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□本報(bào)記者劉志勇□

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確提出總結(jié)完善三明醫(yī)改的做法和經(jīng)驗(yàn),，在安徽、福建等綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份推廣,，還要求綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”,，鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推動(dòng)兩票制。
前不久,，李克強(qiáng)總理在主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議時(shí)指出,，建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，推行從生產(chǎn)到流通,、從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的兩票制,，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化。消息一出,，立馬刺激了整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的神經(jīng),，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為此舉意在治理藥品流通領(lǐng)域的票據(jù)混亂和價(jià)格封閉。

價(jià)格從10元變69.8元
水面下的層層分包銷售模式
在福建省三明市,，記者見到一份上海市某醫(yī)藥公司的藥品銷售代理合同,，作為某知名上市制藥企業(yè)生產(chǎn)的阿司匹林雙嘧達(dá)莫緩釋片的高級(jí)代理商，這家公司正就該產(chǎn)品在福建省的獨(dú)家代理權(quán)進(jìn)行招商,。
在這份乙方空缺,、上海某醫(yī)藥公司（甲方）簽約日期為2015年11月13日的代理合同中，該公司就阿司匹林雙嘧達(dá)莫緩釋片向福建省獨(dú)家代理商開出的底價(jià)是10元/盒,，約定的零售價(jià)為69.8元/盒,。2015年12月31日，福建省醫(yī)療機(jī)構(gòu)新一輪藥品集中采購入圍目錄公布,，上述代理合同中的標(biāo)的產(chǎn)品正是目錄中的入圍產(chǎn)品,，入圍價(jià)也正是69.8元/盒。
這份代理合同中,，“市場(chǎng)管理及產(chǎn)品推廣”的相關(guān)條款寫明,，乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行甲方指定的價(jià)格體系，如個(gè)別區(qū)域因特殊原因低于此價(jià)格銷售,，乙方必須提前向甲方申報(bào),，并提供與其他代理商簽訂的協(xié)議供甲方存檔；除此以外,，發(fā)現(xiàn)乙方有低價(jià)銷售的,，甲方將取消乙方該產(chǎn)品的獨(dú)家代理資格；乙方不得在代理區(qū)域以外進(jìn)行銷售，如有串貨行為,，甲方將對(duì)乙方進(jìn)行罰款,。
三明市深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，上海某醫(yī)藥公司應(yīng)是該產(chǎn)品的全國總代理,，但這個(gè)產(chǎn)品的代理銷售鏈條可能遠(yuǎn)不止于眼前的這份省級(jí)合同,，往下還會(huì)有市級(jí)代理商、縣級(jí)代理商甚至某家醫(yī)院的代理商,，直至實(shí)際落地的地面推銷人員,，“甚至代理商說不定就是人脈關(guān)系豐富的自然人，是掛靠在企業(yè)名下的‘藥蟲’”,。
這位負(fù)責(zé)人認(rèn)為,，正是這種網(wǎng)格化、壟斷式層層分包的代理銷售模式,，才導(dǎo)致這一藥品從底價(jià)到零售價(jià)上漲了近7倍,。更讓人憂心的是，采取這種模式銷售的藥品,，粗略估計(jì)也占到了市場(chǎng)上所有在售藥品品種的80%以上,。

