傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)在治療胃癌的同時(shí)也給患者帶來(lái)了巨大的手術(shù)創(chuàng)傷，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。因此,，在保證腫瘤根治效果的前提下,，探尋新的手術(shù)方法成為了胃癌外科治療研究領(lǐng)域的重要方向之一。
1994年日本報(bào)道了腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療早期胃癌,，巨經(jīng)過(guò)10余年的發(fā)展,，取得了與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕⑦h(yuǎn)期療效,，已被第13版《日本胃癌處理規(guī)約》接受為認(rèn)期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一,。1997年首次進(jìn)行腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)并于2001年首次發(fā)表相關(guān)研究，使腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上的安全性,、可行一次得到證實(shí),。本文通過(guò)對(duì)胃癌腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性對(duì)照臨床研究，評(píng)估前者的安全可行性,、根治性及術(shù)后近期療效,。
1.材料與方法
(1)研究對(duì)象2010年8月一2011年12月，選擇符合人選標(biāo)準(zhǔn)的29例胃癌患者列為腹腔鏡組,，同時(shí)按照同一人組標(biāo)準(zhǔn)選擇相同或相似臨床T分期(AJCC第7版)的29例胃癌患者作為開(kāi)腹對(duì)照組,，本研究中的所有胃癌根治術(shù)均由同一胃癌專業(yè)治療組完成,。人選標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前病理證實(shí)為E,,A癌;(2)術(shù)前CT和內(nèi)鏡超聲檢查T分期為T4a期(AJCC第7版)以內(nèi)巨漿膜受侵面積<10 cm'，腫瘤直徑,6 cm;(3)單發(fā)腫瘤位于H體竇部(胃中下1/3處);(4)無(wú)胃腸道手術(shù)史,，術(shù)前無(wú)化放療史;(5)年齡18一75歲;(6)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative oncology Grou p,，ECOG)評(píng)分0一2分。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤),、一泛轉(zhuǎn)移;(2)癌姑息切除手術(shù);(3)術(shù)中因腹腔鏡操作困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,。
(2)分析指標(biāo)
<1>術(shù)前相關(guān)指標(biāo)年齡、BMI,ECOG評(píng)分,、術(shù)前常規(guī)檢查(血常規(guī),、生化、癌胚抗原,、心電圖,、胸片、腹腔和盆腔超聲,、腹腔和盆腔CT+三維重建,、胃鏡+活檢病理等)，術(shù)前腫瘤T分期(AJCC分期第7版)
<2>圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)術(shù)式,、切口長(zhǎng)度,、出血量、手術(shù)時(shí)間,、根治度,、腫瘤最大直徑、遠(yuǎn)近切緣距離,、遠(yuǎn)近切緣有無(wú)腫瘤殘存,、腫瘤病理類型、腫瘤分化程度,、有無(wú)脈管癌栓,、有無(wú)神經(jīng)受侵、清掃淋巴結(jié)數(shù)目,、腫瘤術(shù)后TNM分期(AJCC分期第7版),、術(shù)后第1次排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)問(wèn),、術(shù)后住院時(shí)問(wèn),、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥,、手術(shù)相關(guān)病死率(術(shù)后2個(gè)月內(nèi)病死率)等情況
<3>隨訪資料隨訪切口/穿刺孔種植率,、累積復(fù)發(fā)率、累積生存率等情況,，評(píng)估患者出院后的近期療效,。
(3)手術(shù)方法
<1>腹腔鏡手術(shù)方法行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù),，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)參照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)》。
<2>開(kāi)腹手術(shù)方法參照現(xiàn)有手術(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)采用常規(guī)胃癌根治術(shù),。
(4)術(shù)后處理所有病例術(shù)后常規(guī)全腸外營(yíng)養(yǎng)支持,。肛門排氣后拔除胃管、停全腸外營(yíng)養(yǎng)并試飲水,，第2天進(jìn)流食并逐步過(guò)渡到半流食,。患者出院標(biāo)準(zhǔn):能耐受半流食,，I(Ll.象及體溫正常,，無(wú)明顯不適主訴,。
(5)隨訪術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查一次,，每半年進(jìn)行腹部CT、胸片,、腫瘤標(biāo)志物等檢查,，了解有無(wú)切口/穿刺孔種植、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生及生存狀態(tài)等情況,，評(píng)估患者出院后的近期療效,。
(6)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)一量數(shù)據(jù)用(均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差)表示,，組間比較行t檢驗(yàn),。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。生存數(shù)據(jù)用Kaplan-Meier方法分析,。P<0.OS認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
