過去十年，對于心臟瓣膜疾病的認識和治療取得了巨大進展,，Nat Rev Cardiol 雜志“DECADE IN REVIEW”系列之瓣膜疾病就十年來瓣膜疾病治療進展作出簡要概述,，現(xiàn)將全文編譯如下，與讀者分享,。

相比于保守治療而言,，瓣膜修復(fù)和置換依舊是結(jié)構(gòu)性心臟瓣膜疾病患者更為優(yōu)先的治療方案。過去十年,，瓣膜修復(fù)和置換技術(shù)取得了長足進步,，尤其是隨著微創(chuàng)外科手術(shù)和介入治療手段的出現(xiàn)。在這些技術(shù)中,，有些剛剛嶄露頭角,，而有些已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用于臨床（特別是在病人收容量大的醫(yī)院）。

新技術(shù)的出現(xiàn)使得心臟病專家可以治療更多的患者,，尤其是那些被認為不適宜做手術(shù)的患者,。同時，影像學(xué)的發(fā)展進一步提高了對瓣膜解剖和病理的描述水平,。最為卓越的成就之一便是心臟團隊的建立,，心臟團隊包括經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)生及心臟外科醫(yī)生，由他們共同商議設(shè)計最佳治療策略,。

1.主動脈瓣疾病外科治療

在主動脈瓣膜疾病外科治療領(lǐng)域,，過去十年出現(xiàn)了兩大新的治療趨勢,。首先，全球范圍內(nèi)開始傾向于使用生物瓣膜,，這是由于新一代生物瓣膜可以保證良好的血流動力學(xué)特征并且更為持久,。其次，微創(chuàng)外科手術(shù)越來越受到青睞,，其與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)正中胸骨切開手術(shù)安全有效性相當(dāng),。

2.主動脈瓣介入治療

在介入治療領(lǐng)域，最為值得紀念的發(fā)展之一便是2002年經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜植入（TAVI）的問世,，其可作為不能手術(shù)治療老年患者的有效治療手段,。避免正中胸骨切開、體外循環(huán)以及全身麻醉等獲益促使了TAVI的發(fā)展,，即便TAVI帶來較高的殘留主動脈瓣返流發(fā)生率且存在一定技術(shù)挑戰(zhàn),。

但隨著植入瓣膜的多樣化發(fā)展以及心外科醫(yī)生和心臟介入醫(yī)生經(jīng)驗的豐富，TAVI逐漸成為一種常規(guī)治療手段,，并且很好地作為不能手術(shù)治療高?；颊叩奶娲委煼桨浮?/p>

3.二尖瓣外科治療

同樣的,，在二尖瓣外科治療領(lǐng)域,，為了最小化患者創(chuàng)傷，開創(chuàng)了微創(chuàng)外科治療,。二尖瓣置換和重建均可以通過微創(chuàng)手術(shù)或機器人輔助技術(shù)得以實現(xiàn),。二尖瓣返流修復(fù)已成為許多醫(yī)療中心的質(zhì)量指標(biāo)。對大多數(shù)瓣膜退行性病變患者而言,，瓣膜重建是可行且合適的治療方案,，但是，缺血性二尖瓣返流重建的結(jié)局往往比較復(fù)雜,。

4.二尖瓣介入治療

由于這類患者往往合并進展性心力衰竭和二尖瓣返流,，介入治療或許是一種合理的治療方案。一些模擬外科修復(fù)技術(shù)中關(guān)鍵步驟的設(shè)備應(yīng)運而生,，其中應(yīng)用最為廣泛的當(dāng)屬MitraClip?（美國evalve公司）,。研究表明MitraClip?緩解癥狀，但長期療效有待評估,。下一步自然就是經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換,，首次在體試驗也已被報道。

盡管二尖瓣置換解剖學(xué)挑戰(zhàn)遠高于主動脈瓣置換,，但是高危二尖瓣瓣膜疾病患者的絕對數(shù)量似乎使得完善這些設(shè)備勢在必行,。

5.三尖瓣重建

至于三尖瓣，長期以來一直被忽視,，但在過去十年獲得了充分的關(guān)注,。多年來,，輕度的三尖瓣關(guān)閉不全被認為在其它瓣膜得到治療之后是可以恢復(fù)的，至少不會惡化,。但是這十年來發(fā)表的研究表明同時修復(fù)三尖瓣改善長期預(yù)后,，因此，目前的趨勢是即使返流非常少,，依舊針對擴大的三尖瓣環(huán)行三尖瓣重建,。

6.瓣膜內(nèi)鑲嵌瓣膜

另外一項在外科手術(shù)中影響臨床決策的進展是引入了瓣膜修復(fù)術(shù)后在植入的可降解生物瓣或瓣環(huán)中植入經(jīng)導(dǎo)管瓣膜的概念。這種瓣膜內(nèi)鑲嵌瓣膜或瓣環(huán)內(nèi)鑲嵌瓣膜的方案不僅有助于高武患者避免復(fù)雜的再次手術(shù),，也增加了初次手術(shù)中生物瓣的使用,。目前這種方案較長用于年紀較輕的患者，但在將來適用人群將進一步擴大,。

瓣膜內(nèi)鑲嵌瓣膜概念也被用于肺動脈瓣膜,，最先出現(xiàn)在市場上的是美敦力公司的Melody?經(jīng)導(dǎo)管肺動脈瓣膜。這一技術(shù)為兒童及青年帶來了福音,，因為這部分人群本來需要接受多次肺動脈瓣膜手術(shù)。

7.總結(jié)

過去十年,，人們一直致力于在不損害臨床預(yù)后的情況下最小化外科創(chuàng)傷,，使微創(chuàng)瓣膜手術(shù)成為低危的常規(guī)手術(shù)。同時,，經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入的發(fā)展進一步豐富的治療手段,。TAVI系統(tǒng)的迅速發(fā)展，以及醫(yī)療器械企業(yè),、心臟介入醫(yī)生和一些外科醫(yī)生的推進使得TAVI和傳統(tǒng)外科瓣膜置換形成了競爭關(guān)系,。

目前僅有2項比較高危患者TAVI和傳統(tǒng)外科手術(shù)的隨機臨床試驗,，我們需要開展進一步的研究和試驗來明確適合不同患者的最佳治療方案,。但TAVI已被用于中低危患者,，盡管尚無充分的循證依據(jù),。

我們在建議患者行這些新的治療方案的時候應(yīng)小心謹慎，應(yīng)該根據(jù)長期臨床預(yù)后來判斷,，所以,，我們不應(yīng)該過分強調(diào)大型、獨立但隨訪時間不夠長的研究和調(diào)查的重要性,，例如德國主動脈瓣注冊研究,。當(dāng)然，我們也不必悲觀,，過去十年瓣膜修復(fù)和置換技術(shù)的飛速發(fā)展非常之令人鼓舞,，我們期待未來的進一步發(fā)展,。

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