2016年07月26日訊 過去十幾年，對于中國醫(yī)療行業(yè)來說是一段好時光,。全民醫(yī)療保險體系的建立,，釋放了民眾對醫(yī)療的需求。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu),，從縣鄉(xiāng)級到國家級,，在過去的十幾年前都經(jīng)歷了飛速擴(kuò)張的“淘金時代”。
經(jīng)濟(jì)前景的樂觀,、民眾就醫(yī)時對大醫(yī)院的盲目,、醫(yī)院管理的粗放導(dǎo)致注重“走量”，催化了各級醫(yī)院的膨脹,。30年前床位規(guī)模500張的醫(yī)院就是進(jìn)入衛(wèi)生部視野的大型醫(yī)院,，如今規(guī)模上千床的縣級醫(yī)院屢見不鮮。1990年,，上海第二醫(yī)科大學(xué)旗下全部附屬醫(yī)院床位總量3000余張,，就是全國附屬醫(yī)院規(guī)模最大的醫(yī)科大學(xué)。2015年,，規(guī)模超過3000張床的大型醫(yī)院在國內(nèi)已有兩位數(shù),，其中不乏地級醫(yī)院；鄭大一附院開放床位規(guī)模更是達(dá)到聞所未聞的一萬張,。
大醫(yī)院的膨脹，壟斷了技術(shù)、人才與資金,；“走量”帶來的龐大病例規(guī)模,，支撐起一個個榜樣案例，制造出惹眼光環(huán),，壟斷了市場,。但是，大醫(yī)院的運轉(zhuǎn)成本高,，越來越多的病人被大醫(yī)院吸引,，造成的“小病大治”的同時，也直接推高了醫(yī)療成本,。病人向大醫(yī)院集中,，拉長了就醫(yī)距離，加劇病人扎堆,，讓“看病難”愈演愈烈,。
2010年--2014年，我國政府醫(yī)療支出平均增長速度為15.08%,，全民社保在“十二五”期間覆蓋了全國98%的人口,。在政府加大投入和社保體系日益完善的幫助下，目前我國衛(wèi)生總費用中個人支付的比例已經(jīng)下降至32%,。但是,，醫(yī)療費用的快速增長，仍然難以抵消民眾“看病難”的感觀,。同時,，政府財政收入的增收也是有限度的，不可能維持過去若干年的醫(yī)療衛(wèi)生投入增速,。2014年財政支出增長率為8.6%,，預(yù)示了高投入增長的暫告段落。深化醫(yī)改的重點,，將從增加投入轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾巫尙F(xiàn)有的開支更加高效,，減少過度醫(yī)療、醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的冗余環(huán)節(jié)及相關(guān)灰色空間帶來的巨大浪費,；如何解放全社會的辦醫(yī)熱情,，盤活存量、拉動增量,。
目前我國醫(yī)療服務(wù)定價體系,，存在壓低一部分以勞動技能價格為主的醫(yī)療服務(wù)的定價，通過抬高另一部分醫(yī)療服務(wù)的定價來彌補(bǔ)損失的“雙軌制”現(xiàn)象,。醫(yī)院為了籌資維持自身運轉(zhuǎn),，采取低基本工資和內(nèi)部激勵措施相結(jié)合,，讓醫(yī)務(wù)人員必須采取一系列諸如“賣藥”的逐利手段，引導(dǎo)患者增加包括藥品和檢查在內(nèi)的醫(yī)療消費項目,，才能實現(xiàn)自身合理的勞動價,。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)院的一系列逐利行為，顯然有損醫(yī)務(wù)人員的勞動尊嚴(yán),。由此導(dǎo)致的執(zhí)業(yè)環(huán)境惡化和醫(yī)患關(guān)系緊張,，反映在醫(yī)學(xué)院校招生疲軟和多數(shù)醫(yī)科畢業(yè)生改行，已經(jīng)威脅到了醫(yī)學(xué)事業(yè)的未來,。但是,，公立醫(yī)院回歸公益性的改革以及改革過程中由于其他補(bǔ)償渠道建成滯后引發(fā)的陣痛，也讓此前收益頗豐的公立大醫(yī)院,，過上緊日子,。然而，不論公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)成敗,，對自己的技術(shù)和勞動沒有定價權(quán)的醫(yī)務(wù)人員,，基本沒有爭取合理勞動報酬的議價能力。
