這么多家醫(yī)院為何會(huì)不約而同地選擇“騙保”這條路呢,？一家醫(yī)院醫(yī)保辦的一位負(fù)責(zé)人告訴記者，現(xiàn)行醫(yī)保制度在操作上完善的必要,。
他說,，如果嚴(yán)格按照目前當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院撥付的住院病人醫(yī)保基金救助費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，這家醫(yī)院在很多時(shí)候都要倒貼,。很多住院的重病患者平均住院費(fèi)用高達(dá)8000多元,，而目前的救助撥付標(biāo)準(zhǔn)是每人每次平均約5000元，醫(yī)院為此為每位病人要倒貼3000元,。因此在實(shí)際操作中,，醫(yī)院嚴(yán)格監(jiān)控著病人費(fèi)用的動(dòng)態(tài)，一旦快要接近5000元大關(guān)時(shí),，醫(yī)院就會(huì)想辦法讓病人轉(zhuǎn)院或是回家過一段時(shí)間再來住院,，靠分解增加次數(shù)讓醫(yī)院不致虧損或略有盈余。
“這也是逼出來的辦法,，醫(yī)保中心實(shí)際上對(duì)我們的處境也很清楚,，但因?yàn)榈胤降慕?jīng)濟(jì)條件有限，不可能一下子大幅度提高救助標(biāo)準(zhǔn),?！彼f，這也是一些地方的醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院的“騙?！毙袨闆]有公開張揚(yáng)的原因之一,。
看來，要想從根本上解決騙保問題,，還得從完善醫(yī)保制度入手,。
騙保手段花招多樣
《焦點(diǎn)訪談》曝光蚌埠市傳染病醫(yī)院騙取醫(yī)保資金事件后，引發(fā)了人們事先沒有預(yù)料到的連鎖效應(yīng),。4月14日一大早,，合肥市醫(yī)保中心即公開約見當(dāng)?shù)乇姸嘈侣劽襟w，首次向媒體全面曝光該中心掌握的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的大量騙保內(nèi)幕,。令人驚訝的是,，2006年第一季度，合肥市62家定點(diǎn)醫(yī)院共套取該市醫(yī)療保險(xiǎn)基金177.7萬元,，10多家違規(guī)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)院被點(diǎn)名通報(bào),。“被點(diǎn)名的醫(yī)院是違規(guī)人次與出院人次比例較高的,，不點(diǎn)名并不意味著沒有違規(guī)行為,。”該市醫(yī)保中心有關(guān)負(fù)責(zé)人說,。
用一句通俗的話說,，各地設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)基金是一塊“公共大蛋糕”，基金的組成包括參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工個(gè)人,、單位向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心交納的醫(yī)療保險(xiǎn)金,，再加上各地政府根據(jù)自身財(cái)力大小添加的數(shù)額不等的醫(yī)療救助金,。醫(yī)療保險(xiǎn)基金著眼于對(duì)身患大病的住院病人的救助，其給付的基本政策是病人在定點(diǎn)的住院醫(yī)院出院后,，先根據(jù)相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策在醫(yī)院核銷一定的住院醫(yī)療費(fèi),，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保中心再通過醫(yī)院的申請(qǐng)，按照住院病人的人頭數(shù)和住院次數(shù),，對(duì)醫(yī)院撥付相關(guān)經(jīng)費(fèi),。
然而，就是這樣的“救命錢”,，卻被醫(yī)院巧立各種名目騙取了,。一些醫(yī)院通過分解住院人次，將本可一次住院康復(fù)的病人多次住院,，通過增加次數(shù)騙取醫(yī)?；穑疃嗟囊患裔t(yī)院一個(gè)季度就通過“分解術(shù)”,，增加住院次數(shù)70次,；還有一些醫(yī)院通過降低入院標(biāo)準(zhǔn)，材料造假,，將不符合住院條件的病人變成住院病人,，騙取基金。而被曝光的“掛床”是騙保的一種極端手段,，是指虛設(shè)住院病人,，醫(yī)院把醫(yī)保參保人的卡拿來辦住院手續(xù)，本人根本不住院,，檢查,、化驗(yàn)、打針,、吃藥等開銷都由醫(yī)保埋單,。假病人住院的全部花費(fèi)都變成了醫(yī)院的盈利，從而騙取醫(yī)保金,。
一位業(yè)內(nèi)知情者告訴記者，按照安徽省目前對(duì)三甲醫(yī)院的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)撥付標(biāo)準(zhǔn),，平均每個(gè)病人每次住院可撥付約5000元,。利用“掛床”手段進(jìn)行欺騙，除去少量的由病人上交的住院門檻費(fèi)（一般第一次為600元,，第二次為400元,，第三次為200元，以后逐次住院遞減,，像被曝光的蚌埠市傳染病醫(yī)院的院長(zhǎng),，三年掛床五次,，門檻費(fèi)可以降為零），其他就是醫(yī)院從醫(yī)保中心騙取的“純收入”,。被《焦點(diǎn)訪談》曝光的蚌埠市傳染病醫(yī)院為了刺激大家參與騙保的“積極性”,，出臺(tái)了“交200元住院門檻費(fèi)，可以拿1000元藥品”的土政策,。醫(yī)院需要付出1000元的藥品,，但即使這樣，醫(yī)院的“純收入”依然可觀,。
正因如此,，一些業(yè)內(nèi)行家告訴記者，“掛床”基本是“空手套白狼”,，醫(yī)院無需付出多少成本,，就可騙取大量屬于公共財(cái)產(chǎn)的醫(yī)保基金,，因此,，這是騙保的最極端手段，是一些經(jīng)營(yíng)不善,、無法開拓正規(guī)醫(yī)療市場(chǎng),、甚至面臨倒閉關(guān)門的醫(yī)院被逼急了之后的“損招”。
政府出重拳應(yīng)對(duì)
面對(duì)愈演愈烈的醫(yī)院騙?，F(xiàn)象,，合肥市勞動(dòng)與社會(huì)保障局的一位負(fù)責(zé)人表示，建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的退出機(jī)制已勢(shì)在必行,，今后該市將嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定,，每季度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)情況進(jìn)行公布,，嚴(yán)格查處醫(yī)療違規(guī)行為,，規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的檢查力度，對(duì)部分存在嚴(yán)重違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)院,，將直接在媒體上進(jìn)行通報(bào),。
據(jù)了解,，合肥市有關(guān)部門已決定對(duì)違規(guī)進(jìn)行基金套取的醫(yī)院作出處理，包括扣除出院人次,、黃牌警示,、限期整改等，一年內(nèi)被黃牌警告3次以上的醫(yī)院,，將堅(jiān)決取消其定點(diǎn)資格,。
一切處理措施得力的前提是對(duì)騙保行為的及時(shí)掌握，否則再嚴(yán)厲的制度也只能是“寶劍空懸”,。為了彌補(bǔ)僅僅依靠群眾“舉報(bào)”的天然不足,，合肥市自去年年底實(shí)行醫(yī)保聯(lián)網(wǎng),，醫(yī)保中心通過網(wǎng)絡(luò)，可以對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的住院人次,、人均費(fèi)用,、病種費(fèi)用、住院天數(shù)費(fèi)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控,，再通過定期,、不定期的現(xiàn)場(chǎng)檢查，把監(jiān)控結(jié)果與監(jiān)督檢查相結(jié)合,，使手段的醫(yī)院基本難逃,。今年第一季度已累計(jì)檢查醫(yī)院69戶次，查處投訴舉報(bào)5戶次,。idxdy0003