2.結(jié)果
(1)術(shù)前相關(guān)指標(biāo)腹腔鏡組及開(kāi)腹組各計(jì)29例,，術(shù)前常規(guī)胸片、腹部B超,、F.腹部CT檢查評(píng)估未見(jiàn)轉(zhuǎn)移征像,。
(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)術(shù)前相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表1,2;手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表3~5_種植。腹腔鏡組手術(shù)相關(guān)死亡1例,，失訪2例,，共計(jì)隨訪26例，其中死亡1例,，于術(shù)后8個(gè)月死于胃癌復(fù)發(fā),。開(kāi)腹組手術(shù)相關(guān)死亡1例，失訪1例,，共計(jì)隨訪27例,，其中死亡2例，分別于術(shù)后6,11個(gè)月死于胃癌復(fù)發(fā),。由于復(fù)發(fā)患者均死亡,，故累積復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)學(xué)意義等同于累積生存率,。兩組對(duì)比得出，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組(210.34士44.76)min:,、(151.55士42.28)min,尸=0.000],，住院總費(fèi)用高于開(kāi)腹組「(61 251士17 226)元:s(52 016 1 27 767)元，P=0.000],，切口長(zhǎng)度與開(kāi)腹組相比,，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(5.83士1.10)cm vs(15.93士1.39)cm,尸=0.000]，而出I(IL量,、清掃淋巴結(jié)數(shù)目,、近遠(yuǎn)切緣距離、術(shù)后第1次排氣時(shí)間,、進(jìn)流食時(shí)間,、術(shù)后住院口‘間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率,、累積復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率,、累積生存率等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)封四，圖1)
3.討論與開(kāi)腹手術(shù)相比,，腹腔鏡手術(shù)具有出血少,、術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),，但腹腔鏡應(yīng)用于胃癌根治術(shù)，仍存在爭(zhēng)論焦點(diǎn),，主要圍繞以下兩點(diǎn):<1>腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是否安全可行;<2>腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是否能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同樣的根治效果二
(1)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的安全可行性盡管腹腔鏡下胃癌根治術(shù)存在一定的技術(shù)難度,，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)在技術(shù)上是安全、可行的,。2007年,，Kitan。等4回顧性研究表明,，腹腔鏡胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為12.9 ,，圍手術(shù)期病死率為o}IA,IB期及II期(AJCC分期第6版)患者術(shù)后5年無(wú)瘤生存率分別高達(dá)99.8%,98.7%及85.7 0}o}Lee等回顧性對(duì)照研究表明，腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于開(kāi)腹組,，手術(shù)近期療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù),，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步研究。Sat,。等6和Hamalae等回顧性對(duì)照研究表明,，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、病死率及生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率兩組間無(wú)明顯差異.關(guān)于腹腔鏡技術(shù)是否促進(jìn)腫瘤細(xì)胞腹腔播散及穿刺孔/切口種植一直是腹腔鏡胃癌手術(shù)安全性爭(zhēng)論的焦點(diǎn)s,，其具體機(jī)制存在于兩個(gè)方面:<1>客觀因素:C0}氣腹的影響;<2>主觀因素:手術(shù)操作不當(dāng)CO:對(duì)腹腔癌的生長(zhǎng)以及戳口種植轉(zhuǎn)移的影響確實(shí)存在,，但目前多數(shù)實(shí)驗(yàn)研究〔0〕認(rèn)可這種現(xiàn)象僅存在于腹腔中存在的游離癌細(xì)胞數(shù)量大于105數(shù)量級(jí)以上時(shí)，等于或小于此數(shù)量級(jí)時(shí),，C0,氣腹對(duì)腹腔腫瘤的生長(zhǎng)不發(fā)揮影響,。劉嘩等研究結(jié)果表明，在壓強(qiáng)不高于15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),、時(shí)程不超過(guò)4h的情況下腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù),，并不會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移的概率。孫梯業(yè)等和Melstt-om等研究均表明,，CO:氣腹不會(huì)引起腫瘤細(xì)胞的播散,，腹腔鏡術(shù)中器械污染是引起切日轉(zhuǎn)移的主要原因之一，腹腔鏡手術(shù)不增加腫瘤細(xì)胞播散種植的機(jī)會(huì),。
