文章導(dǎo)讀： 越是在體制內(nèi)難以撬動(dòng)和改變的東西,，往往通過強(qiáng)有力的“攪局者”在體制外去改革、去倒逼會(huì)更有效果,。 【熱點(diǎn)觀察】公立醫(yī)院改革,，需要強(qiáng)有力的“攪局者” 陳勇 為擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給，解決多層次醫(yī)療服務(wù)需求與供給之間的矛盾,，4月9日,，國家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委,、人社部聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)有關(guān)問題的通知》,，宣布放開非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（俗稱“民營醫(yī)院”）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。 作為一家公立醫(yī)院的執(zhí)行院長,，筆者聽到這個(gè)消息的第一反應(yīng)是高興,。為什么？因?yàn)楝F(xiàn)行的醫(yī)療價(jià)格體系實(shí)在太不合理,！盡管現(xiàn)在只是在非公立醫(yī)院這樣一個(gè)很小的范圍內(nèi)把它打破,，但只要是放開了，就是一件好事,，是在往正確的方向發(fā)展,。越是在體制內(nèi)難以撬動(dòng)和改變的東西，往往通過強(qiáng)有力的“攪局者”在體制外去改革,、去倒逼會(huì)更有效果,。 假如我是民營醫(yī)院院長， 我會(huì)讓員工用服務(wù)賺錢 大家都在討論公立醫(yī)院改革的核心,。有人說,，政府的財(cái)政支持和職責(zé)落實(shí)不到位,，有人說醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善,。筆者認(rèn)為,，我國公立醫(yī)院改革的核心就是建立一個(gè)科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制,。無論公立醫(yī)院將來走市場化道路,，還是靠政府補(bǔ)助,，最核心的問題永遠(yuǎn)都是該如何運(yùn)營,、如何補(bǔ)償,。 當(dāng)前，我們的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系是嚴(yán)重扭曲的,。一個(gè)很大的問題就是“重物輕人”,，你看公立醫(yī)院里凡是跟物件有關(guān)的，比如高值耗材和大型設(shè)備檢查的定價(jià)都不低,，可一旦跟人沾上邊,，所有的價(jià)格都被嚴(yán)重低估。20年來,，我們的掛號(hào)費(fèi)一直都是5元,，比北京市的停車費(fèi)都低。我們的護(hù)士注射一針只收5毛錢,，實(shí)際上就連針管,、碘酒、酒精,、棉簽等消毒費(fèi)用也不止這5毛錢吧,？一切跟醫(yī)院的勞務(wù)和人沾邊的定價(jià)都極低，根本不體現(xiàn)他們的價(jià)值,。 于是,，在這樣一種導(dǎo)向下，公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展,，就開始靠賣藥,，靠高值耗材和大型設(shè)備檢查來給自己補(bǔ)償。實(shí)際上這種補(bǔ)償是非常低效的,。過度用藥,、過度檢查、過度醫(yī)療帶給社會(huì)沉重的負(fù)擔(dān)和巨大的資源浪費(fèi),。 有人問我：到底是誰不愿意推進(jìn)改革,？在我看來，誰都想改革,，但是誰都不滿意,。因?yàn)楦母锞鸵馕吨{(diào)整利益，不同利益方的訴求是不一樣的,，而改革是想在各方的訴求中找一個(gè)平衡點(diǎn),，讓各方都說好很難。假如我是一個(gè)非公立醫(yī)院的院長,，我要做的事情就是把凡是跟人有關(guān)的服務(wù)價(jià)格大幅提升,，同時(shí)把跟物有關(guān)的價(jià)格控制下來,。我要用這樣一種收費(fèi)方式來扭轉(zhuǎn)醫(yī)院員工的行為模式,，讓醫(yī)生,、護(hù)士用勞動(dòng)去賺錢，而不是靠開處方,、開檢查單,。 看病貴是因?yàn)榛颊呋ǖ脑┩麇X太多 有人擔(dān)心，提高服務(wù)價(jià)格會(huì)導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用水平的上漲,，其實(shí)不然,，整體的價(jià)格水平反而會(huì)下降。