處 方
黃某,女,60歲,近日來(lái)經(jīng)常游走性關(guān)節(jié)疼痛,診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.醫(yī)生開(kāi)處方如下,分析是否合理,為什么?
Rp:①甲基潑尼松龍 1.0 ×3
5%葡萄糖 500ml
用法: 1次/d 靜脈滴注
②阿司匹林片 0.1×100
用法:0.2g/次 3次/d
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【分析】:此處方不合理.
原因:①風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于反復(fù)發(fā)作的,累及多器官的自身免疫性疾病,應(yīng)采用口服潑尼松,并采用隔日療法(中等劑量長(zhǎng)程療法).②甲基潑尼松龍和阿司匹林均可損傷胃粘膜,易引起消化性潰瘍,甚至出血穿孔,不宜合用,。
【延 展】類(lèi) 風(fēng) 濕 關(guān) 節(jié) 炎
類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
是以周?chē)P(guān)節(jié)為主的腫脹,、疼痛為特征的自身免疫疾病,，這種病不是免疫功能下降，而是免疫功能紊亂,，體內(nèi)產(chǎn)生了一種不正常的抗體,，這種抗體“自家人不識(shí)自家人”，它不去對(duì)付外來(lái)的病原體和異物,，而是破壞自身的正常組織(如關(guān)節(jié)組織),，結(jié)果導(dǎo)致類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。
類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀
急性活動(dòng)期：以關(guān)節(jié)的急性炎癥表現(xiàn)為主,，晨僵,、疼痛、腫脹及功能障礙顯著,，全身癥狀較重,，常有低熱或高熱，血沉超過(guò)50mm/h,，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)正常,，中度或重度貧血，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性,，且滴定度較高,。
亞急性活動(dòng)期：關(guān)節(jié)處晨僵，腫痛及功障較明顯,，全身癥狀多不明顯,，少數(shù)可有低熱，血沉異常但不超過(guò)50mm/h,，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,，中度貧血，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性,，但滴定度較低,。
慢性遷延期：關(guān)節(jié)炎癥狀較輕，可伴不同程度的關(guān)節(jié)強(qiáng)硬或畸形，血沉稍增高或正常,，類(lèi)風(fēng)濕因子多陰性,。
穩(wěn)定期：關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，疾病已處于靜止階段,，可留下畸形并產(chǎn)生不同程度的功障,。
【藥物治療】
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎至今尚無(wú)特效療法，仍停留于對(duì)炎癥及后遺癥的治療,，采取綜合治療,，多數(shù)患者均能得到一定的療效。
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非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDS)
用于初發(fā)或輕癥病例,，其作用機(jī)理主要抑制環(huán)氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用,，以達(dá)到消炎為止痛的效果。但不能阻止類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的自然過(guò)程,。本類(lèi)藥物因體內(nèi)代謝途徑不同,，彼此間可發(fā)生相互作用不主張聯(lián)合應(yīng)用，并應(yīng)注意個(gè)體化,。
