躁關(guān)節(jié)是人體的主要負(fù)重關(guān)節(jié)之一,，該部位骨折占全身骨折的3.9%。其中,，累及后跺的骨折占躁關(guān)節(jié)骨折的14%一44%}'-,。后躁復(fù)位的穩(wěn)定性和平整度直接影響患者的功能恢復(fù)和遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率,，應(yīng)該對后躁骨折塊產(chǎn)生足夠的重視已成為共識{4->>。但后躁骨折塊的手術(shù)適應(yīng)證尚存在爭議,。為了探討后躁骨折塊大小、固定與否和預(yù)后的關(guān)系,，我們回顧性分析2004年1月至2011年12月手術(shù)治療的73例祟及后躁的躁關(guān)節(jié)骨折患者的病例資料,，報(bào)告如下,。
資料與方法
一,、一般資料
病例納人標(biāo)準(zhǔn):三踩骨折,，單獨(dú)或伴有其他部位骨折的后躁骨折,。病例排除標(biāo)準(zhǔn):無后躁骨折,，伴嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤,，身體狀況無法耐受手術(shù)者本研究共納入73例，男31歲,，女42歲;年齡14}75歲,，平均46.3歲。致傷原因:扭傷17例.摔傷36例，踢傷1例,，運(yùn)動傷6例,，撞傷3例,，墜落傷2例.
不詳8例,。單獨(dú)后踩骨折2例，后跺骨折伴下脛排聯(lián)合分離1例,，內(nèi)、后踩骨折伴排骨下段骨折1例,，內(nèi),、后躁骨折1例,，三躁骨折60例，三跺骨折伴脫位7例,，三跺骨折伴下脛排聯(lián)合分離1例,。骨折按照AO分型:44A型19例，44B型37例,，44C型17例,。受傷至就診時(shí)間1一288h，平均26.2h;人院至手術(shù)時(shí)間0-18d,，平均3.3do二,、手術(shù)方法與術(shù)后處理本組73例患者中固定后躁30例(45.20}c)，未固定后躁43例(54.8%,。對后躁骨折塊固定的患者中,，從前向后固定24例，從后向前固定5例,，雙向固定1例,。 所有手術(shù)均在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下由同一組醫(yī)生完成。復(fù)位固定的順序按照先固定外躁,，后固定后躁,，再固定內(nèi)躁或三角韌帶,，最后穩(wěn)定下脛排聯(lián)合,。后踩骨折塊一般在外躁固定后背伸躁關(guān)節(jié),，閉合手法復(fù)位后踩骨折塊,。克氏針經(jīng)皮臨時(shí)固定,，C型臂X線機(jī)透視檢查,，復(fù)位成功后采用4.5mm空心釘或松質(zhì)骨螺釘從前往后擰人,。如果閉合手法復(fù)位無法達(dá)到解剖復(fù)位,，則根據(jù)骨折塊的位置決定從外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口進(jìn)人用骨膜起子向下推擠骨折塊以達(dá)到良好復(fù)位再固定,。或者采用后外側(cè)人路顯露后踩骨折塊,，解剖復(fù)位后由后向前板釘或單純螺釘固定。術(shù)后3a開始踩關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉,，術(shù)后6周開始負(fù)重,。下脛胖聯(lián)合分離固定者,，固定物一般在術(shù)后to一12周取出，術(shù)后定期門診復(fù)查,，攝x線片,。
三,、評估標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)分析
療效評估采用美國足躁外科協(xié)會(AmericanOr-tho}aedicFootandAnkleSociety,AOFAS)躁一后足評分16-18和簡明健康調(diào)查量表(theMO536-itemShortFonnHealthSurvey,SF-36)評分進(jìn)行評定,。AOFAS評分包括疼痛,、跺關(guān)節(jié)功能及對線關(guān)系等評價(jià)指標(biāo),，90一100分為優(yōu),，'75一89分為良,，50}'}4分為一般，<50分為差,。SF-36量表是由身體功能,、身體疼痛、身體狀況對社會角色的影響,、總體健康感覺,、生機(jī)活力、社會職能,、情緒對社會角色的影響和心理幸福感8個(gè)方面的36個(gè)問題組成,，從身體和精神兩方面做評價(jià)，該評分范圍為36一150分,，分值越低,，說明生活質(zhì)量越差〕影像學(xué)評估包括骨折塊大小的測量、關(guān)節(jié)面平整度和關(guān)節(jié)退變程度的評估,。后踩骨折塊大小:采用DeVrie,、等u·提出的骨折塊大小為后躁骨折塊累計(jì)關(guān)節(jié)面的長度除以關(guān)節(jié)面總長度的百分比，作為初步測量和篩選的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)面平整度:0:正常,，1:輕度,，關(guān)節(jié)面高度差異<Inun,2:中度，關(guān)節(jié)面高度差異1一2nnu,3重度,，關(guān)節(jié)面高度差異>2mm,。術(shù)后關(guān)節(jié)退變:0:正常，關(guān)節(jié)面光滑,，無毛刺和游離體;1:輕度關(guān)節(jié)炎.關(guān)節(jié)面基本光滑,，有少量毛刺,，無明顯游離體;2:中度關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)面欠光滑,，可見明顯毛刺,，無游離體或較小關(guān)節(jié)間隙稍變窄;3:重度關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)面不光滑,，可伴有關(guān)節(jié)面缺損,，有明顯游離體，關(guān)節(jié)間隙變窄)影像學(xué)評估由2名專業(yè)人員分YI!l獨(dú)立完成,，取其平均值四,、統(tǒng)汁學(xué)處理采用sass1}.o統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以t士表示,，采用Mann-Whitney檢驗(yàn),，P<0.O5認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
