三種醫(yī)改思路的碰撞
在近日召開的中國醫(yī)院院長年會2007上,，9套醫(yī)改方案之一--北京師范大學(xué)方案的主要參與者顧昕透露了醫(yī)改方案的新動態(tài)：前段時間，國家在天津和南昌分別征求過基層醫(yī)療機構(gòu)的意見，現(xiàn)在正在國務(wù)院各部委征求意見，有關(guān)專家和官員在做進(jìn)一步的探討,。
顧昕將9套方案劃分為3種思路：行政措施,、供方改革和需方改革,。其中，行政措施的重點是打壓價格,，讓藥品降價,，打擊商業(yè)賄賂；供方改革的重點是恢復(fù)社會公益性,；需方改革強調(diào)健全醫(yī)療保障體系,，走向全民醫(yī)保。在9套方案中,，多數(shù)方案都是提倡補給需方的,。
其中，北師大的方案也是偏重于補給需方,。顧昕認(rèn)為,，第一種思路是既想讓藥品便宜，又要讓醫(yī)療效果好,，但是,，降低醫(yī)療服務(wù)價格并不合理，所以治標(biāo)不治本,；第二種思路是要恢復(fù)國有化,，大概要花六七千億人民幣，而國家每年的財政支出最多才4萬多億,，顯然也不現(xiàn)實,。
在顧昕看來，群眾平時交錢給醫(yī)保,，需要看病的時候,，由醫(yī)保購買服務(wù),，患者的自付比例維持在20％～30％之間,，醫(yī)保體制才能健全。
有不少醫(yī)院對補給需方的方案持不同意見,，顧昕認(rèn)為這一觀點非常短視,，國家新增的財政支出投入到醫(yī)療保險當(dāng)中，雖然不直接補給醫(yī)療服務(wù),，但是錢最終還是到了供方手中,。
門診費用增長的速度已經(jīng)超過了住院費用，有些民眾連門診都看不起了,！顧昕倡導(dǎo)建立一個多層次,、繳費水平不一、保障水平不一的保障體系,。他建議：醫(yī)療保險機構(gòu)也要轉(zhuǎn)變成獨立法人,，加強問責(zé)制,，并且要形成第三方購買機制。具體措施是：以醫(yī)保預(yù)付制代替病人報銷制,，不能讓病人先掏錢后報銷,；以綜合醫(yī)療服務(wù)包代替大病統(tǒng)籌；以多元付費方式取代按項目付費制,。
針對有些地方推行的社區(qū)首診制,，顧昕評論道，所有具有門診服務(wù)資格的醫(yī)療機構(gòu)都可以成為定點,，病人可以自由選擇,；如果民眾只能在社區(qū)門診做首診，就屬于壟斷,。
清華大學(xué)醫(yī)改方案的主要參與者,、美國哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國項目部主任劉遠(yuǎn)立則表示，有兩件事是可以肯定的：首先,，方案不可能太細(xì)致,，更多是方向性的，而這些方向在十七大報告中已經(jīng)明確了,，即強調(diào)公平性和四個分開,，新一輪的改革方案主要是解決效率和公平的問題；其次,，保障性體制改革成為明顯的方向,，保障體制改革強調(diào)的主要是公平性、風(fēng)險共擔(dān),。
對于藥品保障制度,，十七大報告再次給予確認(rèn)，但是在執(zhí)行過程中還有不少困難,。顧昕指出,，藥品虛高只是表象，關(guān)鍵還是醫(yī)保體制不健全,，該籌的錢沒有籌上來,。他的觀點是，不要過多地談?wù)摱嚅_藥,、多檢查和供方誘導(dǎo)過度消費這類問題,，在外國討論的相關(guān)話題基本就3個：老齡化、技術(shù)改進(jìn)和疾病譜的轉(zhuǎn)變,，而這些在國內(nèi)談?wù)摰牟⒉欢?。在醫(yī)保機構(gòu)把錢支付給醫(yī)院后，醫(yī)院是用它來買藥，買設(shè)備還是支付給醫(yī)務(wù)人員,，完全可以由醫(yī)院自己決策,，政府沒必要去管
公立醫(yī)院面臨挑戰(zhàn)
十七大報告中明確提出了公立醫(yī)院改革的目標(biāo)。由于公立醫(yī)院在衛(wèi)生資源中占據(jù)主體優(yōu)勢,，所以公立醫(yī)院改革將是醫(yī)改的難點,。北京市衛(wèi)生局常務(wù)副局長梁萬年直言公立醫(yī)院面臨6大挑戰(zhàn)。
第一個挑戰(zhàn)來自于機制變革,。十七大提出要構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，這是對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的總戰(zhàn)略要求,，而目前醫(yī)療保障制度尚未實行首診和雙向轉(zhuǎn)診,，所以構(gòu)建基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，在現(xiàn)階段乃至相當(dāng)長的一段時間內(nèi),，醫(yī)院還負(fù)有不可推卸的責(zé)任,，如何完成黨和政府賦予的任務(wù)，對公立醫(yī)院是一種挑戰(zhàn),。梁萬年認(rèn)為,，挑戰(zhàn)來自于兩個方面，一是怎樣完成任務(wù),，怎樣計算費用成本,，怎樣安排人力資源以及在任務(wù)完成的時候，政府該如何補償,；另一個是在提供基本醫(yī)療服務(wù),、轉(zhuǎn)診和首診制度的時候，怎樣思考醫(yī)院的戰(zhàn)略定位,，是否仍然以門診量等作為醫(yī)院的考核指標(biāo),。
