醫(yī)改面臨看病貴和公平性的挑戰(zhàn)
目前,，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制面臨看病貴和公平性這兩個(gè)相互聯(lián)系的問題的挑戰(zhàn)。從我國2005年衛(wèi)生總費(fèi)用占國民收入4.7%和人均衛(wèi)生費(fèi)用662元來看,，衛(wèi)生費(fèi)用的宏觀規(guī)模和人均水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平基本相吻合,，并沒有出現(xiàn)過高的問題。因此,，我國目前的看病貴是一個(gè)結(jié)構(gòu)性的問題,，即衛(wèi)生費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的問題。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源在人群中的分布極不平均，出現(xiàn)了少數(shù)人使用大量醫(yī)療資源和費(fèi)用的現(xiàn)象,。如果沒有有效的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,，看病貴的問題就無法避免。
從1998年開始建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（當(dāng)時(shí)只有城鎮(zhèn)的正式就業(yè)人員才可以享受）,，到2007年大約已有1.9億人參加,。保險(xiǎn)費(fèi)用根據(jù)政府規(guī)定，至少占職工工資的8%,，其中職工個(gè)人出2%,，雇主出6%。根據(jù)2000年職工平均工資來推算,，人均城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)大約為1000元左右,。如果按照2005年城市人均衛(wèi)生費(fèi)用1123元計(jì)算，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以解決90%的醫(yī)療費(fèi)用,，個(gè)人平均只需要承擔(dān)10%左右,。
由于職工的家屬不能參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，許多非正式就業(yè)人員和無業(yè)人員也不能參加這一醫(yī)療保險(xiǎn),，因此參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人口目前大約只占城鎮(zhèn)常住人口的1/3,。另外，我國城鎮(zhèn)中的流動(dòng)人口大約有2億人左右,，其中1.2億人長期在城市工作,。目前這部分流動(dòng)人口中除了少部分人參加了城鎮(zhèn)職工的大病保險(xiǎn)之外，大多數(shù)人還沒有被城市醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋,。我國政府從2007年開始進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn),，希望能夠逐步擴(kuò)大城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。目前在個(gè)別大城市,，例如在上海,，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面已經(jīng)相當(dāng)廣泛，但是地區(qū)之間的發(fā)展非常不平衡,。
在2007年,，我國大約80%的農(nóng)村人口參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，人均保險(xiǎn)費(fèi)用只有50元,，其中政府支付40元,。在比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，籌資水平則要高一些,。如果根據(jù)農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用300多元的水平推算,，這樣的繳費(fèi)水平只能負(fù)擔(dān)15%~20%的醫(yī)療費(fèi)用。因此,，即使新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面已比較大,，但由于保障水平仍較低,，還不能有效地分擔(dān)農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，無法真正解決農(nóng)民的看病貴問題,。2008年,，政府為新型農(nóng)村合作醫(yī)療承擔(dān)的費(fèi)用從40元增加至80元，但離有效分擔(dān)農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)仍有一定的距離,。
如果不能提高醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)水平,，僅僅擴(kuò)大覆蓋面并不能有效地解決看病貴問題,。提高醫(yī)保分擔(dān)水平一方面需要提高籌資水平,；另一方面需要提高保險(xiǎn)資金的利用效率。在籌資水平還不高的情況下,，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)置的個(gè)人賬戶限制了保險(xiǎn)資金的有效利用,，削弱了費(fèi)用分擔(dān)的功能。此外,，許多地方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用有大量的結(jié)余,，并沒有讓有限的資金發(fā)揮應(yīng)有的作用。
我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的公平性問題,，集中地反映在城鄉(xiāng)之間年人均衛(wèi)生費(fèi)用,、衛(wèi)生資源的占有和健康水平的差別上。我國城鄉(xiāng)之間年人均衛(wèi)生費(fèi)用相差近4倍（1200元比300元）,，遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)之間的年人均收入差別（1.3萬元比5000元）,。從城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的差別上可以看到，看病貴的問題在農(nóng)村和不發(fā)達(dá)地區(qū)比城市和發(fā)達(dá)地區(qū)嚴(yán)重得多,。城鄉(xiāng)之間在人均衛(wèi)生人員和病床的占有率上相差都在1倍以上,。更為重要的是，城鄉(xiāng)之間的健康指標(biāo)也存在著巨大的差距,。
我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革任重道遠(yuǎn)
社會(huì)對我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)種種問題的詬病,，逐步匯成了反思現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制弊病，呼喚新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的洪流,。對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的批評(píng)以及對新體制設(shè)想的多方較力,，集中反映在對政府管理定位和市場化的爭論上。
目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為,，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)有的許多問題都是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過度市場化造成的,，同時(shí)也是政府監(jiān)管缺失造成的。因此,，以市場化為導(dǎo)向的我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革并不成功,，新的體制應(yīng)以政府力量為主導(dǎo)。這一觀點(diǎn)的理論基礎(chǔ)在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性,，即它的公共產(chǎn)品性質(zhì)和信息不對稱性等特點(diǎn),。
而與主流觀點(diǎn)相左的意見認(rèn)為，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在的問題并不是市場化引起的，因?yàn)槲覈尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還沒有真正的市場化,，只有“偽市場化”,。目前，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在市場準(zhǔn)入,、人員流動(dòng),、醫(yī)保支付等方面都是政府力量在起作用，保護(hù)的是大型公立醫(yī)院的壟斷地位,，排斥的是市場力量的競爭,。因此，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不是市場化太多了,，而是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,。idxdy0003
