溫鈊 胡慧晴
新醫(yī)改實施五年，進入多事之秋,。
首先引發(fā)爭論的是醫(yī)改管理機構(gòu)的歸屬,。成立近八年的國務(wù)院醫(yī)改辦，部分職能原本設(shè)在國家發(fā)改委,，在去年衛(wèi)計委“三定”方案出臺之后,，醫(yī)改辦被劃入衛(wèi)計委新成立的體制改革司。然而不到一年,，便又傳出醫(yī)改辦將被劃出的消息,。
4月初的一次發(fā)布會上，衛(wèi)計委新聞發(fā)言人以“醫(yī)改辦的機構(gòu)問題超出個人所能回答的范圍”為由,，回避了記者的提問,。但接受經(jīng)濟觀察報采訪的一些專家認(rèn)為，醫(yī)改辦歸屬問題背后,，反映的是新醫(yī)改進入深水區(qū)后的改革方向和改革主導(dǎo)權(quán)問題,。
以藥價改革推動醫(yī)院改革的努力，是否成效明顯,？對社會資本辦醫(yī)的開放，卡在了什么地方,？醫(yī)療服務(wù)的公益性和市場化,，邊界在哪里,？
在近日由香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心舉辦的“2014醫(yī)療協(xié)同發(fā)展論壇”上，經(jīng)濟觀察報就以上問題采訪了國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專家咨詢委員張煥禎,、中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心主任蔡江南和廣東省中醫(yī)院黨委副書記胡延濱,。
經(jīng)濟觀察報：新醫(yī)改已經(jīng)從藥價改革進入到醫(yī)院改革的深水區(qū)，第一輪公立醫(yī)院改革也基本結(jié)束,，在這個節(jié)點上出現(xiàn)醫(yī)改辦的歸屬爭議,，反映了一種什么樣的信號,？迄今為止的醫(yī)改歷程，解決了什么問題,，又?jǐn)R置了什么？
張煥禎：像臺灣是把醫(yī)改放在類似發(fā)改委的部門來管,，主要的職能是協(xié)調(diào)所有的部門，不然,，衛(wèi)生部門來負(fù)責(zé)醫(yī)改去要錢,，財政部一定是不同意的,。醫(yī)改不是單純的衛(wèi)生問題，也不是福利的問題,，它是經(jīng)濟問題、財政問題，甚至是政治問題,，所以它一定要放在比較高的層次去考慮,。
我認(rèn)為上一輪公立醫(yī)院改革,，基礎(chǔ)的工作有了一定改進，但并沒有做到良性的改善,。比如醫(yī)療人才在醫(yī)院間的交流沒有,，沒有人才只有管理是沒有用的,。醫(yī)院就是需要人才,，需要醫(yī)生,，我一直認(rèn)為所有的東西都在努力改,，但是醫(yī)生一直沒有突破,。關(guān)于新一輪的改革,，只能說原來的東西沒有改善,，只是在做更大的試點,，是沒有用的,。
蔡江南：醫(yī)改辦放在一個它能夠起到協(xié)調(diào)作用的機構(gòu),，像發(fā)改委應(yīng)該是比較合適的,。衛(wèi)計委調(diào)動不了資源,，它指揮不了財政部,，也指揮不了人社部,。改革是既要有一個好的體制，也要有合適的人,，這兩個因素都需要,，光有體制沒有人，光有人沒有體制也不行,。醫(yī)改需要在一個能夠有綜合協(xié)調(diào)能力的體制下進行,，還需要有一些思想比較開明解放的人來領(lǐng)導(dǎo),。
之前的醫(yī)改實際上沒有觸動到一些最重要的根本問題。2009年的醫(yī)改方案寫了三件要做的事：一是管辦分離,，二是吸引民營資本的醫(yī)院來多元參股，三是讓一部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制,。三管齊下,，這也是我現(xiàn)在主張應(yīng)該做的三部分,。
但這三部分沒有按改革的步驟來做,，所以基本上沒有取得任何明顯成果。比如衛(wèi)計委對“管辦分離”的解釋，是一步步往后退縮的。在衛(wèi)生局里設(shè)一個辦公室,，叫醫(yī)管辦，把這個解釋成管辦分離,，改革的步子很小,。
公立醫(yī)院改革很重要的,，就是衛(wèi)生部門管醫(yī)院的權(quán)利,，要很大力地放權(quán),，這對衛(wèi)生部門來說是有點傷筋動骨的改革。這一輪公立醫(yī)院改革的討論中提出把縣級醫(yī)院的改革作為重點,，從300家縣醫(yī)院擴大到1000家,，是避重就輕,，沒有觸動到根本問題,。因為縣級醫(yī)院改革不是公立醫(yī)院改革的一個核心重點,，改革的核心實際上是大醫(yī)院,。