醫(yī)務(wù)人員依舊沒有議價能力
藥品加成收入因為其帶來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊病,，一直飽受攻擊,。在各地的深化醫(yī)改、理順醫(yī)療服務(wù)價格的工作中,，廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”往往是開局之作,。但是，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整會帶來社會風(fēng)險,。2015年4月1日,，重慶市推行醫(yī)療服務(wù)價格改革。由于患者非常敏感的血液透析價格大幅上升,，但是社保沒有跟進(jìn),，加重了患者的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了社會群體事件的發(fā)生,，最終整體設(shè)計較為合理的改革方案被迫下馬,。在這樣的矛盾下，一些地方的醫(yī)療服務(wù)價格改革因此畏手畏腳,。
2015年年底,，江蘇省正式發(fā)布江蘇公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革方案。江蘇省各級醫(yī)院實現(xiàn)藥品零差價,，降低降價費用,，同時將手術(shù)費、護(hù)理費,，以及門診診察,、診療等反映勞動價格,、技術(shù)價格的費用將大幅提升，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值回歸,。但是按照南京的政策,，三級醫(yī)院住院診察費15元一天，一級護(hù)理36元一天,，二級護(hù)理27元一天，護(hù)士勞動為醫(yī)院帶來的收入“含金量”不及護(hù)工的工資,。至于其他操作,，價格變動較醫(yī)改之前增加三成左右。南京的大搶救定價130元,，較之前漲了30元,。北京市衛(wèi)計委方來英主任曾經(jīng)表示，廢除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后,，北京市公立醫(yī)院多項護(hù)理操作的價格經(jīng)調(diào)整之后,，仍然僅能收回一半左右的成本。
失去了藥品收入,、其他渠道的補(bǔ)償滯后,，各醫(yī)院面臨著較大的經(jīng)濟(jì)壓力。錢從哪里來,？各種“二次議價”,，不管是省級平臺出面、價差收益統(tǒng)一分配,；還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)出面,、價差收益歸己，實質(zhì)都是擠壓藥企的生產(chǎn)者剩余,。把“以藥養(yǎng)醫(yī)”的收入發(fā)生環(huán)節(jié)從“醫(yī)院--患者”轉(zhuǎn)移到了“企業(yè)--醫(yī)院”,，換湯不換藥。還有的體量足夠大的醫(yī)院,，如前段時間搞的沸沸揚揚的江蘇省人民醫(yī)院事件,，要求藥企繳納“保證金”，拆東補(bǔ)西,，維持自身的現(xiàn)金周轉(zhuǎn),。過去醫(yī)院里的“香餑餑”部門--藥房，現(xiàn)在由于成為了資金凈流出的消費部門,，已經(jīng)被醫(yī)院管理者考慮由藥企托管,。如果不考慮這些方式呢？廢除 “以藥養(yǎng)醫(yī)”之后對多項體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)勞務(wù)的價格沒有調(diào)整,，或是調(diào)整范圍不大的山東省,，發(fā)生了某縣醫(yī)院濫用高價耗材,、收取患者不明就里的健康宣教費的丑聞。
