2016年07月26日訊 過去十幾年，對于中國醫(yī)療行業(yè)來說是一段好時光,。全民醫(yī)療保險體系的建立,，釋放了民眾對醫(yī)療的需求。各級醫(yī)療機構,，從縣鄉(xiāng)級到國家級,，在過去的十幾年前都經歷了飛速擴張的“淘金時代”。
經濟前景的樂觀,、民眾就醫(yī)時對大醫(yī)院的盲目,、醫(yī)院管理的粗放導致注重“走量”，催化了各級醫(yī)院的膨脹,。30年前床位規(guī)模500張的醫(yī)院就是進入衛(wèi)生部視野的大型醫(yī)院,，如今規(guī)模上千床的縣級醫(yī)院屢見不鮮,。1990年，上海第二醫(yī)科大學旗下全部附屬醫(yī)院床位總量3000余張,，就是全國附屬醫(yī)院規(guī)模最大的醫(yī)科大學,。2015年，規(guī)模超過3000張床的大型醫(yī)院在國內已有兩位數,，其中不乏地級醫(yī)院,；鄭大一附院開放床位規(guī)模更是達到聞所未聞的一萬張。
大醫(yī)院的膨脹,，壟斷了技術,、人才與資金；“走量”帶來的龐大病例規(guī)模,，支撐起一個個榜樣案例,，制造出惹眼光環(huán)，壟斷了市場,。但是,，大醫(yī)院的運轉成本高，越來越多的病人被大醫(yī)院吸引,，造成的“小病大治”的同時,，也直接推高了醫(yī)療成本。病人向大醫(yī)院集中,，拉長了就醫(yī)距離,，加劇病人扎堆，讓“看病難”愈演愈烈,。
2010年--2014年,，我國政府醫(yī)療支出平均增長速度為15.08%，全民社保在“十二五”期間覆蓋了全國98%的人口,。在政府加大投入和社保體系日益完善的幫助下,，目前我國衛(wèi)生總費用中個人支付的比例已經下降至32%。但是,，醫(yī)療費用的快速增長,，仍然難以抵消民眾“看病難”的感觀。同時,，政府財政收入的增收也是有限度的,，不可能維持過去若干年的醫(yī)療衛(wèi)生投入增速。2014年財政支出增長率為8.6%,，預示了高投入增長的暫告段落,。深化醫(yī)改的重點，將從增加投入轉變?yōu)槿绾巫尙F有的開支更加高效，減少過度醫(yī)療,、醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的冗余環(huán)節(jié)及相關灰色空間帶來的巨大浪費,；如何解放全社會的辦醫(yī)熱情，盤活存量,、拉動增量,。
目前我國醫(yī)療服務定價體系，存在壓低一部分以勞動技能價格為主的醫(yī)療服務的定價,，通過抬高另一部分醫(yī)療服務的定價來彌補損失的“雙軌制”現象,。醫(yī)院為了籌資維持自身運轉，采取低基本工資和內部激勵措施相結合,，讓醫(yī)務人員必須采取一系列諸如“賣藥”的逐利手段,，引導患者增加包括藥品和檢查在內的醫(yī)療消費項目，才能實現自身合理的勞動價,。
醫(yī)療機構尤其是公立醫(yī)院的一系列逐利行為,，顯然有損醫(yī)務人員的勞動尊嚴。由此導致的執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化和醫(yī)患關系緊張,，反映在醫(yī)學院校招生疲軟和多數醫(yī)科畢業(yè)生改行,，已經威脅到了醫(yī)學事業(yè)的未來。但是,，公立醫(yī)院回歸公益性的改革以及改革過程中由于其他補償渠道建成滯后引發(fā)的陣痛，也讓此前收益頗豐的公立大醫(yī)院,，過上緊日子,。然而，不論公立醫(yī)院的經濟成敗,，對自己的技術和勞動沒有定價權的醫(yī)務人員,，基本沒有爭取合理勞動報酬的議價能力。
醫(yī)務人員依舊沒有議價能力
藥品加成收入因為其帶來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊病,，一直飽受攻擊,。在各地的深化醫(yī)改、理順醫(yī)療服務價格的工作中,，廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”往往是開局之作,。但是，醫(yī)療服務價格調整會帶來社會風險,。2015年4月1日,，重慶市推行醫(yī)療服務價格改革。由于患者非常敏感的血液透析價格大幅上升,，但是社保沒有跟進,，加重了患者的負擔，導致了社會群體事件的發(fā)生，最終整體設計較為合理的改革方案被迫下馬,。在這樣的矛盾下,，一些地方的醫(yī)療服務價格改革因此畏手畏腳。