所有患者住院時(shí)間3一39d,，平均15.7d,。本組65例患者獲得完整隨訪，失訪8例,，隨訪時(shí)間為2一84個(gè)月,，平均44.3個(gè)月。隨訪患者中28例進(jìn)行了內(nèi)固定治療,，其中骨折塊)25%的患者有23例(82.10%;37例未行內(nèi)固定治療,，胃折塊)25%的患者有4例(10.8%)。獲得隨訪的65例患者中,，4例出現(xiàn)關(guān)節(jié)平整度欠佳,，5例出現(xiàn)輕中度關(guān)節(jié)退變。2例外踩皮膚術(shù)后早期出現(xiàn)缺損感染,，1例內(nèi)固定位置欠佳,，但功能恢復(fù)均良好。AOFAS評分72一100分,，平均92.3分,。其中優(yōu)60例，良4例,，可1例,，差,。例,。SF-36評分78138分，平均103.7分,。
骨折塊25%的患者后躁骨折塊固定組AOFAS躁一后足評分和SF-36評分均高于未固定組,，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.O5,，)0說明對于骨折塊)25%的患者采用固定后躁骨折塊的治療方法，術(shù)后功能優(yōu)于未固定組,。骨折塊<25%的患者,，后踩骨折塊固定組AOFAS躁一后足評分和SF-36評分和未固定組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.O5,，),，說明對于骨折塊<25%的患者是否固定后躁骨折塊術(shù)后功能無明顯差異。
后躁也稱脛骨遠(yuǎn)端后結(jié)節(jié),，是Volkmann三角向外延伸部分,，有助于躁關(guān)節(jié)負(fù)重和穩(wěn)定性Fitzpatrick等{“川通過生物力學(xué)試驗(yàn)證明當(dāng)躁關(guān)節(jié)骨折伴有后踩骨折時(shí)，會影響脛骨遠(yuǎn)端與距骨關(guān)節(jié)一面的力學(xué)分布,，后踩骨折塊越大,，脛距關(guān)節(jié)的接觸面就越小，局部受到的軸向應(yīng)力也會隨之增加,，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,，故對一于較大的后躁骨折塊應(yīng)予以解剖復(fù)位，必要時(shí)還應(yīng)手術(shù)固定,。但后躁黔折塊究竟多大時(shí)才需要固定,，目前尚無定論P(yáng)apachrislou等的研究發(fā)現(xiàn)，躁關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力主要集中于中間的兩個(gè)1/4關(guān)節(jié)面的區(qū)域內(nèi),，而后側(cè)1/4關(guān)節(jié)面幾乎沒有負(fù)荷,，所以認(rèn)為骨折塊>25%者應(yīng)該行后跺固定。Langenhuijsen等’2等認(rèn)為骨折塊)10%時(shí),，如果在內(nèi)外躁切口固定后,，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面仍存在關(guān)節(jié)面不平整的話，應(yīng)該對后躁骨折塊進(jìn)行手術(shù)固定,。但這方面的文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)往往不多,，結(jié)果的可信度還需進(jìn)一步驗(yàn)證根據(jù)本研究結(jié)果，對于后跺骨折塊〕25%的患者,，固定組的AOFAS踩一后足評分和SF-36評分均優(yōu)于未固定組,，說明當(dāng)后躁骨折塊)2s%時(shí)，解%A}J復(fù)位,、牢固內(nèi)固定有助于骨折的對位和患者術(shù)后功能的恢復(fù),，同時(shí)固定組出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整和骨關(guān)節(jié)炎的幾率也明顯低于未固定組。而對于后跺骨折塊<2s%的患者,，固定組與未固定組比較,，AOFAS躁一后足評分和SF-36評分均無明顯差異，說明當(dāng)后躁骨折塊<25%時(shí)，可以采用保守治療,。固定組出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的比率高于未固定組,，原因不明，我們考慮可能與病例數(shù)較少有關(guān),。
資料與方法
一,、一般資料
病例納人標(biāo)準(zhǔn):三踩骨折,，單獨(dú)或伴有其他部位骨折的后躁骨折,。病例排除標(biāo)準(zhǔn):無后躁骨折,，伴嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤,，身體狀況無法耐受手術(shù)者本研究共納入73例，男31歲,，女42歲;年齡14}75歲,，平均46.3歲。致傷原因:扭傷17例.摔傷36例，踢傷1例,，運(yùn)動傷6例,，撞傷3例,，墜落傷2例.
