隨著全民醫(yī)保的基本實(shí)現(xiàn)以及即時(shí)結(jié)算等項(xiàng)工作的推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的形勢(shì)出現(xiàn)了一些新特點(diǎn),，欺詐騙保等現(xiàn)象有所增多,?！兑庖姟分赋?，要進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,，依據(jù)協(xié)議審核向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療費(fèi)用,，通過監(jiān)管與考核相結(jié)合、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付相掛鉤等方式,，不斷完善協(xié)議管理,。
《意見》要求，要積極探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式,。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中約定醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù),，探索通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)將協(xié)議管理要求細(xì)化落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員的有效途徑。采取將醫(yī)務(wù)人員考評(píng)結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核及醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算掛鉤等方式,，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理的激勵(lì)和約束機(jī)制,。要優(yōu)化信息化監(jiān)控手段,，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)異常數(shù)據(jù)的分析。對(duì)醫(yī)務(wù)人員,，要重點(diǎn)分析服務(wù)人數(shù),、人次和增長(zhǎng)情況，藥品處方情況,，以及次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)情況,，對(duì)有違規(guī)記錄，出現(xiàn)次均費(fèi)用畸高,、某種藥品使用數(shù)量畸高等異常情況的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)檢查,。對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，情節(jié)較輕的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可建議其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行誡勉談話,；情節(jié)較重或多次違約的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可直接約談,，責(zé)令改正,；情節(jié)嚴(yán)重、主觀故意性強(qiáng)且造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照協(xié)議規(guī)定暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算資格,，或?qū)ζ涮峁┑尼t(yī)療服務(wù)拒付費(fèi)用等。