2015年年底,，江蘇省正式發(fā)布江蘇公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革方案,。江蘇省各級醫(yī)院實現藥品零差價，降低降價費用,，同時將手術費,、護理費，以及門診診察,、診療等反映勞動價格,、技術價格的費用將大幅提升，實現醫(yī)務人員的勞動價值回歸,。但是按照南京的政策,，三級醫(yī)院住院診察費15元一天，一級護理36元一天,，二級護理27元一天,，護士勞動為醫(yī)院帶來的收入“含金量”不及護工的工資。至于其他操作,，價格變動較醫(yī)改之前增加三成左右,。南京的大搶救定價130元，較之前漲了30元,。北京市衛(wèi)計委方來英主任曾經表示,，廢除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后，北京市公立醫(yī)院多項護理操作的價格經調整之后,，仍然僅能收回一半左右的成本,。
失去了藥品收入、其他渠道的補償滯后,，各醫(yī)院面臨著較大的經濟壓力,。錢從哪里來？各種“二次議價”,，不管是省級平臺出面,、價差收益統(tǒng)一分配；還是醫(yī)療機構出面,、價差收益歸己,，實質都是擠壓藥企的生產者剩余。把“以藥養(yǎng)醫(yī)”的收入發(fā)生環(huán)節(jié)從“醫(yī)院--患者”轉移到了“企業(yè)--醫(yī)院”,，換湯不換藥,。還有的體量足夠大的醫(yī)院,，如前段時間搞的沸沸揚揚的江蘇省人民醫(yī)院事件，要求藥企繳納“保證金”,，拆東補西,，維持自身的現金周轉。過去醫(yī)院里的“香餑餑”部門--藥房,，現在由于成為了資金凈流出的消費部門,，已經被醫(yī)院管理者考慮由藥企托管。如果不考慮這些方式呢,？廢除 “以藥養(yǎng)醫(yī)”之后對多項體現醫(yī)務人員專業(yè)技術勞務的價格沒有調整,，或是調整范圍不大的山東省，發(fā)生了某縣醫(yī)院濫用高價耗材,、收取患者不明就里的健康宣教費的丑聞,。
日前，國家發(fā)改委等四部委發(fā)布《推進醫(yī)療服務價格改革的意見》（以下簡稱《意見》）,，《意見》明確,，到2017年，逐步縮小政府定價范圍,，改革醫(yī)療服務項目管理,，改進價格管理方式，結合公立醫(yī)院綜合改革同步調整醫(yī)療服務價格,。到2020年,，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態(tài)調整機制，基本理順醫(yī)療服務比價關系,?；蛟S，改革陣痛最多持續(xù)五年,？市場上賣水果的小販都能自行決定價格，對自己的勞動沒有定價權,，或許是醫(yī)務人員持續(xù)的痛,。
“三明模式”的缺陷
我國深化醫(yī)改工作以“三醫(yī)聯(lián)動”為抓手。因此,，為過去十年中國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展提供強大助力的基本醫(yī)療保險制度的改革與完善,，是醫(yī)改工作的重點。
作為我國醫(yī)療服務的“大買家”,，醫(yī)保管理部門有權力要求醫(yī)療服務的提供者提供物美價廉的服務,。畢竟，患方的求生欲望和醫(yī)方的逐利心態(tài),，在有別人付錢的情況下,，都希望動用最好的資源,，存在道德風險。任何具有稀缺性的排他性的資源,，讓使用者隨意使用顯然很快就會完蛋,，這就是“公共地悲劇”。
“基本醫(yī)療保險”,，它的重點在“基本”,。醫(yī)保只能為人們提供有限的幫助，不可能無限制的為人們提供服務,，不可能提供人們認知范圍內較為接近品質上限的服務,。因此，當前的醫(yī)療活動受到醫(yī)保管理方制約的現象也越來越多,。這都是出于公心,，無可厚非。在實際操作過程中,，為了方便就醫(yī)患者,，很多地區(qū)采取了即時結算的方式。這就讓一些醫(yī)院需要為醫(yī)保病人墊支,，有的醫(yī)院墊支費用以億計,。當醫(yī)院因為公益性改革變得不那么“財大氣粗”的時候，醫(yī)保的限制就讓醫(yī)院的經營變得敏感了起來,。