日前,，國家發(fā)改委等四部委發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》（以下簡稱《意見》）,，《意見》明確，到2017年,，逐步縮小政府定價范圍,，改革醫(yī)療服務(wù)項目管理，改進(jìn)價格管理方式,，結(jié)合公立醫(yī)院綜合改革同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,。到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制,，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系,。或許,，改革陣痛最多持續(xù)五年,？市場上賣水果的小販都能自行決定價格，對自己的勞動沒有定價權(quán),，或許是醫(yī)務(wù)人員持續(xù)的痛,。
“三明模式”的缺陷
我國深化醫(yī)改工作以“三醫(yī)聯(lián)動”為抓手。因此,，為過去十年中國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展提供強(qiáng)大助力的基本醫(yī)療保險制度的改革與完善,，是醫(yī)改工作的重點。
作為我國醫(yī)療服務(wù)的“大買家”,，醫(yī)保管理部門有權(quán)力要求醫(yī)療服務(wù)的提供者提供物美價廉的服務(wù),。畢竟，患方的求生欲望和醫(yī)方的逐利心態(tài),，在有別人付錢的情況下,，都希望動用最好的資源，存在道德風(fēng)險,。任何具有稀缺性的排他性的資源,，讓使用者隨意使用顯然很快就會完蛋，這就是“公共地悲劇”,。
“基本醫(yī)療保險”,，它的重點在“基本”。醫(yī)保只能為人們提供有限的幫助,，不可能無限制的為人們提供服務(wù),，不可能提供人們認(rèn)知范圍內(nèi)較為接近品質(zhì)上限的服務(wù)。因此，當(dāng)前的醫(yī)療活動受到醫(yī)保管理方制約的現(xiàn)象也越來越多,。這都是出于公心,，無可厚非。在實際操作過程中,，為了方便就醫(yī)患者,，很多地區(qū)采取了即時結(jié)算的方式。這就讓一些醫(yī)院需要為醫(yī)保病人墊支,，有的醫(yī)院墊支費用以億計,。當(dāng)醫(yī)院因為公益性改革變得不那么“財大氣粗”的時候，醫(yī)保的限制就讓醫(yī)院的經(jīng)營變得敏感了起來,。
福建省三明市雖然不是中央深化醫(yī)改工作試點城市,，但“三明模式”實踐無意間與我國深化醫(yī)改“三醫(yī)聯(lián)動”的決策思路步調(diào)一致，堪稱醫(yī)改界的小崗村,，倍受社會各界關(guān)注。
“三明模式”首先針對藥品流通渠道的不合理,，通過限價采購,、帶量采購等方式，遏制藥價虛高,。同時,，“三明模式”改變公立醫(yī)院的籌資途徑，加大政府對醫(yī)院的扶持力度,，廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，提高醫(yī)療服務(wù)價格，對醫(yī)務(wù)人員實行年薪制,，化解公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性,，確保醫(yī)院公益。在醫(yī)藥,、醫(yī)療改革的同時,，三明推進(jìn)醫(yī)保管理改革，當(dāng)年迅速實現(xiàn)了以醫(yī)?；鹋ぬ澋冗\行管理目標(biāo)為重點的醫(yī)改既定任務(wù),。“三明模式”統(tǒng)籌管理醫(yī)療與醫(yī)保,，在確立公立醫(yī)院公益性,、擠掉了醫(yī)療成本的水分之后，采取單病種限額等醫(yī)?？刭M手段,，提高了醫(yī)保資金的使用效率，降低了醫(yī)療保險面臨的醫(yī)方道德風(fēng)險,。
近期,，三明在在全國范圍內(nèi)率先采取DRGs（診斷相關(guān)分組）,，用于醫(yī)保按病種付費。DRGs的核心是通過病人分類實現(xiàn)醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化,，有助于激勵醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,，我國北京等發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)將DRGs作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)重要的質(zhì)控和評價工具。顯然,，DRGs較當(dāng)前普遍的按照科室或第一診斷“一刀切”的醫(yī)?？刭M手段更為科學(xué)，也更加考驗醫(yī)保部門的管理水平,。