不詳8例,。單獨(dú)后踩骨折2例，后跺骨折伴下脛排聯(lián)合分離1例,，內(nèi)、后踩骨折伴排骨下段骨折1例,，內(nèi),、后躁骨折1例,，三躁骨折60例，三跺骨折伴脫位7例,，三跺骨折伴下脛排聯(lián)合分離1例,。骨折按照AO分型:44A型19例，44B型37例,，44C型17例,。受傷至就診時(shí)間1一288h，平均26.2h;人院至手術(shù)時(shí)間0-18d,，平均3.3do二,、手術(shù)方法與術(shù)后處理本組73例患者中固定后躁30例(45.20}c)，未固定后躁43例(54.8%,。對后躁骨折塊固定的患者中,，從前向后固定24例，從后向前固定5例,，雙向固定1例,。 所有手術(shù)均在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下由同一組醫(yī)生完成。復(fù)位固定的順序按照先固定外躁,，后固定后躁,，再固定內(nèi)躁或三角韌帶,，最后穩(wěn)定下脛排聯(lián)合,。后踩骨折塊一般在外躁固定后背伸躁關(guān)節(jié),，閉合手法復(fù)位后踩骨折塊,。克氏針經(jīng)皮臨時(shí)固定,，C型臂X線機(jī)透視檢查,，復(fù)位成功后采用4.5mm空心釘或松質(zhì)骨螺釘從前往后擰人,。如果閉合手法復(fù)位無法達(dá)到解剖復(fù)位,，則根據(jù)骨折塊的位置決定從外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口進(jìn)人用骨膜起子向下推擠骨折塊以達(dá)到良好復(fù)位再固定,。或者采用后外側(cè)人路顯露后踩骨折塊,，解剖復(fù)位后由后向前板釘或單純螺釘固定。術(shù)后3a開始踩關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉,，術(shù)后6周開始負(fù)重,。下脛胖聯(lián)合分離固定者,，固定物一般在術(shù)后to一12周取出，術(shù)后定期門診復(fù)查,，攝x線片,。
三,、評估標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)分析
療效評估采用美國足躁外科協(xié)會(AmericanOr-tho}aedicFootandAnkleSociety,AOFAS)躁一后足評分16-18和簡明健康調(diào)查量表(theMO536-itemShortFonnHealthSurvey,SF-36)評分進(jìn)行評定,。AOFAS評分包括疼痛,、跺關(guān)節(jié)功能及對線關(guān)系等評價(jià)指標(biāo),，90一100分為優(yōu),，'75一89分為良,，50}'}4分為一般，<50分為差,。SF-36量表是由身體功能,、身體疼痛、身體狀況對社會角色的影響,、總體健康感覺,、生機(jī)活力、社會職能,、情緒對社會角色的影響和心理幸福感8個(gè)方面的36個(gè)問題組成,，從身體和精神兩方面做評價(jià)，該評分范圍為36一150分,，分值越低,，說明生活質(zhì)量越差〕影像學(xué)評估包括骨折塊大小的測量、關(guān)節(jié)面平整度和關(guān)節(jié)退變程度的評估,。后踩骨折塊大小:采用DeVrie,、等u·提出的骨折塊大小為后躁骨折塊累計(jì)關(guān)節(jié)面的長度除以關(guān)節(jié)面總長度的百分比，作為初步測量和篩選的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)面平整度:0:正常,，1:輕度,，關(guān)節(jié)面高度差異<Inun,2:中度，關(guān)節(jié)面高度差異1一2nnu,3重度,，關(guān)節(jié)面高度差異>2mm,。術(shù)后關(guān)節(jié)退變:0:正常，關(guān)節(jié)面光滑,，無毛刺和游離體;1:輕度關(guān)節(jié)炎.關(guān)節(jié)面基本光滑,，有少量毛刺,，無明顯游離體;2:中度關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)面欠光滑,，可見明顯毛刺,，無游離體或較小關(guān)節(jié)間隙稍變窄;3:重度關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)面不光滑,，可伴有關(guān)節(jié)面缺損,，有明顯游離體，關(guān)節(jié)間隙變窄)影像學(xué)評估由2名專業(yè)人員分YI!l獨(dú)立完成,，取其平均值四,、統(tǒng)汁學(xué)處理采用sass1}.o統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以t士表示,，采用Mann-Whitney檢驗(yàn),，P<0.O5認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)果
