在基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上,，衛(wèi)生部今年推出了基本藥物制度,，并對(duì)這些藥物進(jìn)行了招標(biāo)。
據(jù)多位業(yè)內(nèi)人士透露,，有些藥品的中標(biāo)價(jià)甚至低于成本價(jià),。這產(chǎn)生了兩個(gè)后果：一是藥廠在無(wú)利可賺的情況下，會(huì)逐漸停止這種藥物的生產(chǎn),，或者改頭換面后重新上市,；二是醫(yī)院也對(duì)使用這些藥物積極性不高。
業(yè)內(nèi)人士建議,，不管是公益性的醫(yī)療服務(wù),，還是其他的醫(yī)療服務(wù)，都應(yīng)該遵從價(jià)值規(guī)律,，不應(yīng)該偏離成本太高,。
但在《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》將公益性確立為公立醫(yī)院改革的方向后,，公立醫(yī)院與市場(chǎng)之間的關(guān)系一度變得撲朔迷離,。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，要保證公立醫(yī)院的公益性,，政府就應(yīng)該出錢(qián)把公立醫(yī)院養(yǎng)起來(lái),，以保證其能提供低于成本價(jià)的醫(yī)療服務(wù),。如此一來(lái)，公立醫(yī)院就與市場(chǎng)基本絕緣了。
前者通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)機(jī)制來(lái)體現(xiàn),。公立醫(yī)院努力控制成本，降低費(fèi)用,，就體現(xiàn)了公益性,。后者則包括救災(zāi)搶險(xiǎn)中的救治以及無(wú)主病人的救治。這些本來(lái)是政府的社會(huì)政策目標(biāo),，公立醫(yī)院只不過(guò)是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的載體,。
另外，公立醫(yī)院也應(yīng)將醫(yī)療成本適當(dāng)公開(kāi),。這有助于在公眾與公立醫(yī)院之間達(dá)成諒解,。過(guò)去，公立醫(yī)院一直對(duì)醫(yī)療成本諱莫如深,，已經(jīng)引起了公眾的抱怨與猜疑,。
結(jié)果公布后，引發(fā)了很多爭(zhēng)議,。一些人認(rèn)為,，過(guò)去從不主動(dòng)示人的醫(yī)療成本現(xiàn)在公布,，意在為漲價(jià)提前造勢(shì)。
近日,，一個(gè)文件的出臺(tái),，或?qū)榇耸聨?lái)轉(zhuǎn)機(jī)。12月3日,，國(guó)家發(fā)改委,、衛(wèi)生部等中央五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）。其中第十四條規(guī)定：有關(guān)部門(mén)要將非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用地納入城鎮(zhèn)土地利用總體規(guī)劃和年度用地計(jì)劃,，合理安排用地需求,。
《意見(jiàn)》共有25條，幾乎囊括了包括人才,、稅收,、醫(yī)保定點(diǎn)、器械購(gòu)買(mǎi)等過(guò)去制約非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的所有問(wèn)題,。這是今年我們看到的最鼓舞人心的文件,，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德接受《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者采訪時(shí)說(shuō)。
而在這個(gè)文件出臺(tái)的背后,，非公醫(yī)療機(jī)構(gòu),、公立醫(yī)院和地方政府之間的角力若隱若現(xiàn)。
意在扶植非公
在解釋《意見(jiàn)》出臺(tái)的背景時(shí),，相關(guān)部門(mén)給出了這樣一個(gè)邏輯：非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)于弱小,，無(wú)力承擔(dān)在醫(yī)改中本應(yīng)承擔(dān)的功能。
這種功能包括兩個(gè)方面：一是分擔(dān)部分醫(yī)療需求,，緩解看病難問(wèn)題,；二是形成競(jìng)爭(zhēng)格局，壓低醫(yī)療成本,，解決看病貴問(wèn)題,。
這有一個(gè)前提，就是非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有足夠的競(jìng)爭(zhēng)力,。但衛(wèi)生部的一份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2009年,，私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量在中國(guó)占比為36.06%，其床位數(shù)僅占床位總數(shù)的5.19%,。
相比其他行業(yè)，醫(yī)院更需要沉淀,，廖志仁說(shuō)：因?yàn)樗玛P(guān)生命,，所以它更相信百年老店。
從1984年新中國(guó)誕生第一家民營(yíng)醫(yī)院開(kāi)始,，中國(guó)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史不過(guò)26年,。而有些公立醫(yī)院如協(xié)和,、同濟(jì)，已有上百年的發(fā)展歷史,。
在20多年的發(fā)展歷史中,，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)又多受政策的制約。
這種制約體現(xiàn)在很多方面,，其中最主要的有以下幾個(gè)：稅收,、人才流動(dòng)、器械購(gòu)置以及醫(yī)保定點(diǎn),。
稅收方面,，財(cái)稅（2000）42號(hào)文規(guī)定，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)要交兩種稅,。一是營(yíng)業(yè)稅,，稅率為5%；二是企業(yè)所得稅,，稅率隨收入的多少浮動(dòng),。有人做過(guò)測(cè)算，一個(gè)年?duì)I業(yè)額3000萬(wàn)元的中型民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，其稅收成本約占總收入的20%,。
而對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，財(cái)稅（2000）42號(hào)文規(guī)定：按照國(guó)家規(guī)定的價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入,，免征各項(xiàng)稅收,。
