長(zhǎng)期以來(lái),，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制一直依附于經(jīng)濟(jì)體制，至今尚未形成符合自身特點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這種現(xiàn)狀,，是我國(guó)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的重要挑戰(zhàn)。本文沿著我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制與經(jīng)濟(jì)體制兩者之間的關(guān)系這條主線，展示并分析了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制在經(jīng)濟(jì)體制改革前后的發(fā)展歷程,、面臨的問(wèn)題,，以及今后的發(fā)展方向，讀者從中可以對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的脈絡(luò)有一個(gè)較為清晰的了解,。
1978年,，我國(guó)開(kāi)始了人類(lèi)歷史上規(guī)模最大的經(jīng)濟(jì)體制改革，并在短短的30年中發(fā)生了震撼世界的變化,。我國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制改革從農(nóng)村包圍城市,，從農(nóng)業(yè)到工業(yè)，逐步擴(kuò)大到服務(wù)行業(yè)和社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域,，而我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制無(wú)論是在經(jīng)濟(jì)體制改革之前還是之后,，都是經(jīng)濟(jì)體制的簡(jiǎn)單附屬物，至今還沒(méi)有形成符合自身特點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生體制,。因此,，只有從經(jīng)濟(jì)體制的變化來(lái)了解我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的變化，才能加深對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過(guò)程和問(wèn)題的理解,。
盡管經(jīng)濟(jì)體制改革前后我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制均依附于經(jīng)濟(jì)體制,，但兩者在改革前后卻出現(xiàn)了令人深思的兩種反差。在改革前的傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,，我國(guó)的國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平處于落后和停滯的狀態(tài),。然而，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展卻成為我國(guó)社會(huì)發(fā)展的一個(gè)亮點(diǎn),；而在以分散決策和市場(chǎng)化為導(dǎo)向的經(jīng)濟(jì)體制改革后,，我國(guó)的國(guó)民經(jīng)濟(jì)和人民生活水平有了飛速發(fā)展，但醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的狀況卻引來(lái)了人們的普遍抱怨,。
由此看來(lái),，簡(jiǎn)單地將一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制與經(jīng)濟(jì)體制捆綁在一起，并不能保證其醫(yī)療衛(wèi)生體制符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民的需要,。
需方風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的瓦解和重建
我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制從來(lái)沒(méi)有形成過(guò)相對(duì)獨(dú)立于經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,。在經(jīng)濟(jì)體制改革前，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制具有一種事實(shí)上的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能,，它是通過(guò)三個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)的,。
首先是在國(guó)有和集體經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的企事業(yè)單位內(nèi)部的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。在城鎮(zhèn)中,，在政府和事業(yè)單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度以及在國(guó)有和集體企業(yè)中實(shí)行的勞保醫(yī)療制度,，使得醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)首先得以在一個(gè)單位的職工之間進(jìn)行分擔(dān)；在農(nóng)村中,，合作醫(yī)療同樣首先將醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在農(nóng)業(yè)集體中進(jìn)行分擔(dān),。
其次，盡管改革前的醫(yī)療保險(xiǎn)在形式上是以雇主為單位的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，但由于國(guó)家實(shí)行的是統(tǒng)收統(tǒng)支,、政企不分的財(cái)政“大鍋飯”制度,，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)事實(shí)上得以在企業(yè)之間、行業(yè)之間,、地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間進(jìn)行再分擔(dān),。
第三，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)除了通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的形式分擔(dān)之外,，還通過(guò)政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供給方的經(jīng)濟(jì)支援形式分擔(dān),，同時(shí)還通過(guò)嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)、藥品和醫(yī)療設(shè)備的價(jià)格來(lái)減少風(fēng)險(xiǎn),。國(guó)家對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè),、設(shè)備購(gòu)置,、人員工資,，以及農(nóng)村的公共衛(wèi)生也給予一定的財(cái)政補(bǔ)助。這種財(cái)政補(bǔ)助使得醫(yī)療衛(wèi)生供給方能夠降低醫(yī)療服務(wù)收費(fèi),，或?yàn)槟承┓?wù)實(shí)行免費(fèi)提供了條件,，從而在名義上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)在社會(huì)范圍內(nèi)的分擔(dān)。
