心率增快的心衰患者死亡率更高,。還證實(shí)降低心衰患者的心率可以顯著減少心血管死亡和再次因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。心率控制已成為慢性心衰治療的新靶標(biāo),。2015年4月批準(zhǔn)在我國上市的伊伐布雷定正是一種可以有效降低竇性心率的新藥,，為心衰患者的心率控制提供了新的解決方案，是最近10年心衰藥物治療的最重大進(jìn)展之一,。

β受體阻滯劑因其藥理學(xué)上具有負(fù)性肌力作用,，有誘發(fā)和加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)以小劑量起始,，緩慢遞增劑量,，要達(dá)到目標(biāo)劑量和使心率降至55~60次/分，往往很困難,，且需很長時(shí)間（3~6個(gè)月）,。心衰患者β受體阻滯劑應(yīng)用后心率仍超過70次/分,，或禁忌應(yīng)用或不能耐受,，此時(shí)均可以使用伊伐布雷定。伊伐布雷定與β受體阻滯劑早期聯(lián)用可更有效更快地減慢心率,，更好地降低早期心衰病死率,。該藥在降低竇性心率的同時(shí)，不影響血壓和心肌收縮力,，還可增加心臟每搏輸出量,，這些不同于β受體阻滯劑的優(yōu)點(diǎn)，使之更適用于血壓偏低,、癥狀更明顯和心率較快而需要盡快予以控制的心衰患者,。

新藥有效證據(jù)尚欠充分

具有雙重作用靶點(diǎn)，既阻斷RAAS又可增加體內(nèi)B型利鈉肽水平的新藥LCZ696,，降低心血管死亡率的療效幾乎較依那普利增加一倍,，未來有可能取代ACEI。此外,，有證據(jù)顯示,，衰竭心肌細(xì)胞的能量代謝紊亂促進(jìn)了心肌重構(gòu)和心衰的進(jìn)展。代謝調(diào)節(jié)藥物如曲美他嗪,、左卡尼汀等有可能發(fā)揮有益的治療作用,。中藥如芪藶強(qiáng)心膠囊的初步研究也顯示可能有效,。但這些藥物有效的證據(jù)尚欠充分，還需做更多的研究,。

心衰的治療仍是臨床難題,，但心衰的預(yù)防是有可能的。要積極治療各種基礎(chǔ)心血管疾病,，防治各種心血管危險(xiǎn)因素如高血壓,、高脂血癥、糖尿病,、肥胖和代謝綜合征等,，這些危險(xiǎn)因素同樣也是未來發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素。

黃 峻

江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）教授,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心衰學(xué)組名譽(yù)組長和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心衰分會(huì)名譽(yù)主任委員,、中國高血壓聯(lián)盟副主席、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任,，美國心臟學(xué)院和歐洲心臟學(xué)會(huì)專家會(huì)員,。近幾年主持了我國4部心衰指南和專家共識(shí)的制訂工作。