長期以來,，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制一直依附于經(jīng)濟體制,，至今尚未形成符合自身特點的醫(yī)療衛(wèi)生體制,。這種現(xiàn)狀,，是我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的重要挑戰(zhàn),。本文沿著我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制與經(jīng)濟體制兩者之間的關系這條主線，展示并分析了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制在經(jīng)濟體制改革前后的發(fā)展歷程,、面臨的問題,，以及今后的發(fā)展方向，讀者從中可以對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的脈絡有一個較為清晰的了解,。
1978年,，我國開始了人類歷史上規(guī)模最大的經(jīng)濟體制改革，并在短短的30年中發(fā)生了震撼世界的變化,。我國的經(jīng)濟體制改革從農(nóng)村包圍城市,，從農(nóng)業(yè)到工業(yè),，逐步擴大到服務行業(yè)和社會生活的各個領域，而我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制無論是在經(jīng)濟體制改革之前還是之后,，都是經(jīng)濟體制的簡單附屬物,，至今還沒有形成符合自身特點的醫(yī)療衛(wèi)生體制。因此,，只有從經(jīng)濟體制的變化來了解我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的變化,，才能加深對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的過程和問題的理解。
盡管經(jīng)濟體制改革前后我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制均依附于經(jīng)濟體制,，但兩者在改革前后卻出現(xiàn)了令人深思的兩種反差,。在改革前的傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟體制下，我國的國民經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平處于落后和停滯的狀態(tài),。然而,，醫(yī)療衛(wèi)生領域的發(fā)展卻成為我國社會發(fā)展的一個亮點；而在以分散決策和市場化為導向的經(jīng)濟體制改革后,，我國的國民經(jīng)濟和人民生活水平有了飛速發(fā)展,，但醫(yī)療衛(wèi)生領域的狀況卻引來了人們的普遍抱怨。
由此看來,，簡單地將一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制與經(jīng)濟體制捆綁在一起,，并不能保證其醫(yī)療衛(wèi)生體制符合經(jīng)濟發(fā)展和人民的需要。
需方風險分擔機制的瓦解和重建
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制從來沒有形成過相對獨立于經(jīng)濟體制的醫(yī)療費用風險分擔機制,。在經(jīng)濟體制改革前,，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制具有一種事實上的醫(yī)療費用風險分擔功能，它是通過三個途徑實現(xiàn)的,。
首先是在國有和集體經(jīng)濟的基礎上進行的企事業(yè)單位內(nèi)部的醫(yī)療費用風險分擔,。在城鎮(zhèn)中，在政府和事業(yè)單位實行的公費醫(yī)療制度以及在國有和集體企業(yè)中實行的勞保醫(yī)療制度,，使得醫(yī)療費用風險首先得以在一個單位的職工之間進行分擔,；在農(nóng)村中，合作醫(yī)療同樣首先將醫(yī)療費用風險在農(nóng)業(yè)集體中進行分擔,。
其次,，盡管改革前的醫(yī)療保險在形式上是以雇主為單位的風險分擔機制，但由于國家實行的是統(tǒng)收統(tǒng)支,、政企不分的財政“大鍋飯”制度,，醫(yī)療費用風險事實上得以在企業(yè)之間、行業(yè)之間,、地區(qū)之間和城鄉(xiāng)之間進行再分擔,。
第三，醫(yī)療費用風險除了通過醫(yī)療保險的形式分擔之外，還通過政府財政對醫(yī)療衛(wèi)生供給方的經(jīng)濟支援形式分擔,，同時還通過嚴格控制醫(yī)療服務,、藥品和醫(yī)療設備的價格來減少風險。國家對農(nóng)村醫(yī)療機構的基本建設,、設備購置,、人員工資，以及農(nóng)村的公共衛(wèi)生也給予一定的財政補助,。這種財政補助使得醫(yī)療衛(wèi)生供給方能夠降低醫(yī)療服務收費,，或為某些服務實行免費提供了條件，從而在名義上實現(xiàn)了醫(yī)療費用風險在社會范圍內(nèi)的分擔,。