但是,，據(jù)一些醫(yī)生反應(yīng)，三明的醫(yī)保限價標(biāo)準(zhǔn),，比較嚴(yán)苛,。如寧波大學(xué)附屬醫(yī)院王伯軍主任撰文稱：按照三明的標(biāo)準(zhǔn)，胃鏡治療操作,，伴有一般并發(fā)癥或伴隨癥,，三級醫(yī)院 6560 元；不伴有一般并發(fā)癥或伴隨癥,，三級醫(yī)院 4890 元,。這樣的付費標(biāo)準(zhǔn)只能做最簡單的胃息肉的治療，胃鏡下大的治療,，如早期胃癌,、胃癌前病變內(nèi)鏡下胃粘膜剝離術(shù)、胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡下挖出術(shù)等等,，連麻醉,、器材消耗的成本都不夠，更不要說手術(shù)費,、藥費了,。
三明的醫(yī)保付費改革，建立在當(dāng)?shù)叵绕诮档歪t(yī)療成本的一系列成果的基礎(chǔ)之上,，所以定標(biāo)偏低,。但是，“三明模式”也在提示這樣一個現(xiàn)實：公立醫(yī)療保證的是基本醫(yī)療服務(wù),，水準(zhǔn)更高的醫(yī)療服務(wù)需求,，不在公立醫(yī)療體系和基本醫(yī)療保險的保障范圍之內(nèi)。對于一些志向遠(yuǎn)大的醫(yī)務(wù)工作者來說,，體制或許與他自我價值的實現(xiàn)發(fā)生更激烈的沖突,。
大醫(yī)院的自救：資本帶來的壟斷
盡管公立大醫(yī)院普遍面臨著近二十年發(fā)展壓力最大的局面，但隨著社會的發(fā)展與時代的進(jìn)步，健康終究是愈發(fā)的受人重視,，高水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)不可能貶值,。于是，一方面是習(xí)慣了財大氣粗,、高成本運轉(zhuǎn)的公立大醫(yī)院面臨壓力,，另一方面總額高達(dá)萬億的場外資金正躍躍欲試進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。本輪投資熱情的主體都是有份量的,，從煤炭到服裝制造,，各家企業(yè)所在行業(yè)也是五花八門，充分說明了醫(yī)療行業(yè)在投資人眼中是一片熱土,。
醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的時代肯定會到來,。無他，來自多元化辦醫(yī)主體的海量資金投入,，需要自由流動的人才點睛,。自由執(zhí)業(yè)，將加劇現(xiàn)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兩級分化,，而不是像一些人想像的那樣,，會讓人才流向基層。人才扎堆大醫(yī)院,，主因并不是執(zhí)業(yè)管理，而是為了追求更好的發(fā)展,。自由執(zhí)業(yè)會讓一些高水平醫(yī)院的醫(yī)生來到基層的前提是,，基層能支付給他們更優(yōu)越的報酬，忘記這一前提的一切對人才向基層流動的美好設(shè)定,，都是一廂情愿罷了,。
現(xiàn)在處于劣勢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，頹勢難以避免?，F(xiàn)在形成了壟斷的大醫(yī)院,，可以仗著對市場、技術(shù)的壟斷,，在自由執(zhí)業(yè)時代發(fā)明更高端的人身依附關(guān)系,。以診療規(guī)范化為借口，延長規(guī)培時間,，提高培養(yǎng)成本,，讓新人為了職業(yè)理想跟醫(yī)院簽長期服務(wù)合同；用助學(xué)貸款,、安家貸款和職工福利,，控制職工……
