文章導讀： 越是在體制內難以撬動和改變的東西，往往通過強有力的“攪局者”在體制外去改革、去倒逼會更有效果。 【熱點觀察】公立醫(yī)院改革,，需要強有力的“攪局者” 陳勇 為擴大醫(yī)療服務供給，解決多層次醫(yī)療服務需求與供給之間的矛盾,，4月9日,，國家發(fā)改委、衛(wèi)計委,、人社部聯合發(fā)出《關于非公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務實行市場調節(jié)價有關問題的通知》,，宣布放開非公立醫(yī)療機構（俗稱“民營醫(yī)院”）醫(yī)療服務價格。 作為一家公立醫(yī)院的執(zhí)行院長，筆者聽到這個消息的第一反應是高興,。為什么,？因為現行的醫(yī)療價格體系實在太不合理！盡管現在只是在非公立醫(yī)院這樣一個很小的范圍內把它打破,，但只要是放開了,，就是一件好事，是在往正確的方向發(fā)展,。越是在體制內難以撬動和改變的東西,，往往通過強有力的“攪局者”在體制外去改革、去倒逼會更有效果,。 假如我是民營醫(yī)院院長,， 我會讓員工用服務賺錢 大家都在討論公立醫(yī)院改革的核心。有人說,，政府的財政支持和職責落實不到位,，有人說醫(yī)療保險制度不完善。筆者認為,，我國公立醫(yī)院改革的核心就是建立一個科學合理的補償機制,。無論公立醫(yī)院將來走市場化道路，還是靠政府補助,，最核心的問題永遠都是該如何運營,、如何補償。 當前,，我們的醫(yī)療服務價格體系是嚴重扭曲的,。一個很大的問題就是“重物輕人”,，你看公立醫(yī)院里凡是跟物件有關的，比如高值耗材和大型設備檢查的定價都不低,，可一旦跟人沾上邊,，所有的價格都被嚴重低估。20年來,，我們的掛號費一直都是5元,，比北京市的停車費都低。我們的護士注射一針只收5毛錢,，實際上就連針管,、碘酒、酒精,、棉簽等消毒費用也不止這5毛錢吧,？一切跟醫(yī)院的勞務和人沾邊的定價都極低，根本不體現他們的價值,。 于是,，在這樣一種導向下,，公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展，就開始靠賣藥,，靠高值耗材和大型設備檢查來給自己補償,。實際上這種補償是非常低效的。過度用藥,、過度檢查,、過度醫(yī)療帶給社會沉重的負擔和巨大的資源浪費。 有人問我：到底是誰不愿意推進改革,？在我看來,，誰都想改革，但是誰都不滿意,。因為改革就意味著調整利益,，不同利益方的訴求是不一樣的，而改革是想在各方的訴求中找一個平衡點,，讓各方都說好很難,。假如我是一個非公立醫(yī)院的院長，我要做的事情就是把凡是跟人有關的服務價格大幅提升,，同時把跟物有關的價格控制下來,。我要用這樣一種收費方式來扭轉醫(yī)院員工的行為模式，讓醫(yī)生,、護士用勞動去賺錢,，而不是靠開處方、開檢查單,。 看病貴是因為患者花的冤枉錢太多 有人擔心,，提高服務價格會導致整個醫(yī)療費用水平的上漲，其實不然,，整體的價格水平反而會下降,。2012年7月，包括北京朝陽醫(yī)院在內的5家北京市屬醫(yī)院嘗試了一項醫(yī)療費用的改革試點,，取消15%藥品加成,、掛號費和診療費，增設醫(yī)事服務費,。筆者認為,，這場持續(xù)了將近兩年的試點，最重要的收獲就是為我們理順醫(yī)療服務價格體系進行了探索,。 北京朝陽醫(yī)院現在一個普通門診的醫(yī)事服務費為42元,，從運營成本和專家水平看，這個價格是比較合理的，否則就要虧本,?？扇绻珖尼t(yī)院掛號費都漲價，國內CPI就會上漲,，政府吃不消,。可是醫(yī)院不漲價怎么生存,？政府的財政補貼補不上如此巨大的缺口,，于是給不了錢就給政策吧，政府允許醫(yī)院以藥品加成的形式拿補償,。 但是,，醫(yī)院如果要從藥品上賺回來42塊錢，絕不是只賣42塊錢的藥,。政府給定的藥品加成率是15%,，因此，要想從藥品上賺42塊錢,，就得開280塊錢藥費,。這個補償機制是非常低效的，造成了巨大的成本浪費,。雖然掛號費看上去沒漲,，但是老百姓的負擔卻更重了。這就是為什么在中國整體醫(yī)療服務價格很低的情況下,，老百姓還是覺得看病貴,。 筆者認為，中國老百姓覺得看病貴主要有兩個原因：一是保障體制不完善,，老百姓自己買單的比例太高,；二是大家在藥上、耗材上,、檢查上花的冤枉錢太多,。所以現在的價格體系,，一方面社會不堪重負,，一方面醫(yī)院、醫(yī)生也喊補償不足,。這個機制真要改改,，把該給醫(yī)生、護士的錢直接給他們,，而不要通過藥品,、耗材間接補償。 醫(yī)生的收入調整要靠市場，而不是政府 筆者非常希望能夠通過改革吸引更多的社會資本加入,，通過發(fā)展非公立醫(yī)療機構來引入充分的競爭,，從而打破我們現有這種國有企業(yè)、公立醫(yī)院的壟斷,。