過去十年,，對于心臟瓣膜疾病的認(rèn)識和治療取得了巨大進(jìn)展,，Nat Rev Cardiol 雜志“DECADE IN REVIEW”系列之瓣膜疾病就十年來瓣膜疾病治療進(jìn)展作出簡要概述,，現(xiàn)將全文編譯如下,，與讀者分享,。

相比于保守治療而言,，瓣膜修復(fù)和置換依舊是結(jié)構(gòu)性心臟瓣膜疾病患者更為優(yōu)先的治療方案。過去十年,，瓣膜修復(fù)和置換技術(shù)取得了長足進(jìn)步,，尤其是隨著微創(chuàng)外科手術(shù)和介入治療手段的出現(xiàn)。在這些技術(shù)中,，有些剛剛嶄露頭角,，而有些已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用于臨床（特別是在病人收容量大的醫(yī)院）。

新技術(shù)的出現(xiàn)使得心臟病專家可以治療更多的患者,，尤其是那些被認(rèn)為不適宜做手術(shù)的患者,。同時(shí)，影像學(xué)的發(fā)展進(jìn)一步提高了對瓣膜解剖和病理的描述水平,。最為卓越的成就之一便是心臟團(tuán)隊(duì)的建立,，心臟團(tuán)隊(duì)包括經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)生及心臟外科醫(yī)生，由他們共同商議設(shè)計(jì)最佳治療策略,。

1.主動(dòng)脈瓣疾病外科治療

在主動(dòng)脈瓣膜疾病外科治療領(lǐng)域,，過去十年出現(xiàn)了兩大新的治療趨勢。首先,，全球范圍內(nèi)開始傾向于使用生物瓣膜,，這是由于新一代生物瓣膜可以保證良好的血流動(dòng)力學(xué)特征并且更為持久。其次,，微創(chuàng)外科手術(shù)越來越受到青睞,，其與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)正中胸骨切開手術(shù)安全有效性相當(dāng)。

2.主動(dòng)脈瓣介入治療

在介入治療領(lǐng)域,，最為值得紀(jì)念的發(fā)展之一便是2002年經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜植入（TAVI）的問世,，其可作為不能手術(shù)治療老年患者的有效治療手段。避免正中胸骨切開,、體外循環(huán)以及全身麻醉等獲益促使了TAVI的發(fā)展,，即便TAVI帶來較高的殘留主動(dòng)脈瓣返流發(fā)生率且存在一定技術(shù)挑戰(zhàn)。

但隨著植入瓣膜的多樣化發(fā)展以及心外科醫(yī)生和心臟介入醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的豐富，TAVI逐漸成為一種常規(guī)治療手段,，并且很好地作為不能手術(shù)治療高?；颊叩奶娲委煼桨浮?/p>

3.二尖瓣外科治療

同樣的,，在二尖瓣外科治療領(lǐng)域,，為了最小化患者創(chuàng)傷，開創(chuàng)了微創(chuàng)外科治療,。二尖瓣置換和重建均可以通過微創(chuàng)手術(shù)或機(jī)器人輔助技術(shù)得以實(shí)現(xiàn),。二尖瓣返流修復(fù)已成為許多醫(yī)療中心的質(zhì)量指標(biāo)。對大多數(shù)瓣膜退行性病變患者而言,，瓣膜重建是可行且合適的治療方案,，但是，缺血性二尖瓣返流重建的結(jié)局往往比較復(fù)雜,。

4.二尖瓣介入治療

由于這類患者往往合并進(jìn)展性心力衰竭和二尖瓣返流，介入治療或許是一種合理的治療方案,。一些模擬外科修復(fù)技術(shù)中關(guān)鍵步驟的設(shè)備應(yīng)運(yùn)而生,，其中應(yīng)用最為廣泛的當(dāng)屬M(fèi)itraClip?（美國evalve公司）。研究表明MitraClip?緩解癥狀,，但長期療效有待評估,。下一步自然就是經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換，首次在體試驗(yàn)也已被報(bào)道,。

盡管二尖瓣置換解剖學(xué)挑戰(zhàn)遠(yuǎn)高于主動(dòng)脈瓣置換,，但是高危二尖瓣瓣膜疾病患者的絕對數(shù)量似乎使得完善這些設(shè)備勢在必行。

5.三尖瓣重建

至于三尖瓣,，長期以來一直被忽視,，但在過去十年獲得了充分的關(guān)注。多年來,，輕度的三尖瓣關(guān)閉不全被認(rèn)為在其它瓣膜得到治療之后是可以恢復(fù)的,，至少不會(huì)惡化。但是這十年來發(fā)表的研究表明同時(shí)修復(fù)三尖瓣改善長期預(yù)后,，因此,，目前的趨勢是即使返流非常少，依舊針對擴(kuò)大的三尖瓣環(huán)行三尖瓣重建,。

6.瓣膜內(nèi)鑲嵌瓣膜

另外一項(xiàng)在外科手術(shù)中影響臨床決策的進(jìn)展是引入了瓣膜修復(fù)術(shù)后在植入的可降解生物瓣或瓣環(huán)中植入經(jīng)導(dǎo)管瓣膜的概念,。這種瓣膜內(nèi)鑲嵌瓣膜或瓣環(huán)內(nèi)鑲嵌瓣膜的方案不僅有助于高武患者避免復(fù)雜的再次手術(shù)，也增加了初次手術(shù)中生物瓣的使用,。目前這種方案較長用于年紀(jì)較輕的患者,，但在將來適用人群將進(jìn)一步擴(kuò)大。

瓣膜內(nèi)鑲嵌瓣膜概念也被用于肺動(dòng)脈瓣膜，最先出現(xiàn)在市場上的是美敦力公司的Melody?經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣膜,。這一技術(shù)為兒童及青年帶來了福音,，因?yàn)檫@部分人群本來需要接受多次肺動(dòng)脈瓣膜手術(shù)。

7.總結(jié)

過去十年,，人們一直致力于在不損害臨床預(yù)后的情況下最小化外科創(chuàng)傷,，使微創(chuàng)瓣膜手術(shù)成為低危的常規(guī)手術(shù)。同時(shí),，經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入的發(fā)展進(jìn)一步豐富的治療手段,。TAVI系統(tǒng)的迅速發(fā)展，以及醫(yī)療器械企業(yè),、心臟介入醫(yī)生和一些外科醫(yī)生的推進(jìn)使得TAVI和傳統(tǒng)外科瓣膜置換形成了競爭關(guān)系,。

目前僅有2項(xiàng)比較高危患者TAVI和傳統(tǒng)外科手術(shù)的隨機(jī)臨床試驗(yàn),，我們需要開展進(jìn)一步的研究和試驗(yàn)來明確適合不同患者的最佳治療方案,。但TAVI已被用于中低危患者,，盡管尚無充分的循證依據(jù),。

我們在建議患者行這些新的治療方案的時(shí)候應(yīng)小心謹(jǐn)慎，應(yīng)該根據(jù)長期臨床預(yù)后來判斷,，所以,，我們不應(yīng)該過分強(qiáng)調(diào)大型、獨(dú)立但隨訪時(shí)間不夠長的研究和調(diào)查的重要性,，例如德國主動(dòng)脈瓣注冊研究,。當(dāng)然，我們也不必悲觀,，過去十年瓣膜修復(fù)和置換技術(shù)的飛速發(fā)展非常之令人鼓舞,，我們期待未來的進(jìn)一步發(fā)展。

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