2012年7月,，包括北京朝陽醫(yī)院在內(nèi)的5家北京市屬醫(yī)院嘗試了一項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的改革試點(diǎn),，取消15%藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi),，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi),。筆者認(rèn)為，這場持續(xù)了將近兩年的試點(diǎn),，最重要的收獲就是為我們理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系進(jìn)行了探索,。 北京朝陽醫(yī)院現(xiàn)在一個(gè)普通門診的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)為42元，從運(yùn)營成本和專家水平看,，這個(gè)價(jià)格是比較合理的,，否則就要虧本?？扇绻珖尼t(yī)院掛號(hào)費(fèi)都漲價(jià),，國內(nèi)CPI就會(huì)上漲，政府吃不消,?？墒轻t(yī)院不漲價(jià)怎么生存？政府的財(cái)政補(bǔ)貼補(bǔ)不上如此巨大的缺口,，于是給不了錢就給政策吧,，政府允許醫(yī)院以藥品加成的形式拿補(bǔ)償。 但是,，醫(yī)院如果要從藥品上賺回來42塊錢,，絕不是只賣42塊錢的藥。政府給定的藥品加成率是15%,，因此,，要想從藥品上賺42塊錢，就得開280塊錢藥費(fèi),。這個(gè)補(bǔ)償機(jī)制是非常低效的,，造成了巨大的成本浪費(fèi)。雖然掛號(hào)費(fèi)看上去沒漲，但是老百姓的負(fù)擔(dān)卻更重了,。這就是為什么在中國整體醫(yī)療服務(wù)價(jià)格很低的情況下,，老百姓還是覺得看病貴。 筆者認(rèn)為,，中國老百姓覺得看病貴主要有兩個(gè)原因：一是保障體制不完善,，老百姓自己買單的比例太高；二是大家在藥上,、耗材上,、檢查上花的冤枉錢太多。所以現(xiàn)在的價(jià)格體系,，一方面社會(huì)不堪重負(fù),，一方面醫(yī)院、醫(yī)生也喊補(bǔ)償不足,。這個(gè)機(jī)制真要改改,，把該給醫(yī)生、護(hù)士的錢直接給他們,，而不要通過藥品,、耗材間接補(bǔ)償。 醫(yī)生的收入調(diào)整要靠市場,，而不是政府 筆者非常希望能夠通過改革吸引更多的社會(huì)資本加入,，通過發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來引入充分的競爭，從而打破我們現(xiàn)有這種國有企業(yè),、公立醫(yī)院的壟斷,。筆者認(rèn)為，只有通過市場,、通過充分的競爭,，我們的醫(yī)療價(jià)格和收費(fèi)制度才會(huì)更趨于合理。 前不久,，人社部專門就醫(yī)務(wù)人員的薪酬展開了一項(xiàng)調(diào)研,，我也給他們提供了大量的數(shù)據(jù)，但說句心里話,，我對(duì)這種通過政府行為來調(diào)整醫(yī)務(wù)人員薪酬的形式不抱任何希望,，畢竟政府部門要有一個(gè)平衡，包括教育,、醫(yī)療等各個(gè)領(lǐng)域都得考慮,。 盡管我是公立醫(yī)院的院長，盡管我也擔(dān)心我的人才會(huì)流失,，但是從整個(gè)行業(yè)發(fā)展來講,，我非常贊成醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),。我認(rèn)為，醫(yī)生收入的合理定價(jià)最后必須要靠市場,，這跟律師其實(shí)是一樣的,，現(xiàn)在并非所有的律師都是高薪，醫(yī)療價(jià)格放開后,，也不是所有醫(yī)生的年薪都上百萬、上千萬,，但是一定會(huì)有這樣的醫(yī)生,！ 有人認(rèn)為，非公立醫(yī)院醫(yī)療價(jià)格放開后可能會(huì)加重老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān),，但我不認(rèn)同這樣的觀點(diǎn),。首先，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療市場的份額很低,，只有不到10%,，這么低的市場份額不足以撬動(dòng)整個(gè)市場的價(jià)格。其次,，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力下,，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想?yún)⑴c競爭，其整體醫(yī)療價(jià)格就不可能提高,。