傳統(tǒng)的開腹手術在治療胃癌的同時也給患者帶來了巨大的手術創(chuàng)傷,，影響患者術后的生活質(zhì)量,。因此,，在保證腫瘤根治效果的前提下,，探尋新的手術方法成為了胃癌外科治療研究領域的重要方向之一。
1994年日本報道了腹腔鏡輔助胃癌根治術治療早期胃癌,，巨經(jīng)過10余年的發(fā)展,，取得了與開腹手術相當?shù)慕⑦h期療效,，已被第13版《日本胃癌處理規(guī)約》接受為認期胃癌的標準治療方案之一,。1997年首次進行腹腔鏡進展期胃癌D2根治術并于2001年首次發(fā)表相關研究,，使腹腔鏡進展期胃癌D2根治術在技術上的安全性、可行一次得到證實,。本文通過對胃癌腹腔鏡與開腹手術進行前瞻性對照臨床研究,，評估前者的安全可行性、根治性及術后近期療效,。
1.材料與方法
(1)研究對象2010年8月一2011年12月，選擇符合人選標準的29例胃癌患者列為腹腔鏡組,，同時按照同一人組標準選擇相同或相似臨床T分期(AJCC第7版)的29例胃癌患者作為開腹對照組,，本研究中的所有胃癌根治術均由同一胃癌專業(yè)治療組完成。人選標準:(1)術前病理證實為E,,A癌;(2)術前CT和內(nèi)鏡超聲檢查T分期為T4a期(AJCC第7版)以內(nèi)巨漿膜受侵面積<10 cm',，腫瘤直徑,6 cm;(3)單發(fā)腫瘤位于H體竇部(胃中下1/3處);(4)無胃腸道手術史,，術前無化放療史;(5)年齡18一75歲;(6)美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative oncology Grou p，ECOG)評分0一2分,。剔除標準:(1)術中發(fā)現(xiàn)腫瘤),、一泛轉移;(2)癌姑息切除手術;(3)術中因腹腔鏡操作困難中轉開腹。
(2)分析指標
<1>術前相關指標年齡,、BMI,ECOG評分,、術前常規(guī)檢查(血常規(guī)、生化,、癌胚抗原,、心電圖、胸片,、腹腔和盆腔超聲,、腹腔和盆腔CT+三維重建、胃鏡+活檢病理等),，術前腫瘤T分期(AJCC分期第7版)
<2>圍手術期相關指標術式,、切口長度、出血量,、手術時間,、根治度、腫瘤最大直徑,、遠近切緣距離,、遠近切緣有無腫瘤殘存、腫瘤病理類型,、腫瘤分化程度,、有無脈管癌栓、有無神經(jīng)受侵,、清掃淋巴結數(shù)目,、腫瘤術后TNM分期(AJCC分期第7版),、術后第1次排氣時間、進流食時問,、術后住院時問,、住院總費用、術后并發(fā)癥,、手術相關病死率(術后2個月內(nèi)病死率)等情況
<3>隨訪資料隨訪切口/穿刺孔種植率,、累積復發(fā)率、累積生存率等情況,，評估患者出院后的近期療效,。
(3)手術方法
<1>腹腔鏡手術方法行腹腔鏡輔助胃癌根治術，手術標準參照《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2007版)》,。
<2>開腹手術方法參照現(xiàn)有手術學標準采用常規(guī)胃癌根治術,。
(4)術后處理所有病例術后常規(guī)全腸外營養(yǎng)支持。肛門排氣后拔除胃管,、停全腸外營養(yǎng)并試飲水,，第2天進流食并逐步過渡到半流食?；颊叱鲈簶藴?能耐受半流食,，I(Ll.象及體溫正常，無明顯不適主訴,。
(5)隨訪術后每3個月復查一次,，每半年進行腹部CT、胸片,、腫瘤標志物等檢查,，了解有無切口/穿刺孔種植、復發(fā)轉移發(fā)生及生存狀態(tài)等情況,，評估患者出院后的近期療效,。