福建省三明市雖然不是中央深化醫(yī)改工作試點城市,，但“三明模式”實踐無意間與我國深化醫(yī)改“三醫(yī)聯(lián)動”的決策思路步調一致，堪稱醫(yī)改界的小崗村,，倍受社會各界關注,。
“三明模式”首先針對藥品流通渠道的不合理，通過限價采購,、帶量采購等方式,，遏制藥價虛高。同時,，“三明模式”改變公立醫(yī)院的籌資途徑,，加大政府對醫(yī)院的扶持力度，廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，提高醫(yī)療服務價格,，對醫(yī)務人員實行年薪制，化解公立醫(yī)療機構的逐利性,，確保醫(yī)院公益,。在醫(yī)藥、醫(yī)療改革的同時,，三明推進醫(yī)保管理改革,，當年迅速實現了以醫(yī)?；鹋ぬ澋冗\行管理目標為重點的醫(yī)改既定任務?！叭髂Ｊ健苯y(tǒng)籌管理醫(yī)療與醫(yī)保,，在確立公立醫(yī)院公益性、擠掉了醫(yī)療成本的水分之后,，采取單病種限額等醫(yī)?？刭M手段，提高了醫(yī)保資金的使用效率,，降低了醫(yī)療保險面臨的醫(yī)方道德風險,。
近期，三明在在全國范圍內率先采取DRGs（診斷相關分組）,，用于醫(yī)保按病種付費,。DRGs的核心是通過病人分類實現醫(yī)療資源利用標準化，有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理,，我國北京等發(fā)達地區(qū)已經將DRGs作為醫(yī)療機構重要的質控和評價工具,。顯然，DRGs較當前普遍的按照科室或第一診斷“一刀切”的醫(yī)?？刭M手段更為科學,，也更加考驗醫(yī)保部門的管理水平。
但是,，據一些醫(yī)生反應,，三明的醫(yī)保限價標準，比較嚴苛,。如寧波大學附屬醫(yī)院王伯軍主任撰文稱：按照三明的標準,，胃鏡治療操作，伴有一般并發(fā)癥或伴隨癥,，三級醫(yī)院 6560 元,；不伴有一般并發(fā)癥或伴隨癥，三級醫(yī)院 4890 元,。這樣的付費標準只能做最簡單的胃息肉的治療,，胃鏡下大的治療，如早期胃癌,、胃癌前病變內鏡下胃粘膜剝離術、胃間質瘤內鏡下挖出術等等,，連麻醉,、器材消耗的成本都不夠，更不要說手術費,、藥費了,。
三明的醫(yī)保付費改革,，建立在當地先期降低醫(yī)療成本的一系列成果的基礎之上，所以定標偏低,。但是,，“三明模式”也在提示這樣一個現實：公立醫(yī)療保證的是基本醫(yī)療服務，水準更高的醫(yī)療服務需求,，不在公立醫(yī)療體系和基本醫(yī)療保險的保障范圍之內,。對于一些志向遠大的醫(yī)務工作者來說，體制或許與他自我價值的實現發(fā)生更激烈的沖突,。
大醫(yī)院的自救：資本帶來的壟斷
盡管公立大醫(yī)院普遍面臨著近二十年發(fā)展壓力最大的局面,，但隨著社會的發(fā)展與時代的進步，健康終究是愈發(fā)的受人重視,，高水準的醫(yī)療服務不可能貶值,。于是，一方面是習慣了財大氣粗,、高成本運轉的公立大醫(yī)院面臨壓力,，另一方面總額高達萬億的場外資金正躍躍欲試進入醫(yī)療行業(yè)。本輪投資熱情的主體都是有份量的,，從煤炭到服裝制造,，各家企業(yè)所在行業(yè)也是五花八門，充分說明了醫(yī)療行業(yè)在投資人眼中是一片熱土,。
醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的時代肯定會到來,。無他，來自多元化辦醫(yī)主體的海量資金投入,，需要自由流動的人才點睛,。自由執(zhí)業(yè)，將加劇現在公立醫(yī)療機構的兩級分化,，而不是像一些人想像的那樣,，會讓人才流向基層。人才扎堆大醫(yī)院,，主因并不是執(zhí)業(yè)管理,，而是為了追求更好的發(fā)展。自由執(zhí)業(yè)會讓一些高水平醫(yī)院的醫(yī)生來到基層的前提是,，基層能支付給他們更優(yōu)越的報酬,，忘記這一前提的一切對人才向基層流動的美好設定，都是一廂情愿罷了,。