因此,，經(jīng)濟體制改革前，我國存在著一種高度依附于傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟體制的醫(yī)療費用風險社會分擔機制,。高度公有化的所有制經(jīng)濟基礎、統(tǒng)收統(tǒng)支的國家財政體制和國家對醫(yī)療衛(wèi)生供給方的財政補貼和嚴格的價格控制,，是這種傳統(tǒng)醫(yī)療費用風險分擔機制得以生存的基本條件,。而隨著經(jīng)濟體制改革對這些基本條件帶來的沖擊，原來的醫(yī)療費用風險社會分擔機制隨之失去了存在的基礎,。經(jīng)濟體制改革后,，原有醫(yī)療衛(wèi)生體制的變化首先便是從傳統(tǒng)籌資基礎的瓦解開始的。
農(nóng)村集體經(jīng)濟的瓦解,，使得原有的農(nóng)村合作醫(yī)療失去了資金來源,。其后，在籌資問題沒有解決的情況下,，政府多次重建農(nóng)村合作醫(yī)療的嘗試都沒有成功,。而2003年開始的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點，是在政府出錢的基礎上,，加上農(nóng)民自己的一小部分資金,，在農(nóng)村地區(qū)重建初級和低水平的醫(yī)療費用風險分擔機制。
經(jīng)濟體制改革之前,，城市地區(qū)實行的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度,，已經(jīng)在可持續(xù)性上出現(xiàn)了問題：一方面，醫(yī)療服務的需求不斷增長,，同時在醫(yī)療服務使用上浪費現(xiàn)象嚴重,；另一方面，政府財政和企業(yè)財力都難以應付醫(yī)療費用的持續(xù)上漲,。經(jīng)濟體制改革后,，政府的投入難以支持原來包括醫(yī)療保障在內(nèi)的福利制度，而企業(yè)經(jīng)營自主權的建立則意味著政府財政不再為企業(yè)承擔無限的資金保障。在這種情況下,，國有老企業(yè)（有著眾多退休人員）一旦因經(jīng)營管理不善而陷入困境,，便難以承受企業(yè)的勞保醫(yī)療負擔。這表明,，經(jīng)濟體制的變革也使得以往城市中的醫(yī)療費用風險分擔機制失去了賴以生存的經(jīng)濟基礎,。
經(jīng)濟體制改革以來，我國醫(yī)療費用風險分擔機制的瓦解也清楚地反映在醫(yī)療衛(wèi)生費用籌資結構的劇烈變化上,。從1978年至2005年間,，我國的人均衛(wèi)生費用增長了43倍——-從15元增長至662元；占人均國民收入的比重從3%增長至4.7%,。與此同時,，人均衛(wèi)生費用中由個人直接支付的部分增長了114倍，從1978年的3元增長至2005年的346元,；人均衛(wèi)生費用份額也從20%增長至52%,。與個人份額的增長趨勢相反，政府直接承擔的人均衛(wèi)生費用只增長了23倍,，占衛(wèi)生費用的份額從1978年的32%下降至2005年的18%,；由社會承擔的人均衛(wèi)生費用增長了27倍，占衛(wèi)生費用的份額從48%下降至30% ,。
醫(yī)療費用風險分擔機制的瓦解,，在2000年左右達到了極端：政府承擔的衛(wèi)生費用在2000年下降至經(jīng)濟體制改革以來的最低點，為15.5%,；個人直接承擔的衛(wèi)生費用份額在2001年達到最高點,，為60%。
從上世紀90年代末起,，我國開始了重建醫(yī)療費用風險分擔機制的過程,，我國政府在其中發(fā)揮了組織和領導作用：1998年開始了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建設；2003年開始了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點,；2005年開始醫(yī)療救助制度的建設,；2007年又開始了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的試點。從2000年起,，我國的醫(yī)療衛(wèi)生費用籌資結構開始出現(xiàn)變化,，醫(yī)療衛(wèi)生費用風險社會分擔的功能開始提高。
但是,，在我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生費用的籌資結構中,，個人的直接付費部分仍然高達52%，距離一個合理的醫(yī)療費用風險分擔機制仍然相差很遠,。因此,，我國的籌資社會機制重建雖然已經(jīng)開始,，但仍有一段很長的路要走。筆者認為,，雖然醫(yī)療費用風險分擔機制可以對市場化經(jīng)濟體制的有效運行起到保護和促進作用,，但它本身不必簡單照搬市場機制。而且,，醫(yī)療費用風險分擔機制越是要在更大的社會范圍內(nèi)進行,，市場機制在籌資上的作用就越發(fā)有限。每個國家的醫(yī)療費用風險分擔機制都千差萬別,，我國需要根據(jù)自身的情況,，進行探索和嘗試。idxdy0003
