在基本醫(yī)療服務項目上，衛(wèi)生部今年推出了基本藥物制度,，并對這些藥物進行了招標,。
據(jù)多位業(yè)內(nèi)人士透露，有些藥品的中標價甚至低于成本價,。這產(chǎn)生了兩個后果：一是藥廠在無利可賺的情況下,，會逐漸停止這種藥物的生產(chǎn)，或者改頭換面后重新上市,；二是醫(yī)院也對使用這些藥物積極性不高,。
業(yè)內(nèi)人士建議，不管是公益性的醫(yī)療服務,，還是其他的醫(yī)療服務,，都應該遵從價值規(guī)律，不應該偏離成本太高。
但在《中共中央,、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》將公益性確立為公立醫(yī)院改革的方向后,，公立醫(yī)院與市場之間的關系一度變得撲朔迷離。有一種觀點認為,，要保證公立醫(yī)院的公益性,，政府就應該出錢把公立醫(yī)院養(yǎng)起來，以保證其能提供低于成本價的醫(yī)療服務,。如此一來,，公立醫(yī)院就與市場基本絕緣了。
前者通過社會醫(yī)療保險的付費機制來體現(xiàn),。公立醫(yī)院努力控制成本,，降低費用，就體現(xiàn)了公益性,。后者則包括救災搶險中的救治以及無主病人的救治,。這些本來是政府的社會政策目標，公立醫(yī)院只不過是實現(xiàn)這一目標的載體,。
另外,，公立醫(yī)院也應將醫(yī)療成本適當公開。這有助于在公眾與公立醫(yī)院之間達成諒解,。過去,，公立醫(yī)院一直對醫(yī)療成本諱莫如深，已經(jīng)引起了公眾的抱怨與猜疑,。
結(jié)果公布后,，引發(fā)了很多爭議。一些人認為,，過去從不主動示人的醫(yī)療成本現(xiàn)在公布,，意在為漲價提前造勢。
近日,，一個文件的出臺,，或?qū)榇耸聨磙D(zhuǎn)機。12月3日,，國家發(fā)改委,、衛(wèi)生部等中央五部委聯(lián)合發(fā)布《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》（以下簡稱《意見》）。其中第十四條規(guī)定：有關部門要將非公立醫(yī)療機構(gòu)用地納入城鎮(zhèn)土地利用總體規(guī)劃和年度用地計劃,，合理安排用地需求,。
《意見》共有25條，幾乎囊括了包括人才,、稅收,、醫(yī)保定點,、器械購買等過去制約非公醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的所有問題。這是今年我們看到的最鼓舞人心的文件,，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德接受《財經(jīng)國家周刊》記者采訪時說,。
而在這個文件出臺的背后，非公醫(yī)療機構(gòu),、公立醫(yī)院和地方政府之間的角力若隱若現(xiàn),。
意在扶植非公
在解釋《意見》出臺的背景時，相關部門給出了這樣一個邏輯：非公醫(yī)療機構(gòu)過于弱小,，無力承擔在醫(yī)改中本應承擔的功能,。
這種功能包括兩個方面：一是分擔部分醫(yī)療需求，緩解看病難問題,；二是形成競爭格局,，壓低醫(yī)療成本，解決看病貴問題,。
這有一個前提,，就是非公醫(yī)療機構(gòu)要有足夠的競爭力。但衛(wèi)生部的一份統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2009年,，私營醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量在中國占比為36.06%,，其床位數(shù)僅占床位總數(shù)的5.19%。
相比其他行業(yè),，醫(yī)院更需要沉淀,，廖志仁說：因為它事關生命,，所以它更相信百年老店,。
從1984年新中國誕生第一家民營醫(yī)院開始，中國非公醫(yī)療機構(gòu)的歷史不過26年,。而有些公立醫(yī)院如協(xié)和,、同濟，已有上百年的發(fā)展歷史,。
在20多年的發(fā)展歷史中,，非公立醫(yī)療機構(gòu)又多受政策的制約。
這種制約體現(xiàn)在很多方面,，其中最主要的有以下幾個：稅收,、人才流動、器械購置以及醫(yī)保定點,。
稅收方面,，財稅（2000）42號文規(guī)定，營利性醫(yī)療機構(gòu)要交兩種稅,。一是營業(yè)稅,，稅率為5%,；二是企業(yè)所得稅，稅率隨收入的多少浮動,。有人做過測算,，一個年營業(yè)額3000萬元的中型民營醫(yī)療機構(gòu)，其稅收成本約占總收入的20%,。