現在處于劣勢的醫(yī)療機構,，頹勢難以避免。現在形成了壟斷的大醫(yī)院,，可以仗著對市場,、技術的壟斷,，在自由執(zhí)業(yè)時代發(fā)明更高端的人身依附關系。以診療規(guī)范化為借口,，延長規(guī)培時間,，提高培養(yǎng)成本，讓新人為了職業(yè)理想跟醫(yī)院簽長期服務合同,；用助學貸款,、安家貸款和職工福利，控制職工……
屆時,，小醫(yī)院的自救,，就是遵從大醫(yī)院主導的彼此關系，獲得大醫(yī)院培養(yǎng)的人才,。而大醫(yī)院,，則將更加遠離醫(yī)療原本的樣子，主要收入來源不是行醫(yī),，而是資本運營,。大醫(yī)院將來都是勞務派遣公司，輸出勞動派遣醫(yī)護和管理團隊,。大醫(yī)院以后都養(yǎng)著各種外包服務公司,，賣藥的、賣耗材的,、租設備的,、搞信息維護的、搞經營策劃咨詢的,，等等,，從受惠于自己的小醫(yī)院那里獲取利益輸送。說來說去,，勞資關系是在不斷發(fā)展的,，斗爭手段是不斷更新?lián)Q代的。
但是,，這樣面目全非的職場環(huán)境,，真是醫(yī)務人員想要的么？
小人物的自救：自由執(zhí)業(yè)與醫(yī)生集團
醫(yī)生還是那個醫(yī)生,，本應是一捧清泉,，但總是被當成肥皂水，用來吹泡泡,。為什么要選擇這樣的職場道路,？服從一些治病救人之外的事務？入職大醫(yī)院，有兩個好處,。目前我國還沒有建立完善的規(guī)培制度，選一個好醫(yī)院就意味著高水準的臨床帶教,，意味著有保證的職業(yè)發(fā)展平臺,。當前，大醫(yī)院壟斷著稀缺資源,，盡管作為基層的小醫(yī)生,，奮斗是艱辛的，但想到未來能夠靠著大醫(yī)院的壟斷多分得一杯羹,，讓人在物質上有點盼頭,。
但是，將來公立大醫(yī)院將面臨一系列的日子不好過,，回歸基本醫(yī)療,、回歸公益性，可能讓一些高素質的醫(yī)生重新規(guī)劃職業(yè)道路?，F在一些青年人,，能夠承受醫(yī)學道路的艱辛，無非是看到壟斷稀缺資源的大醫(yī)院里中高年資同事的好日子,。人才決定醫(yī)療的水準,，未來公立醫(yī)院因為高素質醫(yī)生的流失，壟斷地位不再,，青年人幻想著成了名醫(yī)有機會拿紅包,，幻想以后熟人來走后門能收點禮的自我麻醉就更渺茫了。抱殘守缺沒有意義,，完全可以現在就選擇體現勞動價值的工作環(huán)境,。
自由執(zhí)業(yè)是如今醫(yī)療界的亮點。但是弱小的勞動者,，在憑借歷史形成壟斷地位的勞動力需求方面前,，議價的能力是有限的。獨立開業(yè)缺乏資金,、抗擊醫(yī)療事故風險的能力弱,，種種因素，都制約醫(yī)生走出大醫(yī)院通過自由執(zhí)業(yè)獲取應得的勞動價值,。在此情況下,，自由執(zhí)業(yè)對醫(yī)生來說，不僅僅是機遇,，還有挑戰(zhàn),。那么，還有什么別的職場道路？
醫(yī)生集團的出現,，是服務自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生,，更好的適應市場，更好的培養(yǎng)品牌,，更好的規(guī)避風險,，讓醫(yī)生走出醫(yī)院、實現合理的,、有尊嚴的勞動價值,。以前華山醫(yī)院神經外科教授宋冬雷領銜的冬雷腦科醫(yī)生集團為例，已經開始以診療組為單位,，明確了年輕新員工帶教工作的分工,，從集團層面制定了新人成長計劃與考核措施，在民營醫(yī)療組織中實現了堪比老牌知名醫(yī)院的人才梯隊建設,。這說明醫(yī)生集團的核心成員作為合伙人,，跟醫(yī)生集團這個組織必須實現平等互利的關系，這一關系對醫(yī)生未來成長的保證,，值得信賴,。
自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)生把握自己命運的時代,，醫(yī)生集團是服務自由執(zhí)業(yè)同道的聯(lián)盟,。
這是一個最壞的年代，這也是一個最好的年代,。后醫(yī)改時代,，存在無限可能。讓大眾有健康保證,，醫(yī)者有行醫(yī)尊嚴,，讓醫(yī)療更溫暖與觸手可及，這是值得我們期待的大變革時代,，而帷幕才剛剛拉開……