出廠價(jià)、分包價(jià)都是謎
“過票”將超60%的灰色價(jià)格洗白
一名供職于國有藥品批發(fā)零售企業(yè)的管理層人員告訴記者,，這一品牌的阿司匹林雙嘧達(dá)莫緩釋片采取的底價(jià)招商代理模式,，同樣也是目前國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)最為常見的銷售模式。在這種模式之下,，只有零售價(jià)（省級(jí)采購價(jià)）是公開透明的,，生產(chǎn)企業(yè)給代理商的出廠價(jià)、上級(jí)代理商與下級(jí)代理商之間的分包價(jià),，外界都很難知曉,。在此模式中，通過代理商層層分包和過票公司開票,，將藥品價(jià)格推至“合法”的高位,，資金和票據(jù)的鏈條看似很長，但藥品并不會(huì)真的跟著這個(gè)鏈條天南海北地走一圈,，往往是從生產(chǎn)企業(yè)直接發(fā)貨到配送企業(yè),，再由配送企業(yè)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
另一位業(yè)內(nèi)人士告訴記者,，有些代理商本身就從事低價(jià)買進(jìn)高價(jià)賣出的過票業(yè)務(wù),，另外還有很多打著科技、咨詢名號(hào)的醫(yī)藥公司專門從事過票業(yè)務(wù),，這些公司往往只是一個(gè)空殼,，根本沒有什么倉庫，通過過票干著空手套現(xiàn)的勾當(dāng)。
由于監(jiān)管缺失,，這些過票公司往往會(huì)在入庫出庫的賬目上做手腳,，“1億元的銷售額做賬可能只有1000萬元”，推高藥品價(jià)格的同時(shí)還大肆偷稅漏稅,。這位人士說,，廣東普寧,、河北唐山,、江西贛州，這些都是過票公司聚集的地方,，空手套現(xiàn)的同時(shí)還能給地方帶來一定的稅收,。
這位業(yè)內(nèi)人士還告訴記者，過票并不像傳說中那么復(fù)雜,，有些本事大的過票公司,，一次開票就能把藥品價(jià)格推到市場(chǎng)需要的高位，層層過票的說法很大程度上是背后利益推手放出的煙幕彈,，為的是把渾水?dāng)嚨酶鼫啞?ldquo;藥品出廠價(jià)格一般是中標(biāo)價(jià)格的30%左右,，抗生素僅為10%～15%，配送企業(yè)收取5%～8%的配送費(fèi),，過票公司收取3%的返點(diǎn)作為收益,，如此一來，超過60%的灰色價(jià)格就被洗白了,。”
“醫(yī)藥市場(chǎng)亂象橫生,，這個(gè)江湖的水太深了。”這位業(yè)內(nèi)人士推測(cè),，這一品牌的阿司匹林雙嘧達(dá)莫緩釋片出廠價(jià)格估計(jì)僅為6元～7元,，一盒藥就會(huì)產(chǎn)生60多元的差價(jià)，“這些錢除了各級(jí)代理商層層‘盤剝’,，還有相當(dāng)一部分被用來打點(diǎn)銷售和使用鏈條上的相關(guān)人員,。有的代理商手握一個(gè)業(yè)內(nèi)俗稱的‘大牛’品種，一個(gè)周期就能創(chuàng)造數(shù)以億計(jì)的銷售額”,。

“文件一直執(zhí)行不到位”
一個(gè)省的兩票制,，力量太單薄
面對(duì)“水太深”的醫(yī)藥市場(chǎng)，率先向藥品價(jià)格開刀的三明醫(yī)改,，近年來逐漸受到了高層認(rèn)可,，即便備受爭(zhēng)議，但將在更大范圍內(nèi)推廣已是可以預(yù)見的現(xiàn)實(shí),。在三明醫(yī)改眾多舉措之中,，嚴(yán)格執(zhí)行兩票制正是核心之一。三明醫(yī)改的主導(dǎo)者也正是藥品購銷兩票制的主要倡導(dǎo)者和推行者。
據(jù)記者了解,，三明市委常委,、宣傳部部長、三明市深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富在任福建省食品藥品監(jiān)督管理局副局長時(shí),，曾多次向有關(guān)部門反映藥品流通領(lǐng)域存在的貨票不符,、有貨無票等亂象，直言“藥品的監(jiān)管還不如土豆白菜”,。2009年,，原國家食品藥品監(jiān)督管理局專門下發(fā)文件，要求規(guī)范藥品購銷活動(dòng)中的票據(jù)管理,，但他認(rèn)為,，“文件有了，一直執(zhí)行不到位”,。
福建省一家藥品配送企業(yè)負(fù)責(zé)人告訴記者,，當(dāng)?shù)匾患抑扑幤髽I(yè)，廠址就在醫(yī)院旁邊幾百米,，之前怎么都不給當(dāng)?shù)毓┴?，產(chǎn)品發(fā)票的開票單位是河南省一家醫(yī)藥公司，很明顯存在過票行為,。2012年前后,，該省開始嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院藥品采購兩票制，由生產(chǎn)企業(yè)直接向配送企業(yè)開票,，杜絕了工業(yè)到商業(yè)之間的過票行為,，但其他地方并沒有真正推行嚴(yán)格的兩票制，想要以此撼動(dòng)銷售鏈條上的利益集團(tuán),，一個(gè)省的力量太有限,。
業(yè)內(nèi)人士告訴記者，在兩票制的要求下,，生產(chǎn)企業(yè)須按照采購價(jià)的95%左右（扣除5%左右的配送費(fèi)）,，將發(fā)票開給配送企業(yè)，業(yè)內(nèi)稱為“高開”,。“高開必然會(huì)增加生產(chǎn)企業(yè)的銷售額和利潤,，在成本項(xiàng)不變的情況下增加企業(yè)的應(yīng)稅額。但福建省藥品市場(chǎng)的規(guī)模畢竟僅占全國市場(chǎng)的3%,，代理商可以通過提供交通費(fèi),、會(huì)議費(fèi)等五花八門的發(fā)票，供生產(chǎn)企業(yè)沖抵成本,，在全國市場(chǎng)的大盤子里一沖賬,，生產(chǎn)企業(yè)增加的應(yīng)稅額就微乎其微了,。”