所有患者住院時(shí)間3一39d,，平均15.7d,。本組65例患者獲得完整隨訪，失訪8例,，隨訪時(shí)間為2一84個(gè)月,，平均44.3個(gè)月。隨訪患者中28例進(jìn)行了內(nèi)固定治療,，其中骨折塊)25%的患者有23例(82.10%;37例未行內(nèi)固定治療,，胃折塊)25%的患者有4例(10.8%)。獲得隨訪的65例患者中,，4例出現(xiàn)關(guān)節(jié)平整度欠佳,，5例出現(xiàn)輕中度關(guān)節(jié)退變。2例外踩皮膚術(shù)后早期出現(xiàn)缺損感染,，1例內(nèi)固定位置欠佳,，但功能恢復(fù)均良好。AOFAS評分72一100分,，平均92.3分,。其中優(yōu)60例，良4例,，可1例,，差,。例,。SF-36評分78138分，平均103.7分,。
骨折塊25%的患者后躁骨折塊固定組AOFAS躁一后足評分和SF-36評分均高于未固定組,，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.O5,，)0說明對于骨折塊)25%的患者采用固定后躁骨折塊的治療方法，術(shù)后功能優(yōu)于未固定組,。骨折塊<25%的患者,，后踩骨折塊固定組AOFAS躁一后足評分和SF-36評分和未固定組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.O5,，),，說明對于骨折塊<25%的患者是否固定后躁骨折塊術(shù)后功能無明顯差異。
后躁也稱脛骨遠(yuǎn)端后結(jié)節(jié),，是Volkmann三角向外延伸部分,，有助于躁關(guān)節(jié)負(fù)重和穩(wěn)定性Fitzpatrick等{“川通過生物力學(xué)試驗(yàn)證明當(dāng)躁關(guān)節(jié)骨折伴有后踩骨折時(shí)，會影響脛骨遠(yuǎn)端與距骨關(guān)節(jié)一面的力學(xué)分布,，后踩骨折塊越大,，脛距關(guān)節(jié)的接觸面就越小，局部受到的軸向應(yīng)力也會隨之增加,，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,，故對一于較大的后躁骨折塊應(yīng)予以解剖復(fù)位，必要時(shí)還應(yīng)手術(shù)固定,。但后躁黔折塊究竟多大時(shí)才需要固定,，目前尚無定論P(yáng)apachrislou等的研究發(fā)現(xiàn)，躁關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力主要集中于中間的兩個(gè)1/4關(guān)節(jié)面的區(qū)域內(nèi),，而后側(cè)1/4關(guān)節(jié)面幾乎沒有負(fù)荷,，所以認(rèn)為骨折塊>25%者應(yīng)該行后跺固定。Langenhuijsen等’2等認(rèn)為骨折塊)10%時(shí),，如果在內(nèi)外躁切口固定后,，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面仍存在關(guān)節(jié)面不平整的話，應(yīng)該對后躁骨折塊進(jìn)行手術(shù)固定,。但這方面的文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)往往不多,，結(jié)果的可信度還需進(jìn)一步驗(yàn)證根據(jù)本研究結(jié)果，對于后跺骨折塊〕25%的患者,，固定組的AOFAS踩一后足評分和SF-36評分均優(yōu)于未固定組,，說明當(dāng)后躁骨折塊)2s%時(shí)，解%A}J復(fù)位,、牢固內(nèi)固定有助于骨折的對位和患者術(shù)后功能的恢復(fù),，同時(shí)固定組出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整和骨關(guān)節(jié)炎的幾率也明顯低于未固定組。而對于后跺骨折塊<2s%的患者,，固定組與未固定組比較,，AOFAS躁一后足評分和SF-36評分均無明顯差異，說明當(dāng)后躁骨折塊<25%時(shí)，可以采用保守治療,。固定組出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的比率高于未固定組,，原因不明，我們考慮可能與病例數(shù)較少有關(guān),。