而對于非營利性醫(yī)療機構(gòu),，財稅（2000）42號文規(guī)定：按照國家規(guī)定的價格取得的醫(yī)療服務收入，免征各項稅收,。
營利性與非營利性的區(qū)分標準,，多位業(yè)內(nèi)人士在接受《財經(jīng)國家周刊》采訪時表示，通常是看其所有制性質(zhì),。公立醫(yī)院就是非營利性,，民營醫(yī)院就是營利性。
在這次《意見》的第7條,，營利性醫(yī)療機構(gòu)的營業(yè)稅被取消,。
稅收問題解決后，人才問題漸成困擾廖志仁的第一問題,?；颊呙孕糯筢t(yī)院，其實是迷信里面的名醫(yī),。
這些名醫(yī)的流動,，目前至少受制于以下三個因素：一是法律。1999年5月1日開始施行的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，規(guī)定了醫(yī)師注冊制度,。注冊后，可以按照注冊的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè),。第二個是公立醫(yī)院,。作為其取得壟斷地位的主要資源，人才對公立醫(yī)院的重要性不言而喻,。公立醫(yī)院當然不愿意將自己的人才放到競爭對手那兒,。第三個因素是醫(yī)師。在體制因素沒有解決的情況下,，醫(yī)師當然不愿意冒著失去事業(yè)單位身份以及隨之而來的各種福利的風險,，輕舉妄動。
業(yè)內(nèi)專家認為,，醫(yī)療人才尤其是高端人才的自由流動,，一步到位的難度很大。因為公立醫(yī)院相對于非公醫(yī)療機構(gòu),，無論是資源平臺還是制度優(yōu)勢,，都不是后者短期內(nèi)能夠追平的,。可行的步驟是先從'兼職'做起,，公立醫(yī)院的醫(yī)師利用空余時間到非公醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè),。就像改革開放初期的'星期六工程師'，上述商丘市民營醫(yī)院的院長告訴《財經(jīng)國家周刊》記者,。
從2010年1月開始,，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的試點已在廣東、海南,、云南等地展開,。2010年1月1日開始實施的《廣東省衛(wèi)生廳關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的實行管理辦法》規(guī)定，具有副高級醫(yī)學專業(yè)技術(shù)職務及以上任職資格,、并在該技術(shù)職務上連續(xù)工作2年以上的醫(yī)生可在省內(nèi)選擇三個執(zhí)業(yè)地點,。
這種福利，既有有形的福利,，也有無形的福利,。中國醫(yī)藥企業(yè)協(xié)會會長于明德接受記者采訪時說，正是這些無形的福利,，拉開了公立醫(yī)院與非公醫(yī)療機構(gòu)之間的差距,。《意見》制訂的初衷,，正在于將由公立醫(yī)院獨享的無形福利,，與非公醫(yī)療機構(gòu)共享。
《意見》第10條規(guī)定：非公醫(yī)療機構(gòu)在技術(shù)職稱考評,、科研課題招標及成果鑒定,、臨床重點學科建設、醫(yī)學院校臨床教學基地及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地資格認定等方面享有與公立醫(yī)療機構(gòu)同等待遇,。
劍指公立醫(yī)院
在醫(yī)改的大背景下出臺的《意見》,，雖言之所及，都是非公醫(yī)療機構(gòu),；但劍之所指，卻是醫(yī)改的核心問題——公立醫(yī)院,。
非公醫(yī)療機構(gòu)是太弱,，公立醫(yī)院則是太強，于明德說,，過于強勢的公立醫(yī)院帶來了一個問題：沒有競爭,，就沒有成本意識。
而在醫(yī)改中承擔著補償任務的地方政府,，則希望公立醫(yī)院能在競爭的壓力下盡量壓低成本,，以減少自己的補償數(shù)額,。與社會保險相關的基本醫(yī)療服務，也希望借助壓低醫(yī)療的成本,，擴大保障的范圍,。
此事的第一步，就是重建公立醫(yī)院的價格體系,。
從計劃經(jīng)濟的模式中走出來的公立醫(yī)院,，身上遍布政府定價的烙印，表現(xiàn)為醫(yī)療服務的價格偏離成本,，要么過高,，要么過低。
價格有一個導向的作用,。把勞務的價格提上去了,，就把多開藥、多做檢查的風剎住了,。李衛(wèi)平說,。
而在高精尖項目上，基于信息的不對稱,，監(jiān)管部門定價的能力有限,，公立醫(yī)院事實上掌握了定價權(quán)，價格高出成本價,。這曾經(jīng)導致醫(yī)院爭上高精尖項目而忽視基本醫(yī)療項目,，并推動著醫(yī)療價格水漲船高。