胡延濱：醫(yī)改是一個系統(tǒng)性工程,，涉及多個部門，能否推動,、能否成功,，重要的是現(xiàn)有利益能否重新劃分,，能否調(diào)劑相關(guān)部門一同行動,。上一輪醫(yī)改的主要成果有兩方面：第一是覆蓋面，醫(yī)?；旧细采w了所有的人,；第二是投入了大量的硬件建設(shè)，對基層的醫(yī)療環(huán)境,、設(shè)備設(shè)施有了一個很大的改變,。
但是中國的醫(yī)改問題，靠這兩個是不夠的,，最主要的核心問題是醫(yī)療資源配置不均,。
經(jīng)濟觀察報：就現(xiàn)有的改革情況來看，你認(rèn)為醫(yī)改下一步究竟如何走,，才能接近當(dāng)初設(shè)定的政策目標(biāo),？
張煥禎：公立醫(yī)院的改革有兩個：一是有民辦醫(yī)院的良性競爭，另一個是公立醫(yī)院大型化不能越來越嚴(yán)重,。其中,，公立醫(yī)院要做兩件事，把三甲醫(yī)院調(diào)出來,，一是培養(yǎng)足夠的全科醫(yī)師,，二是在三甲醫(yī)院的輔導(dǎo)下成立一個醫(yī)療網(wǎng)。因為要充實基層醫(yī)療,，一定要有全科醫(yī)師做基礎(chǔ),，否則老百姓是不會信任的，
同時,，公立醫(yī)院必須要有良性競爭,。一方面是民辦醫(yī)院的競爭，放一部分人才給民辦醫(yī)院,，與其競爭,；另一方面扶持一二級醫(yī)院，最重要的是幫助他們培養(yǎng)人才和技術(shù),。形成民辦醫(yī)院與公立醫(yī)院競爭,、一二級醫(yī)院與公立醫(yī)院分擔(dān)的格局,。
目前民營醫(yī)療機構(gòu)的床位服務(wù)量占全國的5%，五年到十年后希望達到20%,。只要人才問題解決了,，大型資本就會立刻進來，20%很容易實現(xiàn),。
蔡江南：前面講到，改革的核心實質(zhì)上是大醫(yī)院,，醫(yī)改要從大的醫(yī)院做起,，而不是挑一個縣級醫(yī)院來做改革。目前,，我覺得還是有些要害問題沒有抓住,，未來醫(yī)療服務(wù)市場核心問題是醫(yī)生的問題，醫(yī)生的收入,、就業(yè)方式都得做出改變,。這些沒有的話，很難會有一個特別明顯的改變,。
胡延濱：醫(yī)改的核心問題是醫(yī)療資源分配不均,，配置不均要用市場機制的方式解決，這個市場機制要在法制的范疇下解決,，如何用好市場機制來配置資源是關(guān)鍵,。很多地方政府第一時間把（一些公立醫(yī)院）賣掉，這是一種誤讀,。今天中國的改革,，已經(jīng)不是二三十年前，以賣來解決問題的那個階段了,。
醫(yī)療資源配置應(yīng)該有一種生態(tài),。什么是生態(tài)呢？從人的角度來說就是流動,，然后讓合適的人到合適的崗位,，每一個人在合適的崗位上能夠得到他應(yīng)有的價值體現(xiàn)，這是前提條件,。
醫(yī)務(wù)人員不是說歸到某個單位去或者是屬于哪個體系里面去,，才叫做良性的狀態(tài)，他應(yīng)該是合理流動的,?？h級醫(yī)院培養(yǎng)人才有虹吸現(xiàn)象，好不容易培養(yǎng)一個人,，卻不回來了,，花了很多錢送出去,，學(xué)了高精尖然后就不回來了，這個問題要解決,。
經(jīng)濟觀察報：剛才提到民辦醫(yī)院需要與公立醫(yī)院競爭,，目前扶持民營醫(yī)療的政策也正在逐步出臺，那么如何看待社會資本在未來醫(yī)療市場中的前景,？
張煥禎：會成功的不多,，能夠成功的公司一定在兩個方面很不錯。第一是基本的管理能力,，正派經(jīng)營,，同時有一些人才。第二是人脈經(jīng)營很強,，可以良性循環(huán),，沒有這兩個就難。
蔡江南：社會資本辦醫(yī)醫(yī)院打破了現(xiàn)在政府的行政化壟斷,，形成了一個多元化競爭的格局,。改革這么多年，看到的變化是硬件變化,，但整個醫(yī)療體系還沒有根本改觀,，就是看病難、看病貴的問題?，F(xiàn)在說無序就醫(yī),、倒金字塔現(xiàn)象，不僅沒有減緩,，反而繼續(xù)加劇了,，競爭在一定程度上會緩解這種現(xiàn)象。
胡延濱：為什么總喜歡用指標(biāo)（來衡量社會辦醫(yī)）呢,？一方面說是市場機制,，一方面用指標(biāo)來衡量，這顯然不是市場機制,。
不能一到具體的問題里就糊涂,，不懂這件事的啟動點究竟在哪里，不懂市場機制如何利用,。市場機制沒有錯,，用市場的手段去推動醫(yī)療資源的配置也沒錯，但是如何利用好它,，這是最大的難題,，我們需要弄清楚什么是市場機制。
我覺得政府不應(yīng)該為資本去放行,。把門檻降低了,，就不用操心了,，政府唯一要操心的就是普通老百姓的基本醫(yī)療保障，究竟該由誰來提供,。最終還是要操心公立醫(yī)院本身,，壓根就不用操市場的心，市場愛做什么就做什么,，不用定下條條框框來引導(dǎo)規(guī)范,，對他們最好的方式就是適當(dāng)?shù)姆砰_。
