盡管經(jīng)濟(jì)體制改革前后我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制均依附于經(jīng)濟(jì)體制,,但兩者在改革前后卻出現(xiàn)了令人深思的兩種反差。在改革前的傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,,我國的國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平處于落后和停滯的狀態(tài),。然而,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展卻成為我國社會(huì)發(fā)展的一個(gè)亮點(diǎn),;而在以分散決策和市場化為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)體制改革后,,我國的國民經(jīng)濟(jì)和人民生活水平有了飛速發(fā)展,但醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的狀況卻引來了人們的普遍抱怨,。
由此看來,,簡單地將一個(gè)國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制與經(jīng)濟(jì)體制捆綁在一起,并不能保證其醫(yī)療衛(wèi)生體制符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民的需要。
需方風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的瓦解和重建
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制從來沒有形成過相對獨(dú)立于經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,。在經(jīng)濟(jì)體制改革前,,我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制具有一種事實(shí)上的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能,它是通過三個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)的,。
首先是在國有和集體經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的企事業(yè)單位內(nèi)部的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān),。在城鎮(zhèn)中,在政府和事業(yè)單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度以及在國有和集體企業(yè)中實(shí)行的勞保醫(yī)療制度,,使得醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)首先得以在一個(gè)單位的職工之間進(jìn)行分擔(dān),;在農(nóng)村中,合作醫(yī)療同樣首先將醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在農(nóng)業(yè)集體中進(jìn)行分擔(dān),。
其次,,盡管改革前的醫(yī)療保險(xiǎn)在形式上是以雇主為單位的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,但由于國家實(shí)行的是統(tǒng)收統(tǒng)支,、政企不分的財(cái)政“大鍋飯”制度,,醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)事實(shí)上得以在企業(yè)之間、行業(yè)之間,、地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間進(jìn)行再分擔(dān),。
第三,醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)除了通過醫(yī)療保險(xiǎn)的形式分擔(dān)之外,,還通過政府財(cái)政對醫(yī)療衛(wèi)生供給方的經(jīng)濟(jì)支援形式分擔(dān),,同時(shí)還通過嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)、藥品和醫(yī)療設(shè)備的價(jià)格來減少風(fēng)險(xiǎn),。國家對農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè),、設(shè)備購置、人員工資,,以及農(nóng)村的公共衛(wèi)生也給予一定的財(cái)政補(bǔ)助,。這種財(cái)政補(bǔ)助使得醫(yī)療衛(wèi)生供給方能夠降低醫(yī)療服務(wù)收費(fèi),或?yàn)槟承┓?wù)實(shí)行免費(fèi)提供了條件,,從而在名義上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在社會(huì)范圍內(nèi)的分擔(dān),。
因此,經(jīng)濟(jì)體制改革前,,我國存在著一種高度依附于傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)分擔(dān)機(jī)制,。高度公有化的所有制經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、統(tǒng)收統(tǒng)支的國家財(cái)政體制和國家對醫(yī)療衛(wèi)生供給方的財(cái)政補(bǔ)貼和嚴(yán)格的價(jià)格控制,,是這種傳統(tǒng)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制得以生存的基本條件,。而隨著經(jīng)濟(jì)體制改革對這些基本條件帶來的沖擊,原來的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)分擔(dān)機(jī)制隨之失去了存在的基礎(chǔ),。經(jīng)濟(jì)體制改革后,,原有醫(yī)療衛(wèi)生體制的變化首先便是從傳統(tǒng)籌資基礎(chǔ)的瓦解開始的,。
農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的瓦解,使得原有的農(nóng)村合作醫(yī)療失去了資金來源,。其后,,在籌資問題沒有解決的情況下,政府多次重建農(nóng)村合作醫(yī)療的嘗試都沒有成功,。而2003年開始的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn),,是在政府出錢的基礎(chǔ)上,加上農(nóng)民自己的一小部分資金,,在農(nóng)村地區(qū)重建初級和低水平的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,。
經(jīng)濟(jì)體制改革之前,城市地區(qū)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度,,已經(jīng)在可持續(xù)性上出現(xiàn)了問題:一方面,,醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增長,同時(shí)在醫(yī)療服務(wù)使用上浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重,;另一方面,,政府財(cái)政和企業(yè)財(cái)力都難以應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲。經(jīng)濟(jì)體制改革后,,政府的投入難以支持原來包括醫(yī)療保障在內(nèi)的福利制度,,而企業(yè)經(jīng)營自主權(quán)的建立則意味著政府財(cái)政不再為企業(yè)承擔(dān)無限的資金保障。在這種情況下,,國有老企業(yè)(有著眾多退休人員)一旦因經(jīng)營管理不善而陷入困境,,便難以承受企業(yè)的勞保醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這表明,,經(jīng)濟(jì)體制的變革也使得以往城市中的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制失去了賴以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),。
經(jīng)濟(jì)體制改革以來,我國醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的瓦解也清楚地反映在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的劇烈變化上,。從1978年至2005年間,,我國的人均衛(wèi)生費(fèi)用增長了43倍——-從15元增長至662元;占人均國民收入的比重從3%增長至4.7%,。與此同時(shí),人均衛(wèi)生費(fèi)用中由個(gè)人直接支付的部分增長了114倍,,從1978年的3元增長至2005年的346元,;人均衛(wèi)生費(fèi)用份額也從20%增長至52%。與個(gè)人份額的增長趨勢相反,,政府直接承擔(dān)的人均衛(wèi)生費(fèi)用只增長了23倍,,占衛(wèi)生費(fèi)用的份額從1978年的32%下降至2005年的18%;由社會(huì)承擔(dān)的人均衛(wèi)生費(fèi)用增長了27倍,,占衛(wèi)生費(fèi)用的份額從48%下降至30% ,。
醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的瓦解,,在2000年左右達(dá)到了極端:政府承擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)用在2000年下降至經(jīng)濟(jì)體制改革以來的最低點(diǎn),為15.5%,;個(gè)人直接承擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)用份額在2001年達(dá)到最高點(diǎn),,為60%。
從上世紀(jì)90年代末起,,我國開始了重建醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的過程,,我國政府在其中發(fā)揮了組織和領(lǐng)導(dǎo)作用:1998年開始了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè);2003年開始了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn),;2005年開始醫(yī)療救助制度的建設(shè),;2007年又開始了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)。從2000年起,,我國的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)開始出現(xiàn)變化,,醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)分擔(dān)的功能開始提高。
但是,,在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)中,,個(gè)人的直接付費(fèi)部分仍然高達(dá)52%,距離一個(gè)合理的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制仍然相差很遠(yuǎn),。因此,,我國的籌資社會(huì)機(jī)制重建雖然已經(jīng)開始,但仍有一段很長的路要走,。筆者認(rèn)為,,雖然醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制可以對市場化經(jīng)濟(jì)體制的有效運(yùn)行起到保護(hù)和促進(jìn)作用,但它本身不必簡單照搬市場機(jī)制,。而且,,醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制越是要在更大的社會(huì)范圍內(nèi)進(jìn)行,市場機(jī)制在籌資上的作用就越發(fā)有限,。每個(gè)國家的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制都千差萬別,,我國需要根據(jù)自身的情況,進(jìn)行探索和嘗試,。
供方的市場創(chuàng)收沖動(dòng)和快速發(fā)展
在經(jīng)濟(jì)體制改革以前,,高度集中的公有制經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和統(tǒng)收統(tǒng)支的財(cái)政體制,為國家對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)補(bǔ)貼提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),。政府的衛(wèi)生支出基本上用于補(bǔ)償衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人頭經(jīng)費(fèi)和基本建設(shè)投資,。在這種統(tǒng)收統(tǒng)支的管理體制下,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既不需要也不允許進(jìn)行市場創(chuàng)收活動(dòng),。
以放權(quán)讓利,、分散決策和市場化為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)體制改革在我國的逐步深入展開,極大地促進(jìn)和提高了社會(huì)生產(chǎn)力,,取得了驚人的成就,。同樣,,我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也沿襲著經(jīng)濟(jì)體制改革的思路和做法,政府在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持上采取了逐步減弱的辦法,,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向市場,,讓其八仙過海,各顯神通,,自己養(yǎng)活自己,。目前,政府給予衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政資助只占到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的10%左右,,衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須通過市場取得90%左右的收入,。因此,盡管目前名義上3/4的醫(yī)院仍歸國有,,80%的衛(wèi)生人員仍在國有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)就業(yè),,我國的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(特別是醫(yī)院)卻已基本上成為自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。
從現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織方式來看,,一方面在行政管理的權(quán)限上,,特別是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人的任免上,大多保留著傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下高度集中的行政管理方式,;另一方面,,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在資金循環(huán)上已在很大程度上要自己養(yǎng)活自己。這種二元化的混合體制創(chuàng)造出了我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的獨(dú)特行為方式,,即一方面在資金來源上具有很強(qiáng)的創(chuàng)收動(dòng)力,,另一方面在資金的使用上則偏好對基本建設(shè)的投資而無法對醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)報(bào)酬進(jìn)行合理補(bǔ)償。
現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織方式除了具有二元化的混合體制特征之外,,還具有另一個(gè)很重要的特征,,即由醫(yī)生、醫(yī)院,、藥品和檢查項(xiàng)目四位一體組成的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體,。在我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制下,醫(yī)生可以通過讓病人多住院,、多檢查和使用更多,、更貴的藥品來獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益。從2005年對9643家公立醫(yī)院和婦嬰保健院的收入統(tǒng)計(jì)來看,,其來自于藥品和各種檢查項(xiàng)目的收入占總收入的53%,,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將從藥品和檢查項(xiàng)目中獲得的收入部分地用于補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)收入??梢哉f,,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)二元化的混合體制給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供了創(chuàng)收的動(dòng)力,,醫(yī)生,、醫(yī)院,、藥品和檢查項(xiàng)目四位一體組成的一元化經(jīng)濟(jì)利益共同體又為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供了創(chuàng)收的強(qiáng)大手段。
不可否認(rèn)的是,,政府大幅度地減少對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政資助,,將其推向市場,擴(kuò)大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金來源,,推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,。1978年~2006年,我國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)從約17萬家增加至31萬余家,,增加了82%,。醫(yī)院總數(shù)則從9000多家增加至1.9萬多家,翻了一倍多,。同時(shí),,醫(yī)院床位數(shù)從1978年的110萬張?jiān)黾拥?005年的256萬張,增長了1.3倍,;衛(wèi)生人員和醫(yī)生人數(shù)也分別增長了81%和93%,。由于我國總?cè)丝谠谕粫r(shí)期只增長了37%,因此人均醫(yī)療衛(wèi)生資源在這一時(shí)期有了顯著增長,。idxdy0003