(6)統(tǒng)計學方法應用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計分析。計一量數(shù)據(jù)用(均數(shù)士標準差)表示,，組間比較行t檢驗,。計數(shù)數(shù)據(jù)用例數(shù)和百分數(shù)表示。生存數(shù)據(jù)用Kaplan-Meier方法分析,。P<0.OS認為差異有統(tǒng)計學意義
2.結果
(1)術前相關指標腹腔鏡組及開腹組各計29例,，術前常規(guī)胸片、腹部B超,、F.腹部CT檢查評估未見轉移征像,。
(2)手術相關指標術前相關指標見表1,2;手術相關指標見表3~5_種植。腹腔鏡組手術相關死亡1例,，失訪2例,，共計隨訪26例,，其中死亡1例，于術后8個月死于胃癌復發(fā),。開腹組手術相關死亡1例,，失訪1例，共計隨訪27例,，其中死亡2例,，分別于術后6,11個月死于胃癌復發(fā)。由于復發(fā)患者均死亡,，故累積復發(fā)率統(tǒng)計學意義等同于累積生存率,。兩組對比得出，腹腔鏡組手術時間長于開腹組(210.34士44.76)min:,、(151.55士42.28)min,尸=0.000]，住院總費用高于開腹組「(61 251士17 226)元:s(52 016 1 27 767)元,，P=0.000],，切口長度與開腹組相比，差異無統(tǒng)計學意義[(5.83士1.10)cm vs(15.93士1.39)cm,尸=0.000],，而出I(IL量,、清掃淋巴結數(shù)目、近遠切緣距離,、術后第1次排氣時間,、進流食時間、術后住院口‘間,、術后并發(fā)癥發(fā)病率,、累積復發(fā)轉移率、累積生存率等指標差異無統(tǒng)計學意義(見封四,，圖1)
3.討論與開腹手術相比,，腹腔鏡手術具有出血少、術后疼痛輕,、創(chuàng)傷小,、恢復快等優(yōu)勢，但腹腔鏡應用于胃癌根治術,，仍存在爭論焦點,，主要圍繞以下兩點:<1>腹腔鏡輔助胃癌根治術是否安全可行;<2>腹腔鏡輔助胃癌根治術是否能達到與開腹手術同樣的根治效果二
(1)腹腔鏡輔助胃癌根治術的安全可行性盡管腹腔鏡下胃癌根治術存在一定的技術難度，但近年來發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術在技術上是安全,、可行的,。2007年，Kitan,。等4回顧性研究表明,，腹腔鏡胃癌患者術后并發(fā)癥發(fā)病率為12.9 ,，圍手術期病死率為o}IA,IB期及II期(AJCC分期第6版)患者術后5年無瘤生存率分別高達99.8%,98.7%及85.7 0}o}Lee等回顧性對照研究表明，腹腔鏡組的術后并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于開腹組,，手術近期療效優(yōu)于開腹手術,，遠期療效需進一步研究。Sat,。等6和Hamalae等回顧性對照研究表明,，患者術后并發(fā)癥發(fā)病率、病死率及生存率,、腫瘤復發(fā)率兩組間無明顯差異.關于腹腔鏡技術是否促進腫瘤細胞腹腔播散及穿刺孔/切口種植一直是腹腔鏡胃癌手術安全性爭論的焦點s,，其具體機制存在于兩個方面:<1>客觀因素:C0}氣腹的影響;<2>主觀因素:手術操作不當CO:對腹腔癌的生長以及戳口種植轉移的影響確實存在，但目前多數(shù)實驗研究〔0〕認可這種現(xiàn)象僅存在于腹腔中存在的游離癌細胞數(shù)量大于105數(shù)量級以上時,，等于或小于此數(shù)量級時,，C0,氣腹對腹腔腫瘤的生長不發(fā)揮影響。劉嘩等研究結果表明,，在壓強不高于15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),、時程不超過4h的情況下腹腔鏡手術較開腹手術，并不會增加腫瘤轉移的概率,。孫梯業(yè)等和Melstt-om等研究均表明,，CO:氣腹不會引起腫瘤細胞的播散，腹腔鏡術中器械污染是引起切日轉移的主要原因之一,，腹腔鏡手術不增加腫瘤細胞播散種植的機會,。
