長期以來,,我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制一直依附于經(jīng)濟體制,,至今尚未形成符合自身特點的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這種現(xiàn)狀,,是我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的重要挑戰(zhàn),。本文沿著我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制與經(jīng)濟體制兩者之間的關系這條主線,展示并分析了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制在經(jīng)濟體制改革前后的發(fā)展歷程,、面臨的問題,,以及今后的發(fā)展方向,讀者從中可以對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的脈絡有一個較為清晰的了解,。
1978年,,我國開始了人類歷史上規(guī)模最大的經(jīng)濟體制改革,并在短短的30年中發(fā)生了震撼世界的變化,。我國的經(jīng)濟體制改革從農(nóng)村包圍城市,,從農(nóng)業(yè)到工業(yè),逐步擴大到服務行業(yè)和社會生活的各個領域,,而我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制無論是在經(jīng)濟體制改革之前還是之后,,都是經(jīng)濟體制的簡單附屬物,至今還沒有形成符合自身特點的醫(yī)療衛(wèi)生體制,。因此,,只有從經(jīng)濟體制的變化來了解我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的變化,才能加深對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程和問題的理解,。
盡管經(jīng)濟體制改革前后我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制均依附于經(jīng)濟體制,,但兩者在改革前后卻出現(xiàn)了令人深思的兩種反差。在改革前的傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟體制下,,我國的國民經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平處于落后和停滯的狀態(tài),。然而,醫(yī)療衛(wèi)生領域的發(fā)展卻成為我國社會發(fā)展的一個亮點,;而在以分散決策和市場化為導向的經(jīng)濟體制改革后,,我國的國民經(jīng)濟和人民生活水平有了飛速發(fā)展,但醫(yī)療衛(wèi)生領域的狀況卻引來了人們的普遍抱怨,。
由此看來,,簡單地將一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制與經(jīng)濟體制捆綁在一起,并不能保證其醫(yī)療衛(wèi)生體制符合經(jīng)濟發(fā)展和人民的需要,。
需方風險分擔機制的瓦解和重建
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制從來沒有形成過相對獨立于經(jīng)濟體制的醫(yī)療費用風險分擔機制,。在經(jīng)濟體制改革前,,我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制具有一種事實上的醫(yī)療費用風險分擔功能,它是通過三個途徑實現(xiàn)的,。
首先是在國有和集體經(jīng)濟的基礎上進行的企事業(yè)單位內部的醫(yī)療費用風險分擔,。在城鎮(zhèn)中,在政府和事業(yè)單位實行的公費醫(yī)療制度以及在國有和集體企業(yè)中實行的勞保醫(yī)療制度,,使得醫(yī)療費用風險首先得以在一個單位的職工之間進行分擔;在農(nóng)村中,,合作醫(yī)療同樣首先將醫(yī)療費用風險在農(nóng)業(yè)集體中進行分擔,。
其次,盡管改革前的醫(yī)療保險在形式上是以雇主為單位的風險分擔機制,,但由于國家實行的是統(tǒng)收統(tǒng)支,、政企不分的財政“大鍋飯”制度,醫(yī)療費用風險事實上得以在企業(yè)之間,、行業(yè)之間,、地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間進行再分擔。
第三,,醫(yī)療費用風險除了通過醫(yī)療保險的形式分擔之外,,還通過政府財政對醫(yī)療衛(wèi)生供給方的經(jīng)濟支援形式分擔,同時還通過嚴格控制醫(yī)療服務,、藥品和醫(yī)療設備的價格來減少風險,。國家對農(nóng)村醫(yī)療機構的基本建設、設備購置,、人員工資,,以及農(nóng)村的公共衛(wèi)生也給予一定的財政補助。這種財政補助使得醫(yī)療衛(wèi)生供給方能夠降低醫(yī)療服務收費,,或為某些服務實行免費提供了條件,,從而在名義上實現(xiàn)了醫(yī)療費用風險在社會范圍內的分擔。