營(yíng)利性與非營(yíng)利性的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，多位業(yè)內(nèi)人士在接受《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》采訪時(shí)表示,，通常是看其所有制性質(zhì),。公立醫(yī)院就是非營(yíng)利性，民營(yíng)醫(yī)院就是營(yíng)利性,。
在這次《意見(jiàn)》的第7條,，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)業(yè)稅被取消。
稅收問(wèn)題解決后,，人才問(wèn)題漸成困擾廖志仁的第一問(wèn)題,。患者迷信大醫(yī)院,，其實(shí)是迷信里面的名醫(yī),。
這些名醫(yī)的流動(dòng)，目前至少受制于以下三個(gè)因素：一是法律,。1999年5月1日開(kāi)始施行的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，規(guī)定了醫(yī)師注冊(cè)制度。注冊(cè)后，可以按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè),。第二個(gè)是公立醫(yī)院,。作為其取得壟斷地位的主要資源，人才對(duì)公立醫(yī)院的重要性不言而喻,。公立醫(yī)院當(dāng)然不愿意將自己的人才放到競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手那兒,。第三個(gè)因素是醫(yī)師。在體制因素沒(méi)有解決的情況下,，醫(yī)師當(dāng)然不愿意冒著失去事業(yè)單位身份以及隨之而來(lái)的各種福利的風(fēng)險(xiǎn),，輕舉妄動(dòng)。
業(yè)內(nèi)專(zhuān)家認(rèn)為,，醫(yī)療人才尤其是高端人才的自由流動(dòng),，一步到位的難度很大。因?yàn)楣⑨t(yī)院相對(duì)于非公醫(yī)療機(jī)構(gòu),，無(wú)論是資源平臺(tái)還是制度優(yōu)勢(shì),，都不是后者短期內(nèi)能夠追平的?？尚械牟襟E是先從'兼職'做起,，公立醫(yī)院的醫(yī)師利用空余時(shí)間到非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。就像改革開(kāi)放初期的'星期六工程師',，上述商丘市民營(yíng)醫(yī)院的院長(zhǎng)告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者,。
從2010年1月開(kāi)始，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試點(diǎn)已在廣東,、海南,、云南等地展開(kāi)。2010年1月1日開(kāi)始實(shí)施的《廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)行管理辦法》規(guī)定,，具有副高級(jí)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及以上任職資格,、并在該技術(shù)職務(wù)上連續(xù)工作2年以上的醫(yī)生可在省內(nèi)選擇三個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。
這種福利,，既有有形的福利,，也有無(wú)形的福利。中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德接受記者采訪時(shí)說(shuō),，正是這些無(wú)形的福利,，拉開(kāi)了公立醫(yī)院與非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差距?！兑庖?jiàn)》制訂的初衷,，正在于將由公立醫(yī)院獨(dú)享的無(wú)形福利，與非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享,。
《意見(jiàn)》第10條規(guī)定：非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)在技術(shù)職稱(chēng)考評(píng),、科研課題招標(biāo)及成果鑒定,、臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè),、醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資格認(rèn)定等方面享有與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇,。
劍指公立醫(yī)院
在醫(yī)改的大背景下出臺(tái)的《意見(jiàn)》，雖言之所及,，都是非公醫(yī)療機(jī)構(gòu),；但劍之所指，卻是醫(yī)改的核心問(wèn)題——公立醫(yī)院,。
非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)是太弱,，公立醫(yī)院則是太強(qiáng)，于明德說(shuō),，過(guò)于強(qiáng)勢(shì)的公立醫(yī)院帶來(lái)了一個(gè)問(wèn)題：沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng),，就沒(méi)有成本意識(shí)。
而在醫(yī)改中承擔(dān)著補(bǔ)償任務(wù)的地方政府,，則希望公立醫(yī)院能在競(jìng)爭(zhēng)的壓力下盡量壓低成本,，以減少自己的補(bǔ)償數(shù)額。與社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)的基本醫(yī)療服務(wù),，也希望借助壓低醫(yī)療的成本,，擴(kuò)大保障的范圍。
此事的第一步,，就是重建公立醫(yī)院的價(jià)格體系,。
從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的模式中走出來(lái)的公立醫(yī)院，身上遍布政府定價(jià)的烙印,，表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格偏離成本,，要么過(guò)高，要么過(guò)低,。
價(jià)格有一個(gè)導(dǎo)向的作用,。把勞務(wù)的價(jià)格提上去了，就把多開(kāi)藥,、多做檢查的風(fēng)剎住了,。李衛(wèi)平說(shuō)。
而在高精尖項(xiàng)目上,，基于信息的不對(duì)稱(chēng),，監(jiān)管部門(mén)定價(jià)的能力有限，公立醫(yī)院事實(shí)上掌握了定價(jià)權(quán),，價(jià)格高出成本價(jià),。這曾經(jīng)導(dǎo)致醫(yī)院爭(zhēng)上高精尖項(xiàng)目而忽視基本醫(yī)療項(xiàng)目，并推動(dòng)著醫(yī)療價(jià)格水漲船高,。