筆者認為,，只有通過市場、通過充分的競爭,，我們的醫(yī)療價格和收費制度才會更趨于合理,。 前不久，人社部專門就醫(yī)務人員的薪酬展開了一項調研,，我也給他們提供了大量的數據,，但說句心里話，我對這種通過政府行為來調整醫(yī)務人員薪酬的形式不抱任何希望,，畢竟政府部門要有一個平衡,，包括教育、醫(yī)療等各個領域都得考慮,。 盡管我是公立醫(yī)院的院長,，盡管我也擔心我的人才會流失，但是從整個行業(yè)發(fā)展來講,，我非常贊成醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),。我認為，醫(yī)生收入的合理定價最后必須要靠市場,，這跟律師其實是一樣的,，現在并非所有的律師都是高薪，醫(yī)療價格放開后,，也不是所有醫(yī)生的年薪都上百萬,、上千萬，但是一定會有這樣的醫(yī)生,！ 有人認為,，非公立醫(yī)院醫(yī)療價格放開后可能會加重老百姓的醫(yī)療負擔，但我不認同這樣的觀點,。首先,，非公立醫(yī)療機構在整個醫(yī)療市場的份額很低，只有不到10%,，這么低的市場份額不足以撬動整個市場的價格,。其次，在公立醫(yī)療機構的壓力下,，非公立醫(yī)療機構要想參與競爭,，其整體醫(yī)療價格就不可能提高,。假如在公立醫(yī)院做一個闌尾炎手術的收費標準是5000元，非公立醫(yī)療結構絕不敢收一萬,，就算想收也只能是有價無市,。 公立醫(yī)院法人治理，聽上去很美 對于公立醫(yī)院來說,，非公立醫(yī)療機構價格放開以后,，會把過去公立醫(yī)院在市場競爭中的優(yōu)勢變成劣勢。盡管政府還在給我們補貼,，盡管我們的醫(yī)生退休以后的工資由政府來發(fā),，但是公立醫(yī)院在醫(yī)療服務價格和藥品耗材上沒有自主權，而且如果允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)以后,，過去賴以生存的人才和技術上的優(yōu)勢也將不復存在,。 我最近得到了這樣一個消息，北京的公立醫(yī)院會繼上海之后取消特需門診,。我認為,，這項政策的出發(fā)點是好的，但效果一定是差的,。我們現在總是強調要對國有資產保值增值,，可是現在把特需門診剝離給社會資源辦，公立醫(yī)院的優(yōu)質資源不許用,，社會資源的優(yōu)質資源又從哪兒來,？ 另外，公立醫(yī)院在人事分配制度上的限制也使我們在人才方面更處于劣勢,。我雖然是一個執(zhí)行院長,，說起來實行的是法人治理，但是我卻沒有權力給優(yōu)秀醫(yī)生以更高的工資待遇,。對于公立醫(yī)院的院長來說,，績效分配可以有，但是工資總額我說了不算,。無論我的醫(yī)院賺了多少錢,、無論我的經濟效益有多好，我們醫(yī)院的工資總額每年都是社保部門說了算,。 有一次,，一位領導要我談一談朝陽醫(yī)院實行法人治理以后對公立醫(yī)院長遠發(fā)展的積極作用，我聊了一個小時他都表示不滿意,，他讓我舉一些實實在在的事例,，可我一個也說不出來。 如果說醫(yī)院法人治理是一部全新的概念車,，我這輛車確實是跑起來了,，跑得也還可以，但是實際效益卻一點兒沒有,。為什么,？就是因為我這輛車是在駕校訓練場里開的，壓根沒上路,。外面道路的寬窄,、交通標志等的高矮，通通不適合我,，我根本不具備上路的條件,，上路就要撞車。 領導問我：這樣說的話,，難道法人治理就一點意義都沒有了,？我說：當然不是，大馬路上每輛車的駕駛員都是從駕校練出來的??！ 筆者認為，要想真正把公立醫(yī)院的改革做到位,，就必須理順公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格體系,，把能夠直接體現醫(yī)生和護士勞務及技術的價格大幅度提高，同時在落實政府六項基本投入政策的前提下,，取消藥品加成,，大幅度降低大型設備檢查的費用，引導公立醫(yī)院的醫(yī)生靠技術,、勞務去賺錢,，加快人事分配制度改革。 另外,，對于公立醫(yī)院自身來說,，我們首先要充分發(fā)揮公立醫(yī)院的規(guī)模優(yōu)勢、技術優(yōu)勢和品牌優(yōu)勢,，在市場競爭中占據一技之長,。同時，還要努力提高醫(yī)務人員的待遇,，壘高我的門檻,，防止人才流失。第三,，我們要真正做到以病人為中心,，不斷創(chuàng)新服務模式，提高醫(yī)院的質量和品質,。 ?。ㄗ髡呦当本┏栣t(yī)院執(zhí)行院長,，本刊記者劉硯青根據其在“2014公立醫(yī)院改革高層論壇”上的發(fā)言整理）