屆時，小醫(yī)院的自救，就是遵從大醫(yī)院主導(dǎo)的彼此關(guān)系,，獲得大醫(yī)院培養(yǎng)的人才,。而大醫(yī)院，則將更加遠(yuǎn)離醫(yī)療原本的樣子,，主要收入來源不是行醫(yī),，而是資本運營。大醫(yī)院將來都是勞務(wù)派遣公司,，輸出勞動派遣醫(yī)護(hù)和管理團(tuán)隊,。大醫(yī)院以后都養(yǎng)著各種外包服務(wù)公司，賣藥的,、賣耗材的,、租設(shè)備的、搞信息維護(hù)的,、搞經(jīng)營策劃咨詢的,，等等，從受惠于自己的小醫(yī)院那里獲取利益輸送,。說來說去,，勞資關(guān)系是在不斷發(fā)展的，斗爭手段是不斷更新?lián)Q代的,。
但是,，這樣面目全非的職場環(huán)境，真是醫(yī)務(wù)人員想要的么,？
小人物的自救：自由執(zhí)業(yè)與醫(yī)生集團(tuán)
醫(yī)生還是那個醫(yī)生,，本應(yīng)是一捧清泉，但總是被當(dāng)成肥皂水,，用來吹泡泡,。為什么要選擇這樣的職場道路？服從一些治病救人之外的事務(wù),？入職大醫(yī)院,，有兩個好處。目前我國還沒有建立完善的規(guī)培制度,，選一個好醫(yī)院就意味著高水準(zhǔn)的臨床帶教,，意味著有保證的職業(yè)發(fā)展平臺。當(dāng)前,，大醫(yī)院壟斷著稀缺資源,，盡管作為基層的小醫(yī)生，奮斗是艱辛的,，但想到未來能夠靠著大醫(yī)院的壟斷多分得一杯羹,，讓人在物質(zhì)上有點盼頭,。
但是，將來公立大醫(yī)院將面臨一系列的日子不好過,，回歸基本醫(yī)療,、回歸公益性，可能讓一些高素質(zhì)的醫(yī)生重新規(guī)劃職業(yè)道路?，F(xiàn)在一些青年人,，能夠承受醫(yī)學(xué)道路的艱辛，無非是看到壟斷稀缺資源的大醫(yī)院里中高年資同事的好日子,。人才決定醫(yī)療的水準(zhǔn),，未來公立醫(yī)院因為高素質(zhì)醫(yī)生的流失，壟斷地位不再,，青年人幻想著成了名醫(yī)有機(jī)會拿紅包,，幻想以后熟人來走后門能收點禮的自我麻醉就更渺茫了。抱殘守缺沒有意義,，完全可以現(xiàn)在就選擇體現(xiàn)勞動價值的工作環(huán)境,。
自由執(zhí)業(yè)是如今醫(yī)療界的亮點。但是弱小的勞動者,，在憑借歷史形成壟斷地位的勞動力需求方面前,，議價的能力是有限的。獨立開業(yè)缺乏資金,、抗擊醫(yī)療事故風(fēng)險的能力弱,，種種因素，都制約醫(yī)生走出大醫(yī)院通過自由執(zhí)業(yè)獲取應(yīng)得的勞動價值,。在此情況下,，自由執(zhí)業(yè)對醫(yī)生來說，不僅僅是機(jī)遇,，還有挑戰(zhàn)。那么,，還有什么別的職場道路,？
醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)，是服務(wù)自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生,，更好的適應(yīng)市場,，更好的培養(yǎng)品牌，更好的規(guī)避風(fēng)險,，讓醫(yī)生走出醫(yī)院,、實現(xiàn)合理的、有尊嚴(yán)的勞動價值,。以前華山醫(yī)院神經(jīng)外科教授宋冬雷領(lǐng)銜的冬雷腦科醫(yī)生集團(tuán)為例,，已經(jīng)開始以診療組為單位,，明確了年輕新員工帶教工作的分工，從集團(tuán)層面制定了新人成長計劃與考核措施,，在民營醫(yī)療組織中實現(xiàn)了堪比老牌知名醫(yī)院的人才梯隊建設(shè),。這說明醫(yī)生集團(tuán)的核心成員作為合伙人，跟醫(yī)生集團(tuán)這個組織必須實現(xiàn)平等互利的關(guān)系,，這一關(guān)系對醫(yī)生未來成長的保證,，值得信賴。
自由執(zhí)業(yè),、醫(yī)生把握自己命運的時代,，醫(yī)生集團(tuán)是服務(wù)自由執(zhí)業(yè)同道的聯(lián)盟。
這是一個最壞的年代,，這也是一個最好的年代,。后醫(yī)改時代，存在無限可能,。讓大眾有健康保證,，醫(yī)者有行醫(yī)尊嚴(yán)，讓醫(yī)療更溫暖與觸手可及,，這是值得我們期待的大變革時代,，而帷幕才剛剛拉開……