假如在公立醫(yī)院做一個(gè)闌尾炎手術(shù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是5000元,，非公立醫(yī)療結(jié)構(gòu)絕不敢收一萬，就算想收也只能是有價(jià)無市,。 公立醫(yī)院法人治理,，聽上去很美 對(duì)于公立醫(yī)院來說，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格放開以后,，會(huì)把過去公立醫(yī)院在市場競爭中的優(yōu)勢變成劣勢,。盡管政府還在給我們補(bǔ)貼，盡管我們的醫(yī)生退休以后的工資由政府來發(fā),，但是公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品耗材上沒有自主權(quán),，而且如果允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)以后，過去賴以生存的人才和技術(shù)上的優(yōu)勢也將不復(fù)存在,。 我最近得到了這樣一個(gè)消息,，北京的公立醫(yī)院會(huì)繼上海之后取消特需門診。我認(rèn)為,，這項(xiàng)政策的出發(fā)點(diǎn)是好的,，但效果一定是差的。我們現(xiàn)在總是強(qiáng)調(diào)要對(duì)國有資產(chǎn)保值增值,，可是現(xiàn)在把特需門診剝離給社會(huì)資源辦,，公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源不許用，社會(huì)資源的優(yōu)質(zhì)資源又從哪兒來？ 另外,，公立醫(yī)院在人事分配制度上的限制也使我們在人才方面更處于劣勢,。我雖然是一個(gè)執(zhí)行院長，說起來實(shí)行的是法人治理,，但是我卻沒有權(quán)力給優(yōu)秀醫(yī)生以更高的工資待遇,。對(duì)于公立醫(yī)院的院長來說，績效分配可以有,，但是工資總額我說了不算,。無論我的醫(yī)院賺了多少錢、無論我的經(jīng)濟(jì)效益有多好,，我們醫(yī)院的工資總額每年都是社保部門說了算,。 有一次，一位領(lǐng)導(dǎo)要我談一談朝陽醫(yī)院實(shí)行法人治理以后對(duì)公立醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的積極作用,，我聊了一個(gè)小時(shí)他都表示不滿意,，他讓我舉一些實(shí)實(shí)在在的事例，可我一個(gè)也說不出來,。 如果說醫(yī)院法人治理是一部全新的概念車,，我這輛車確實(shí)是跑起來了，跑得也還可以,，但是實(shí)際效益卻一點(diǎn)兒沒有,。為什么？就是因?yàn)槲疫@輛車是在駕校訓(xùn)練場里開的,，壓根沒上路,。外面道路的寬窄、交通標(biāo)志等的高矮,，通通不適合我,，我根本不具備上路的條件，上路就要撞車,。 領(lǐng)導(dǎo)問我：這樣說的話,，難道法人治理就一點(diǎn)意義都沒有了？我說：當(dāng)然不是,，大馬路上每輛車的駕駛員都是從駕校練出來的?。?nbsp; 筆者認(rèn)為,，要想真正把公立醫(yī)院的改革做到位,，就必須理順公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，把能夠直接體現(xiàn)醫(yī)生和護(hù)士勞務(wù)及技術(shù)的價(jià)格大幅度提高,，同時(shí)在落實(shí)政府六項(xiàng)基本投入政策的前提下,，取消藥品加成,，大幅度降低大型設(shè)備檢查的費(fèi)用，引導(dǎo)公立醫(yī)院的醫(yī)生靠技術(shù),、勞務(wù)去賺錢,，加快人事分配制度改革。 另外,，對(duì)于公立醫(yī)院自身來說,，我們首先要充分發(fā)揮公立醫(yī)院的規(guī)模優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢和品牌優(yōu)勢,，在市場競爭中占據(jù)一技之長,。同時(shí)，還要努力提高醫(yī)務(wù)人員的待遇,，壘高我的門檻，防止人才流失,。第三,，我們要真正做到以病人為中心，不斷創(chuàng)新服務(wù)模式,，提高醫(yī)院的質(zhì)量和品質(zhì),。 （作者系北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長,，本刊記者劉硯青根據(jù)其在“2014公立醫(yī)院改革高層論壇”上的發(fā)言整理）