“下有對(duì)策”已經(jīng)露頭
或有更多企業(yè)轉(zhuǎn)向高開
如果全國普遍推行兩票制又將如何？上述業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,，那樣的話,，生產(chǎn)企業(yè)尋找合規(guī)發(fā)票沖抵成本的難度將會(huì)大大增加，除了銷售收入成倍增加帶來大量額外稅收的壓力外,，因?yàn)槿鄙俸弦?guī)發(fā)票而無法從銷售收入中提取現(xiàn)金用以維護(hù)銷售渠道,，也會(huì)讓生產(chǎn)企業(yè)“壓力山大”。
近日,，國家稅務(wù)總局和國家食品藥品監(jiān)督管理總局簽署協(xié)議,，雙方將通過建立信用互動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)稅收管理領(lǐng)域和藥品監(jiān)管領(lǐng)域的聯(lián)合激勵(lì)與懲戒,。這位人士認(rèn)為,，兩票制,、營改增,，再加上嚴(yán)格的稽查，會(huì)使得生產(chǎn)企業(yè)的底價(jià)招商代理模式面臨更大的財(cái)務(wù)和法律風(fēng)險(xiǎn),。甚至都不用全國推行,，北京、上海,、廣東等幾個(gè)用藥大省統(tǒng)一執(zhí)行兩票制就能給企業(yè)造成難以承受的沖擊,。
然而，有些業(yè)內(nèi)人士則認(rèn)為,，兩票制并非是撼動(dòng)醫(yī)藥江湖,、釜底抽薪的絕招。兩票制將在更大范圍內(nèi)推行的消息密集發(fā)布后,，就有不少行業(yè)“智囊”紛紛組織培訓(xùn)班,、學(xué)習(xí)班，為企業(yè)出謀劃策,。
有專家表示,，多數(shù)中小企業(yè)確實(shí)沒有能力應(yīng)對(duì)全面高開所帶來的壓力，工業(yè)領(lǐng)域和商業(yè)領(lǐng)域都會(huì)有人撐不下去,，產(chǎn)業(yè)集中度會(huì)有很大程度的提高,。不過，也有專家表示,，對(duì)于外企和主流大企業(yè)來說,，他們本來實(shí)行的就不是底價(jià)代理模式。因?yàn)閼{借自身的銷售公司和終端隊(duì)伍,，他們不僅早已實(shí)施了高開模式,，還實(shí)現(xiàn)了兩票制,。憑借擁有強(qiáng)大學(xué)術(shù)推廣能力的銷售終端，他們?cè)谄髽I(yè)內(nèi)部就解決了發(fā)票的合規(guī)問題,。
一位專家進(jìn)而指出,，兩票制推行后，原來底價(jià)代理模式的生產(chǎn)企業(yè)可能會(huì)選擇學(xué)術(shù)推廣,、終端銷售,、配送能力都很強(qiáng)，而且能夠提供合規(guī)費(fèi)用發(fā)票的大型商業(yè)公司合作,，將第一張票開給這樣的公司,，提高出廠價(jià)格的同時(shí)沖抵成本，這樣一來,，生產(chǎn)企業(yè)既可以隱藏真實(shí)成本,，還不會(huì)產(chǎn)生過票帶來的風(fēng)險(xiǎn)，這樣的對(duì)策一出,，兩票制最終可能只是揚(yáng)湯止沸,。

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