1994年日本報(bào)道了腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療早期胃癌,，巨經(jīng)過(guò)10余年的發(fā)展,，取得了與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕⑦h(yuǎn)期療效,，已被第13版《日本胃癌處理規(guī)約》接受為認(rèn)期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一,。1997年首次進(jìn)行腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)并于2001年首次發(fā)表相關(guān)研究，使腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上的安全性,、可行一次得到證實(shí),。本文通過(guò)對(duì)胃癌腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性對(duì)照臨床研究，評(píng)估前者的安全可行性,、根治性及術(shù)后近期療效,。
1.材料與方法
(1)研究對(duì)象2010年8月一2011年12月，選擇符合人選標(biāo)準(zhǔn)的29例胃癌患者列為腹腔鏡組,，同時(shí)按照同一人組標(biāo)準(zhǔn)選擇相同或相似臨床T分期(AJCC第7版)的29例胃癌患者作為開(kāi)腹對(duì)照組,，本研究中的所有胃癌根治術(shù)均由同一胃癌專業(yè)治療組完成,。人選標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前病理證實(shí)為E,,A癌;(2)術(shù)前CT和內(nèi)鏡超聲檢查T分期為T4a期(AJCC第7版)以內(nèi)巨漿膜受侵面積<10 cm'，腫瘤直徑,6 cm;(3)單發(fā)腫瘤位于H體竇部(胃中下1/3處);(4)無(wú)胃腸道手術(shù)史,，術(shù)前無(wú)化放療史;(5)年齡18一75歲;(6)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative oncology Grou p,，ECOG)評(píng)分0一2分。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤),、一泛轉(zhuǎn)移;(2)癌姑息切除手術(shù);(3)術(shù)中因腹腔鏡操作困難中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,。
(2)分析指標(biāo)
<1>術(shù)前相關(guān)指標(biāo)年齡、BMI,ECOG評(píng)分,、術(shù)前常規(guī)檢查(血常規(guī),、生化、癌胚抗原,、心電圖,、胸片、腹腔和盆腔超聲,、腹腔和盆腔CT+三維重建,、胃鏡+活檢病理等)，術(shù)前腫瘤T分期(AJCC分期第7版)
<2>圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)術(shù)式,、切口長(zhǎng)度,、出血量、手術(shù)時(shí)間,、根治度,、腫瘤最大直徑、遠(yuǎn)近切緣距離,、遠(yuǎn)近切緣有無(wú)腫瘤殘存,、腫瘤病理類型、腫瘤分化程度,、有無(wú)脈管癌栓,、有無(wú)神經(jīng)受侵、清掃淋巴結(jié)數(shù)目,、腫瘤術(shù)后TNM分期(AJCC分期第7版),、術(shù)后第1次排氣時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)問(wèn),、術(shù)后住院時(shí)問(wèn),、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥,、手術(shù)相關(guān)病死率(術(shù)后2個(gè)月內(nèi)病死率)等情況
<3>隨訪資料隨訪切口/穿刺孔種植率,、累積復(fù)發(fā)率、累積生存率等情況,，評(píng)估患者出院后的近期療效,。
(3)手術(shù)方法
<1>腹腔鏡手術(shù)方法行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù),，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)參照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)》。
<2>開(kāi)腹手術(shù)方法參照現(xiàn)有手術(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)采用常規(guī)胃癌根治術(shù),。
(4)術(shù)后處理所有病例術(shù)后常規(guī)全腸外營(yíng)養(yǎng)支持,。肛門排氣后拔除胃管、停全腸外營(yíng)養(yǎng)并試飲水,，第2天進(jìn)流食并逐步過(guò)渡到半流食,。患者出院標(biāo)準(zhǔn):能耐受半流食,，I(Ll.象及體溫正常,，無(wú)明顯不適主訴,。
(5)隨訪術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查一次,，每半年進(jìn)行腹部CT、胸片,、腫瘤標(biāo)志物等檢查,，了解有無(wú)切口/穿刺孔種植、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生及生存狀態(tài)等情況,，評(píng)估患者出院后的近期療效,。
(6)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)一量數(shù)據(jù)用(均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差)表示,，組間比較行t檢驗(yàn),。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。生存數(shù)據(jù)用Kaplan-Meier方法分析,。P<0.OS認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
2.結(jié)果