1994年日本報道了腹腔鏡輔助胃癌根治術治療早期胃癌,，巨經(jīng)過10余年的發(fā)展,，取得了與開腹手術相當?shù)慕⑦h期療效,，已被第13版《日本胃癌處理規(guī)約》接受為認期胃癌的標準治療方案之一,。1997年首次進行腹腔鏡進展期胃癌D2根治術并于2001年首次發(fā)表相關研究,，使腹腔鏡進展期胃癌D2根治術在技術上的安全性、可行一次得到證實,。本文通過對胃癌腹腔鏡與開腹手術進行前瞻性對照臨床研究,，評估前者的安全可行性、根治性及術后近期療效,。
1.材料與方法
(1)研究對象2010年8月一2011年12月，選擇符合人選標準的29例胃癌患者列為腹腔鏡組,，同時按照同一人組標準選擇相同或相似臨床T分期(AJCC第7版)的29例胃癌患者作為開腹對照組,，本研究中的所有胃癌根治術均由同一胃癌專業(yè)治療組完成。人選標準:(1)術前病理證實為E,,A癌;(2)術前CT和內(nèi)鏡超聲檢查T分期為T4a期(AJCC第7版)以內(nèi)巨漿膜受侵面積<10 cm',，腫瘤直徑,6 cm;(3)單發(fā)腫瘤位于H體竇部(胃中下1/3處);(4)無胃腸道手術史,，術前無化放療史;(5)年齡18一75歲;(6)美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative oncology Grou p，ECOG)評分0一2分,。剔除標準:(1)術中發(fā)現(xiàn)腫瘤),、一泛轉移;(2)癌姑息切除手術;(3)術中因腹腔鏡操作困難中轉開腹。
(2)分析指標
<1>術前相關指標年齡,、BMI,ECOG評分,、術前常規(guī)檢查(血常規(guī)、生化,、癌胚抗原,、心電圖、胸片,、腹腔和盆腔超聲,、腹腔和盆腔CT+三維重建、胃鏡+活檢病理等),，術前腫瘤T分期(AJCC分期第7版)
<2>圍手術期相關指標術式,、切口長度、出血量,、手術時間,、根治度、腫瘤最大直徑,、遠近切緣距離,、遠近切緣有無腫瘤殘存、腫瘤病理類型,、腫瘤分化程度,、有無脈管癌栓、有無神經(jīng)受侵,、清掃淋巴結數(shù)目,、腫瘤術后TNM分期(AJCC分期第7版),、術后第1次排氣時間、進流食時問,、術后住院時問,、住院總費用、術后并發(fā)癥,、手術相關病死率(術后2個月內(nèi)病死率)等情況
<3>隨訪資料隨訪切口/穿刺孔種植率,、累積復發(fā)率、累積生存率等情況,，評估患者出院后的近期療效,。
(3)手術方法
<1>腹腔鏡手術方法行腹腔鏡輔助胃癌根治術，手術標準參照《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2007版)》,。
<2>開腹手術方法參照現(xiàn)有手術學標準采用常規(guī)胃癌根治術,。
(4)術后處理所有病例術后常規(guī)全腸外營養(yǎng)支持。肛門排氣后拔除胃管,、停全腸外營養(yǎng)并試飲水,，第2天進流食并逐步過渡到半流食?；颊叱鲈簶藴?能耐受半流食,，I(Ll.象及體溫正常，無明顯不適主訴,。
(5)隨訪術后每3個月復查一次,，每半年進行腹部CT、胸片,、腫瘤標志物等檢查,，了解有無切口/穿刺孔種植、復發(fā)轉移發(fā)生及生存狀態(tài)等情況,，評估患者出院后的近期療效,。
(6)統(tǒng)計學方法應用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計分析。計一量數(shù)據(jù)用(均數(shù)士標準差)表示,，組間比較行t檢驗,。計數(shù)數(shù)據(jù)用例數(shù)和百分數(shù)表示。生存數(shù)據(jù)用Kaplan-Meier方法分析,。P<0.OS認為差異有統(tǒng)計學意義
