□特約記者 宋瓊芳
近日,，由上海市第五人民醫(yī)院普外科承辦的首屆浦江國際普外科論壇（微創(chuàng)篇）在滬舉行,。本次論壇主席,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組委員,、第五人民醫(yī)院普外科主任柯重偉教授表示，微創(chuàng)外科有3個(gè)“不平衡”需要打破,，即臨床治療與研究不平衡,、技術(shù)創(chuàng)新與理念更新不平衡、區(qū)域發(fā)展不平衡,。
治療與研究
沒踩在一個(gè)點(diǎn)上
“微創(chuàng)外科正處于高速發(fā)展時(shí)期,，但目前還面臨不少問題有待解決。”柯重偉說,，“首先是臨床治療與研究的不平衡,，治療水平不斷上升，但相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)研究沒有跟上腳步,。比如,，腹腔鏡胃癌手術(shù)最主要的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)仍集中在早期遠(yuǎn)端胃癌方面；腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)早已得到美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦,，而腹腔鏡直腸癌手術(shù)一直懸而未決,。”
柯重偉表示，對(duì)于消化道腫瘤規(guī)范化治療中存在的爭(zhēng)議應(yīng)當(dāng)進(jìn)行專家探討,。“譬如,，淋巴結(jié)清掃范圍、消化道重建等,。如今,，一些高難度腹腔鏡胃癌手術(shù)，比如殘胃癌根治術(shù)等逐漸發(fā)展,；腹腔鏡保功能胃癌手術(shù),，如保脾的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù),、保功能淋巴結(jié)清掃胃癌手術(shù)等也相繼出現(xiàn)。腹腔鏡下消化道重建方式方法推陳出新,，如食管空腸的雙通道吻合等,，這些新技術(shù)、新方法可說是‘五花八門’,，那么,，有沒有通過對(duì)患者的長期隨訪來證實(shí)其價(jià)值所在？有沒有通過大樣本的數(shù)據(jù)調(diào)查來反映哪些技術(shù)切實(shí)可行,，哪些技術(shù)還有局限需要改進(jìn),？這些都促使我們必須加強(qiáng)交流，開展多中心臨床研究合作,，以及遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)采集,、數(shù)據(jù)庫建立與共享等,，推動(dòng)新的指南修訂與共識(shí)出臺(tái),。”
技術(shù)創(chuàng)新與理念更新
速度不一
在柯重偉看來，技術(shù)創(chuàng)新與理念更新速度也不一致：一方面是微創(chuàng)技術(shù)處于高位平臺(tái)運(yùn)作,，3D腹腔鏡,、機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)及NOTES等微創(chuàng)技術(shù)不斷涌現(xiàn)；但另一方面,，微創(chuàng)外科的理念卻沒有得到及時(shí)更新,。
“從概念上看，微創(chuàng)外科要比‘腔鏡’‘內(nèi)鏡’‘小切口’‘小徑路’外科更為廣泛,，它不限于哪一種方式或哪一種器械實(shí)施外科手術(shù),，可以說，微創(chuàng)外科是一項(xiàng)技術(shù),，但更是一種理念,，就是要達(dá)到最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（局部及全身）、最佳的診療效應(yīng),。”柯重偉說,，“技術(shù)進(jìn)步通常伴隨設(shè)備和手術(shù)器械的改進(jìn)，這方面,，很多醫(yī)院都不吝于加大投入,，但往往在過分追求技術(shù)創(chuàng)新的同時(shí)，忽略學(xué)科發(fā)展方向與目標(biāo),。”
柯重偉認(rèn)為,，微創(chuàng)外科發(fā)展已走向“專科化”：各個(gè)學(xué)科都發(fā)展微創(chuàng)技術(shù),，不僅普外科,、婦產(chǎn)科、胸外科、泌尿外科,，還包括胃腸外科,、肝膽外科、胰腺外科等,。“亞?？品纸M、走?？瓢l(fā)展道路,，這是學(xué)科精準(zhǔn)化、功能化的要求,。但同時(shí),，多學(xué)科協(xié)作、整合醫(yī)學(xué)也登上歷史舞臺(tái),，我們?nèi)缃褚呀?jīng)認(rèn)識(shí)到有很多問題通過?？剖墙鉀Q不了的，這是對(duì)專業(yè)劃分太細(xì)后存在問題的補(bǔ)救措施,。如何協(xié)調(diào)?？凭珳?zhǔn)化發(fā)展和多學(xué)科優(yōu)勢(shì)整合，才是微創(chuàng)外科需要思考的重要問題,，而非一味追求技術(shù)突破創(chuàng)新,。我們最終目的是為患者提供更規(guī)范化、更好的診療手段和模式,。”柯重偉說,。
區(qū)域發(fā)展
不在一條起跑線上
柯重偉認(rèn)為，微創(chuàng)外科還存在區(qū)域發(fā)展不平衡的問題：受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素的影響,，南方普及率高于北方,，東部沿海地區(qū)高于西部地區(qū)。就腹腔鏡胃腸手術(shù)而言,，我國各地區(qū)的手術(shù)規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)以及培訓(xùn)都不均衡,，即便同一個(gè)地區(qū)，微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展也存在較大的不平衡,。
“胃部手術(shù)因?yàn)榻馄蕦哟屋^多,、相對(duì)復(fù)雜，而且胃癌根治術(shù)難度系數(shù)較高,、學(xué)習(xí)時(shí)間長,，一定是在腹腔鏡手術(shù)普及度較高的科室和醫(yī)生間逐漸開展起來的。”他說,，“但上海閔行區(qū)綜合醫(yī)院的微創(chuàng)外科醫(yī)生相對(duì)緊缺,，新技術(shù)也缺少交流,，在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng),、規(guī)范管理等方面都存在較大差異,。”
柯重偉表示，區(qū)域醫(yī)療水平差異的存在是不可避免的,，不同醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展也不可能在同一起跑線上,，但可以針對(duì)不同醫(yī)院的發(fā)展水平，通過人才培養(yǎng),、理念傳播,、技術(shù)推廣和普及等，拉近彼此的“距離”,。通過整合區(qū)域醫(yī)療資源,，加強(qiáng)與其他區(qū)域的交流學(xué)習(xí)，盡可能開展更多常規(guī)性的微創(chuàng)外科手術(shù),，例如胃腸道腫瘤的腹腔鏡手術(shù)等,，同時(shí)開展規(guī)范化的質(zhì)量控制與管理，為更多患者造福,。