(1)術(shù)前相關(guān)指標(biāo)腹腔鏡組及開(kāi)腹組各計(jì)29例,，術(shù)前常規(guī)胸片、腹部B超,、F.腹部CT檢查評(píng)估未見(jiàn)轉(zhuǎn)移征像,。
(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)術(shù)前相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表1,2;手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表3~5_種植。腹腔鏡組手術(shù)相關(guān)死亡1例,，失訪2例,，共計(jì)隨訪26例，其中死亡1例,，于術(shù)后8個(gè)月死于胃癌復(fù)發(fā),。開(kāi)腹組手術(shù)相關(guān)死亡1例，失訪1例,，共計(jì)隨訪27例,，其中死亡2例，分別于術(shù)后6,11個(gè)月死于胃癌復(fù)發(fā),。由于復(fù)發(fā)患者均死亡,，故累積復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)學(xué)意義等同于累積生存率,。兩組對(duì)比得出，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組(210.34士44.76)min:,、(151.55士42.28)min,尸=0.000],，住院總費(fèi)用高于開(kāi)腹組「(61 251士17 226)元:s(52 016 1 27 767)元，P=0.000],，切口長(zhǎng)度與開(kāi)腹組相比,，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(5.83士1.10)cm vs(15.93士1.39)cm,尸=0.000]，而出I(IL量,、清掃淋巴結(jié)數(shù)目,、近遠(yuǎn)切緣距離、術(shù)后第1次排氣時(shí)間,、進(jìn)流食時(shí)間,、術(shù)后住院口‘間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率,、累積復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率,、累積生存率等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)封四，圖1)
3.討論與開(kāi)腹手術(shù)相比,，腹腔鏡手術(shù)具有出血少,、術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)傷小,、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),，但腹腔鏡應(yīng)用于胃癌根治術(shù)，仍存在爭(zhēng)論焦點(diǎn),，主要圍繞以下兩點(diǎn):<1>腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是否安全可行;<2>腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是否能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同樣的根治效果二
(1)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的安全可行性盡管腹腔鏡下胃癌根治術(shù)存在一定的技術(shù)難度,，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)在技術(shù)上是安全、可行的,。2007年,，Kitan。等4回顧性研究表明,，腹腔鏡胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率為12.9 ,，圍手術(shù)期病死率為o}IA,IB期及II期(AJCC分期第6版)患者術(shù)后5年無(wú)瘤生存率分別高達(dá)99.8%,98.7%及85.7 0}o}Lee等回顧性對(duì)照研究表明，腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于開(kāi)腹組,，手術(shù)近期療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù),，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步研究。Sat,。等6和Hamalae等回顧性對(duì)照研究表明,，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、病死率及生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率兩組間無(wú)明顯差異.關(guān)于腹腔鏡技術(shù)是否促進(jìn)腫瘤細(xì)胞腹腔播散及穿刺孔/切口種植一直是腹腔鏡胃癌手術(shù)安全性爭(zhēng)論的焦點(diǎn)s,，其具體機(jī)制存在于兩個(gè)方面:<1>客觀因素:C0}氣腹的影響;<2>主觀因素:手術(shù)操作不當(dāng)CO:對(duì)腹腔癌的生長(zhǎng)以及戳口種植轉(zhuǎn)移的影響確實(shí)存在,，但目前多數(shù)實(shí)驗(yàn)研究〔0〕認(rèn)可這種現(xiàn)象僅存在于腹腔中存在的游離癌細(xì)胞數(shù)量大于105數(shù)量級(jí)以上時(shí)，等于或小于此數(shù)量級(jí)時(shí),，C0,氣腹對(duì)腹腔腫瘤的生長(zhǎng)不發(fā)揮影響,。劉嘩等研究結(jié)果表明，在壓強(qiáng)不高于15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),、時(shí)程不超過(guò)4h的情況下腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù),，并不會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移的概率。孫梯業(yè)等和Melstt-om等研究均表明,，CO:氣腹不會(huì)引起腫瘤細(xì)胞的播散,，腹腔鏡術(shù)中器械污染是引起切日轉(zhuǎn)移的主要原因之一，腹腔鏡手術(shù)不增加腫瘤細(xì)胞播散種植的機(jī)會(huì),。