2.結果
(1)術前相關指標腹腔鏡組及開腹組各計29例,，術前常規(guī)胸片、腹部B超,、F.腹部CT檢查評估未見轉移征像,。
(2)手術相關指標術前相關指標見表1,2;手術相關指標見表3~5_種植。腹腔鏡組手術相關死亡1例,，失訪2例,，共計隨訪26例,，其中死亡1例，于術后8個月死于胃癌復發(fā),。開腹組手術相關死亡1例,，失訪1例，共計隨訪27例,，其中死亡2例,，分別于術后6,11個月死于胃癌復發(fā)。由于復發(fā)患者均死亡,，故累積復發(fā)率統(tǒng)計學意義等同于累積生存率,。兩組對比得出，腹腔鏡組手術時間長于開腹組(210.34士44.76)min:,、(151.55士42.28)min,尸=0.000]，住院總費用高于開腹組「(61 251士17 226)元:s(52 016 1 27 767)元,，P=0.000],，切口長度與開腹組相比，差異無統(tǒng)計學意義[(5.83士1.10)cm vs(15.93士1.39)cm,尸=0.000],，而出I(IL量,、清掃淋巴結數(shù)目、近遠切緣距離,、術后第1次排氣時間,、進流食時間、術后住院口‘間,、術后并發(fā)癥發(fā)病率,、累積復發(fā)轉移率、累積生存率等指標差異無統(tǒng)計學意義(見封四,，圖1)
3.討論與開腹手術相比,，腹腔鏡手術具有出血少、術后疼痛輕,、創(chuàng)傷小,、恢復快等優(yōu)勢，但腹腔鏡應用于胃癌根治術,，仍存在爭論焦點,，主要圍繞以下兩點:<1>腹腔鏡輔助胃癌根治術是否安全可行;<2>腹腔鏡輔助胃癌根治術是否能達到與開腹手術同樣的根治效果二
(1)腹腔鏡輔助胃癌根治術的安全可行性盡管腹腔鏡下胃癌根治術存在一定的技術難度，但近年來發(fā)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術在技術上是安全,、可行的,。2007年，Kitan,。等4回顧性研究表明,，腹腔鏡胃癌患者術后并發(fā)癥發(fā)病率為12.9 ,，圍手術期病死率為o}IA,IB期及II期(AJCC分期第6版)患者術后5年無瘤生存率分別高達99.8%,98.7%及85.7 0}o}Lee等回顧性對照研究表明，腹腔鏡組的術后并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于開腹組,，手術近期療效優(yōu)于開腹手術,，遠期療效需進一步研究。Sat,。等6和Hamalae等回顧性對照研究表明,，患者術后并發(fā)癥發(fā)病率、病死率及生存率,、腫瘤復發(fā)率兩組間無明顯差異.關于腹腔鏡技術是否促進腫瘤細胞腹腔播散及穿刺孔/切口種植一直是腹腔鏡胃癌手術安全性爭論的焦點s,，其具體機制存在于兩個方面:<1>客觀因素:C0}氣腹的影響;<2>主觀因素:手術操作不當CO:對腹腔癌的生長以及戳口種植轉移的影響確實存在，但目前多數(shù)實驗研究〔0〕認可這種現(xiàn)象僅存在于腹腔中存在的游離癌細胞數(shù)量大于105數(shù)量級以上時,，等于或小于此數(shù)量級時,，C0,氣腹對腹腔腫瘤的生長不發(fā)揮影響。劉嘩等研究結果表明,，在壓強不高于15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),、時程不超過4h的情況下腹腔鏡手術較開腹手術，并不會增加腫瘤轉移的概率,。孫梯業(yè)等和Melstt-om等研究均表明,，CO:氣腹不會引起腫瘤細胞的播散，腹腔鏡術中器械污染是引起切日轉移的主要原因之一,，腹腔鏡手術不增加腫瘤細胞播散種植的機會,。