第二個挑戰(zhàn)來自于體制改革。十七大報告對醫(yī)療體制改革有總體的原則性要求,，簡單說就是一座大廈,、四架梁和八根柱子：大廈是構(gòu)建和諧社會、四架梁是4個保障體系,、八根柱子是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行,、補償,、價格,、監(jiān)管等等，而十七大報告不是簡單地強調(diào)公立醫(yī)院的公益性,，對公立醫(yī)院來說還有一個潛臺詞,，那就是現(xiàn)在的公立醫(yī)院今后并不一定都是公立醫(yī)院，國家可能要對現(xiàn)在的布局進(jìn)行重新規(guī)劃,，確定政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任,，鼓勵政府和社會共同參與,，這也是一項挑戰(zhàn)。
第三個挑戰(zhàn)是來自于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展,。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的完善,，一些常見病、多發(fā)病,、診斷明確的疾病逐漸被留在社區(qū),，老百姓不再像過去那樣盲目就醫(yī)，會在大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中有所選擇,，再加上費用的要求,、保險的限制，這對大醫(yī)院的就醫(yī)人數(shù),、疾病構(gòu)成等因素都會產(chǎn)生重大影響,。醫(yī)院擁有的設(shè)備、人力配置該如何轉(zhuǎn)移,，尤其需要縣市一級的綜合醫(yī)院重點考慮,。
第四個挑戰(zhàn)來自于居民需求。民眾對醫(yī)療衛(wèi)生的觀點發(fā)生了3個最根本的轉(zhuǎn)變：過去的求醫(yī)心態(tài)已經(jīng)轉(zhuǎn)化為買方心態(tài),；過去到醫(yī)院需要的是藥物和手術(shù),，現(xiàn)在需要的是服務(wù)的組合；對醫(yī)療衛(wèi)生供方供給的程序和技術(shù)方法由無知過渡到知曉,。
第五個挑戰(zhàn)來自于老齡化,。梁萬年特別強調(diào)，我國對老齡化趨勢的準(zhǔn)備不足,，缺乏一個較為完備的應(yīng)對老齡化的保健體系,，對老年疾病的治療應(yīng)多學(xué)科并舉，但目前醫(yī)院對老年人疾病還僅僅停留在關(guān)注生理方面,。
最后一個挑戰(zhàn)來自于國際化,。WTO的保護(hù)期就快過去，國外的醫(yī)療機構(gòu)會很快進(jìn)入國內(nèi),，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的競爭將進(jìn)一步加劇,。
雖然面對眾多挑戰(zhàn)，但公立醫(yī)院并沒有做好準(zhǔn)備,，在戰(zhàn)略定位,、管理結(jié)構(gòu)、服務(wù)和人員等方面還存在很多不足,。梁萬年認(rèn)為,，定位是最急需解決的問題。他說，院長講得最多的是有床位數(shù)量,、門診量和專家隊伍……其實,，這些都是外在的東西，最應(yīng)該關(guān)注的是醫(yī)院的使命,、戰(zhàn)略定位,、核心競爭力，這才是醫(yī)院的魂,，而很多院長不關(guān)心這些,，員工對此也不是很清楚。
梁萬年認(rèn)為,，要做好定位,，首先要了解自己，要進(jìn)行SWOT分析,、競爭地位分析,，利益相關(guān)者分析等；其次要了解服務(wù)對象,，尤其是了解主要的服務(wù)對象,。比如，在大醫(yī)院,，醫(yī)院院長一定要把精力集中在分析真正符合本醫(yī)院戰(zhàn)略定位的服務(wù)對象上,，因為這些服務(wù)對象才是醫(yī)院發(fā)展和變化的依靠。
供方公平也需考慮
醫(yī)療保障是醫(yī)改最重要的一個組成部分,，也是最受關(guān)注,、備受爭議的內(nèi)容之一。雖然多數(shù)醫(yī)改方案強調(diào)進(jìn)的都是補需方（即補患者）,。但是,，也有很多專家強調(diào)，評價醫(yī)改成功與否的一個重要標(biāo)準(zhǔn)就是看醫(yī)療保障體制的公平性是否得到了體現(xiàn),。而為了考量其公平性,，劉遠(yuǎn)立在需方公平性之外，提出了一個新概念--供方公平性,。他認(rèn)為,，健康保障制度的公平性應(yīng)該從需方和供方兩個方面來考察，不能打壓一方,，抬高另一方,，因為兩者的利益實際上是一個有機整體。
無論是發(fā)展中國家還是發(fā)達(dá)國家,，醫(yī)保制度都在朝著全民覆蓋的方向發(fā)展,。目前，國際上的保障模式主要有消費者付費,、社區(qū)籌資,、商業(yè)保險、社會保險,、政府籌資等多種方式,，主要發(fā)展趨勢是以社會保險和政府籌資作為混合制度，政府為弱勢群體提供社會安全網(wǎng),，國民并不都是在同一個保障模式,，享受同一個服務(wù)包，但是每個人都享有醫(yī)療保障,，都有不同的制度安排,。
即使在實現(xiàn)了全民覆蓋的國家，社會保障也是和個人責(zé)任聯(lián)系在一起的,，沒有哪個國家能夠承受沉重的財政負(fù)擔(dān),。最主要是進(jìn)行有組織地籌資，充分發(fā)揮采購和支付制度的經(jīng)濟杠桿作用,。idxdy0003