因此,,經(jīng)濟體制改革前,,我國存在著一種高度依附于傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟體制的醫(yī)療費用風險社會分擔機制。高度公有化的所有制經(jīng)濟基礎,、統(tǒng)收統(tǒng)支的國家財政體制和國家對醫(yī)療衛(wèi)生供給方的財政補貼和嚴格的價格控制,,是這種傳統(tǒng)醫(yī)療費用風險分擔機制得以生存的基本條件。而隨著經(jīng)濟體制改革對這些基本條件帶來的沖擊,,原來的醫(yī)療費用風險社會分擔機制隨之失去了存在的基礎,。經(jīng)濟體制改革后,原有醫(yī)療衛(wèi)生體制的變化首先便是從傳統(tǒng)籌資基礎的瓦解開始的,。
農(nóng)村集體經(jīng)濟的瓦解,,使得原有的農(nóng)村合作醫(yī)療失去了資金來源,。其后,在籌資問題沒有解決的情況下,,政府多次重建農(nóng)村合作醫(yī)療的嘗試都沒有成功,。而2003年開始的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點,是在政府出錢的基礎上,,加上農(nóng)民自己的一小部分資金,,在農(nóng)村地區(qū)重建初級和低水平的醫(yī)療費用風險分擔機制。
經(jīng)濟體制改革之前,,城市地區(qū)實行的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度,,已經(jīng)在可持續(xù)性上出現(xiàn)了問題:一方面,醫(yī)療服務的需求不斷增長,,同時在醫(yī)療服務使用上浪費現(xiàn)象嚴重,;另一方面,政府財政和企業(yè)財力都難以應付醫(yī)療費用的持續(xù)上漲,。經(jīng)濟體制改革后,,政府的投入難以支持原來包括醫(yī)療保障在內的福利制度,而企業(yè)經(jīng)營自主權的建立則意味著政府財政不再為企業(yè)承擔無限的資金保障,。在這種情況下,,國有老企業(yè)(有著眾多退休人員)一旦因經(jīng)營管理不善而陷入困境,便難以承受企業(yè)的勞保醫(yī)療負擔,。這表明,,經(jīng)濟體制的變革也使得以往城市中的醫(yī)療費用風險分擔機制失去了賴以生存的經(jīng)濟基礎。
經(jīng)濟體制改革以來,,我國醫(yī)療費用風險分擔機制的瓦解也清楚地反映在醫(yī)療衛(wèi)生費用籌資結構的劇烈變化上,。從1978年至2005年間,我國的人均衛(wèi)生費用增長了43倍——-從15元增長至662元,;占人均國民收入的比重從3%增長至4.7%,。與此同時,人均衛(wèi)生費用中由個人直接支付的部分增長了114倍,,從1978年的3元增長至2005年的346元,;人均衛(wèi)生費用份額也從20%增長至52%。與個人份額的增長趨勢相反,,政府直接承擔的人均衛(wèi)生費用只增長了23倍,,占衛(wèi)生費用的份額從1978年的32%下降至2005年的18%;由社會承擔的人均衛(wèi)生費用增長了27倍,,占衛(wèi)生費用的份額從48%下降至30% ,。
醫(yī)療費用風險分擔機制的瓦解,在2000年左右達到了極端:政府承擔的衛(wèi)生費用在2000年下降至經(jīng)濟體制改革以來的最低點,為15.5%,;個人直接承擔的衛(wèi)生費用份額在2001年達到最高點,,為60%。
從上世紀90年代末起,,我國開始了重建醫(yī)療費用風險分擔機制的過程,,我國政府在其中發(fā)揮了組織和領導作用:1998年開始了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建設;2003年開始了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點,;2005年開始醫(yī)療救助制度的建設,;2007年又開始了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的試點。從2000年起,,我國的醫(yī)療衛(wèi)生費用籌資結構開始出現(xiàn)變化,,醫(yī)療衛(wèi)生費用風險社會分擔的功能開始提高。
但是,,在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生費用的籌資結構中,,個人的直接付費部分仍然高達52%,,距離一個合理的醫(yī)療費用風險分擔機制仍然相差很遠,。因此,我國的籌資社會機制重建雖然已經(jīng)開始,,但仍有一段很長的路要走,。筆者認為,雖然醫(yī)療費用風險分擔機制可以對市場化經(jīng)濟體制的有效運行起到保護和促進作用,,但它本身不必簡單照搬市場機制,。而且,醫(yī)療費用風險分擔機制越是要在更大的社會范圍內進行,,市場機制在籌資上的作用就越發(fā)有限,。每個國家的醫(yī)療費用風險分擔機制都千差萬別,我國需要根據(jù)自身的情況,,進行探索和嘗試,。idxdy0003