因此,，經(jīng)濟(jì)體制改革前,，我國(guó)存在著一種高度依附于傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)分擔(dān)機(jī)制。高度公有化的所有制經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),、統(tǒng)收統(tǒng)支的國(guó)家財(cái)政體制和國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供給方的財(cái)政補(bǔ)貼和嚴(yán)格的價(jià)格控制,，是這種傳統(tǒng)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制得以生存的基本條件。而隨著經(jīng)濟(jì)體制改革對(duì)這些基本條件帶來(lái)的沖擊,，原來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)分擔(dān)機(jī)制隨之失去了存在的基礎(chǔ),。經(jīng)濟(jì)體制改革后，原有醫(yī)療衛(wèi)生體制的變化首先便是從傳統(tǒng)籌資基礎(chǔ)的瓦解開(kāi)始的,。
農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的瓦解,，使得原有的農(nóng)村合作醫(yī)療失去了資金來(lái)源。其后,，在籌資問(wèn)題沒(méi)有解決的情況下,，政府多次重建農(nóng)村合作醫(yī)療的嘗試都沒(méi)有成功。而2003年開(kāi)始的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn),，是在政府出錢(qián)的基礎(chǔ)上,，加上農(nóng)民自己的一小部分資金，在農(nóng)村地區(qū)重建初級(jí)和低水平的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,。
經(jīng)濟(jì)體制改革之前,，城市地區(qū)實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，已經(jīng)在可持續(xù)性上出現(xiàn)了問(wèn)題：一方面，醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增長(zhǎng),，同時(shí)在醫(yī)療服務(wù)使用上浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重,；另一方面，政府財(cái)政和企業(yè)財(cái)力都難以應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲,。經(jīng)濟(jì)體制改革后,，政府的投入難以支持原來(lái)包括醫(yī)療保障在內(nèi)的福利制度，而企業(yè)經(jīng)營(yíng)自主權(quán)的建立則意味著政府財(cái)政不再為企業(yè)承擔(dān)無(wú)限的資金保障,。在這種情況下,，國(guó)有老企業(yè)（有著眾多退休人員）一旦因經(jīng)營(yíng)管理不善而陷入困境，便難以承受企業(yè)的勞保醫(yī)療負(fù)擔(dān),。這表明,，經(jīng)濟(jì)體制的變革也使得以往城市中的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制失去了賴(lài)以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。
經(jīng)濟(jì)體制改革以來(lái),，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的瓦解也清楚地反映在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的劇烈變化上,。從1978年至2005年間，我國(guó)的人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)了43倍——-從15元增長(zhǎng)至662元,；占人均國(guó)民收入的比重從3%增長(zhǎng)至4.7%,。與此同時(shí)，人均衛(wèi)生費(fèi)用中由個(gè)人直接支付的部分增長(zhǎng)了114倍,，從1978年的3元增長(zhǎng)至2005年的346元,；人均衛(wèi)生費(fèi)用份額也從20%增長(zhǎng)至52%。與個(gè)人份額的增長(zhǎng)趨勢(shì)相反,，政府直接承擔(dān)的人均衛(wèi)生費(fèi)用只增長(zhǎng)了23倍,，占衛(wèi)生費(fèi)用的份額從1978年的32%下降至2005年的18%；由社會(huì)承擔(dān)的人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)了27倍,，占衛(wèi)生費(fèi)用的份額從48%下降至30% ,。
醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的瓦解，在2000年左右達(dá)到了極端：政府承擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)用在2000年下降至經(jīng)濟(jì)體制改革以來(lái)的最低點(diǎn),，為15.5%,；個(gè)人直接承擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)用份額在2001年達(dá)到最高點(diǎn)，為60%,。
從上世紀(jì)90年代末起,，我國(guó)開(kāi)始了重建醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的過(guò)程，我國(guó)政府在其中發(fā)揮了組織和領(lǐng)導(dǎo)作用：1998年開(kāi)始了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè),；2003年開(kāi)始了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn),；2005年開(kāi)始醫(yī)療救助制度的建設(shè)；2007年又開(kāi)始了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn),。從2000年起,，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)開(kāi)始出現(xiàn)變化,，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)分擔(dān)的功能開(kāi)始提高。
但是,，在我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)中,，個(gè)人的直接付費(fèi)部分仍然高達(dá)52%，距離一個(gè)合理的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制仍然相差很遠(yuǎn),。因此,，我國(guó)的籌資社會(huì)機(jī)制重建雖然已經(jīng)開(kāi)始，但仍有一段很長(zhǎng)的路要走,。筆者認(rèn)為,，雖然醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制可以對(duì)市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)體制的有效運(yùn)行起到保護(hù)和促進(jìn)作用，但它本身不必簡(jiǎn)單照搬市場(chǎng)機(jī)制,。而且,，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制越是要在更大的社會(huì)范圍內(nèi)進(jìn)行，市場(chǎng)機(jī)制在籌資上的作用就越發(fā)有限,。每個(gè)國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制都千差萬(wàn)別,，我國(guó)需要根據(jù)自身的情況，進(jìn)行探索和嘗試,。idxdy0003