⑴水楊酸制劑：能抗風(fēng)濕,，抗炎，解熱,，止痛,。
劑量每日～4g，如療效不理想,，可酌量增加劑量,，有時(shí)每日需4～6克才能有效。一般在飯后服用或與制酸劑同用,，亦可用腸溶片以減輕胃腸道刺激,。
⑵吲哚美辛：系一種吲哚醋酸衍生物，具有抗炎,、解熱和鎮(zhèn)痛作用,。患者如不能耐受阿斯匹林可換用本藥,。
常用劑量25mg每天2～3次,，每日mg以上時(shí)易產(chǎn)生副作用。
副作用有惡心,、嘔吐,、腹瀉、胃潰瘍,、頭痛,、眩暈,、精神抑郁等。
⑶丙酸衍生物：是一類(lèi)可以代替阿斯匹林的藥物,，包括布洛芬,、萘普生、和芬布芬,，作用與阿斯匹林相類(lèi)似,，療效相仿，消化道副作用小,。
常用劑量：布洛芬每天1.2～2.4g,，分～4次服，萘普生每次mg,，每日2次。
副作用有惡心,、嘔吐,、腹瀉、消化性潰瘍,、胃腸道出血,、頭痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂如易激惹等。
⑷滅酸類(lèi)藥物：為鄰氨基苯酸衍生物,，其作用與阿斯匹林相仿,。
抗類(lèi)酸每次mg，每日～4次,。氯滅酸每次～400mg,，每日3次。
副作用有胃腸道反應(yīng),，如惡心,、嘔吐、腹瀉及食欲不振等,。偶有皮疹,，腎功能損害，頭痛等,。
2
改善病情抗風(fēng)濕藥物
金制劑
常用硫代蘋(píng)果酸金鈉,，作用慢，3～6個(gè)月始見(jiàn)效,，不宜與免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物并用,。
副作用有大便次數(shù)增多，皮疹,，口腔炎,，緊損害等,，停藥后可恢復(fù)。
口服金制劑金諾芬,，劑量為6mg每日一次,，2～3月后開(kāi)始見(jiàn)效。對(duì)早期病程短的患者療效較好,。
副作用比注射劑輕,，常見(jiàn)為腹瀉，但為一過(guò)性,。
青霉胺
多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀改善,，癥狀改善后用小劑量維持，療程約一年,。
氯喹
常6周至6個(gè)月才能達(dá)到最大療效,。可作為水楊酸制劑或遞減皮質(zhì)類(lèi)固醇劑量時(shí)的輔助藥物,。每次口服250～500mg,，每日2次。
療程中常有較多胃腸道反應(yīng)如惡心,、嘔吐和食欲減退等,。長(zhǎng)期應(yīng)用須注意視網(wǎng)膜的退行性變和視神經(jīng)萎縮等。
左旋咪唑
可減輕疼痛,、縮短關(guān)節(jié)僵硬的時(shí)間,。劑量為第一周50mg，每日1次,，第二周50mg,，每日2次，第三周50mg,，每日3次,。
副作用有眩暈、惡心,、過(guò)敏性皮疹,、視力減退、嗜睡,、粒細(xì)胞減少,、血小板減少、肝功能損害,、蛋白尿等,。
免疫抑制劑
適用在其它藥物無(wú)效的嚴(yán)重類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。
副作用有骨髓抑制,、白細(xì)胞及血小板下降,，肝臟毒性損害及消化道反應(yīng),、脫發(fā)、閉經(jīng),、出血性拼膀光炎等,。
氨甲蝶呤(MTX)
有免疫抑制與抗炎癥作用，可降血沉,，改善骨侵蝕,，每周5～15mg肌注或口服，3個(gè)月為一療程,。
副作用有厭食,、惡心、嘔吐,、口腔炎,、脫發(fā)、白細(xì)胞或血小板減少,、藥物性間質(zhì)性肺炎與皮疹,。
腎上腺皮質(zhì)激素
僅限于嚴(yán)重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響理要器官功能者。
雷公藤
有非甾類(lèi)抗炎作用,，又有免疫抑制或細(xì)胞毒作用，可以改善癥狀,，使血沉和RF效價(jià)降低,，雷公藤多甙60mg/d，1～4周可出現(xiàn)臨床效果,。
副作用有女性月經(jīng)不調(diào)及停經(jīng),，男性精子數(shù)量減少，皮疹,，白細(xì)胞和血小板減少,，腹痛腹瀉等。停藥后可消除,。
昆明山海棠,，作用與雷公藤相似，每次～3片,，每天3次,。療程3～6月以上。
副作用頭昏,、口干,、咽痛、食欲減退,、腹痛,、閉經(jīng),。
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生物制劑
包括芐青霉素，B細(xì)胞單克隆抗體等,。
