胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，目前手術(shù)仍是冶療胃癌最有效的手段，然而,，在初診的胃癌患者中只有25%}40%可以接受根治性的手術(shù)切除，其術(shù)后5年生存率也僅為20%}30%,。研究認(rèn)為,，術(shù)后輔助放化療能提高局部進(jìn)展期胃癌患者的生存率和局部控制率〔3-4。調(diào)強(qiáng)放射治療(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)是在三維適形放療(threedimensionconformalradiationtherapy,，3D-CRT)技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種放療技術(shù),，它克服了三維適形技術(shù)的局限，可實(shí)現(xiàn)靶區(qū)處方劑量的進(jìn)一步提高和危及器官受照劑量的減少。但是IMRT技術(shù)子野數(shù)目過多,，面積過小,，會使患者治療時(shí)間延長。簡單調(diào)強(qiáng)放射治療(simplifiedintensitymodulatedradiationtherapy,sIMRT)是指單射野的子野數(shù)目平均小于等于5個(gè),，子野面積大于或等于10cm=,子野機(jī)器跳數(shù)大于或等于10MU的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù),，總子野數(shù)相對少，治療時(shí)間短,，同時(shí)也能減少在一般調(diào)強(qiáng)放療中所帶來的小子野和低跳數(shù)照射帶來的劑量不穩(wěn)定現(xiàn)象,。該技術(shù)已經(jīng)在食管癌、肺癌和宮頸癌等病種上廣泛應(yīng)用6-91,。本研究旨在探討sIMRT技術(shù)應(yīng)用于胃癌術(shù)后放療的可行性和安全性,，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)).
資料與方法

一、病例選擇
選取2012年2-6月間在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院接受治療的12例胃癌術(shù)后患者,，中位年齡62歲,，術(shù)后病理均為腺癌，T分期為T3或T4,，均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

二、掃描方法

采用仰臥位,，熱塑體膜固定體位行增強(qiáng)CT掃描,，掃描層厚5mm，掃描范圍上界平第4胸椎下緣,，下界達(dá)第4腰椎下緣,，圖像傳輸至XIOCMS4.33計(jì)劃系統(tǒng)。

三,、靶區(qū)定義與處方劑量
由放療醫(yī)生勾畫靶區(qū),。腫瘤靶區(qū)根據(jù)ICRU50號報(bào)告定義臨床靶體積(clinicaltargetvolume,CTV)和計(jì)劃靶體積(plantargetvolume,PTV)。根據(jù)原發(fā)部位的不同勾畫相應(yīng)的淋巴結(jié)區(qū)域有所不同,，原發(fā)于責(zé)門者CTV包括責(zé)門上食管旁5.0cm,責(zé)門旁,、小彎、大彎,、胃左,、脾動脈(脾門區(qū))淋巴結(jié);原發(fā)于胃體者CTV包括責(zé)門旁、小彎,、大彎,、胃左動脈、脾動脈(脾門區(qū)),、胰十二指腸后,、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié);原發(fā)于胃竇者CTV包括小彎,、大彎側(cè)淋巴結(jié)、胃左動脈,、肝總,、腹腔動脈、胰十二指腸后,、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié),，不包括脾動脈/脾門區(qū)和責(zé)門旁淋巴結(jié)。同時(shí)勾畫需要保護(hù)的重要器官,，如脊髓,、肝臟、左腎和右腎,。CTV外放1.0cm形成PTV0四,、計(jì)劃設(shè)計(jì)12例患者的數(shù)據(jù)各設(shè)計(jì)3種模擬計(jì)劃(3D-CRT,IMRT和sIMRT)用于本研究，所有計(jì)劃都在XIOCMS計(jì)劃系統(tǒng)上完成,，3D-CRT采用一個(gè)中心,、上下半束照射技術(shù)”。等中心層面設(shè)在左腎上緣所在層面,，對中心層面以上的PTV,，射野人射角度盡量減少肝臟受量;人射角度設(shè)為1800,00和2700，其中1800和00加楔形板調(diào)整劑量,。中心層面以下盡量減少雙腎受量,，人射角度為2700,0。和900,，其中270,。和90。加楔形板調(diào)整劑量,，均采用15MVX線,。計(jì)劃優(yōu)化要求:處方劑量至少覆蓋95%體積PTV;正常組織劑量限制為:肝臟20Gv受到的照射體積，左腎和右腎巧Gv受到的照射體積皆為,。sIMRT和IMRT計(jì)劃的人射角度均選取200,800,1800,2800和3400,，此角度設(shè)計(jì)充分考慮到正常組織的分布，盡量避開腎臟和脊髓,，降低肝臟的受量，其中sIMRT規(guī)定子野數(shù)目小于或等于25個(gè),，最小子野面積(cm-,，最小子野跳數(shù)10MU;IMRT規(guī)定最小野面積6cmz,最小子野跳數(shù)5MU;用直接子野優(yōu)化方法進(jìn)行優(yōu)化，均采用6MV-X線共面照射,。根據(jù)醫(yī)生處方劑量要求選擇適當(dāng)優(yōu)化參數(shù),，要求處方劑量至少覆蓋95%體積PTV,，正常組織劑量限制為:肝臟20G。受到的照射體積vzo小于或等于30%,，左腎和右腎15G,、受到的照射體積皆為V15小于或等于3}%G，脊髓最大劑量限值Dm,。為40Gy,，使用西門子PrimusE加速器。

五,、計(jì)劃評價(jià)

1.應(yīng)用劑量體積直方圖(dosevolumehistogram,DVH)評估靶區(qū)劑量分布和正常器官受量,，PTV的評價(jià)包括靶區(qū)的平均劑量(Dmean)、適形度指數(shù)(conformityindex,CI),、不均勻性指數(shù)(heterogeneityindex,CIP2,。其中，CI=VTflVTxV}eflV,f,，式中V},ef為參考等劑量線所覆蓋的靶體積,，本研究中VTe}為95%等劑量線包圍的靶體積，V:為靶體積,，V,Pr為參考等劑量線所覆蓋的總體積,。不均勻性指數(shù)HI=Dg/D9s，式中D,、和Dys分別為5%和95plcPTV體積所受到的照射劑量,。

2.正常組織評價(jià)指標(biāo)包括:肝臟的V15,V20,}25W30W40}v:表示劑量為XGv受照的體積百分比)以及平均劑量Dmearc，左腎和右腎分別的}15vvzo,V}5,V3o,Sao以及平均劑量Dmean,，脊髓評價(jià)其受照的最大劑量Dmax3.治療時(shí)間:治療時(shí)間是指從完成患者擺位至完成所有射野照射所需時(shí)間,。對于3D-CRT，該時(shí)間包括工作人員進(jìn)出機(jī)房更換楔形板的時(shí)間;對于IMRT和sIMRT,，該時(shí)間包括多葉準(zhǔn)直器葉片走位時(shí)間及機(jī)架轉(zhuǎn)動時(shí)間,。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,。上述各參數(shù)的組間比較采用配對t檢驗(yàn),。

結(jié)果
一、靶區(qū)劑量分布特點(diǎn)

3D-CRT,IMRT和sIMRT計(jì)劃中PTV的平均劑量分別為(45.57士0.37),(46.55士0.31)和(46.8610.34)GyoIMRT和sIMRT計(jì)劃適形度優(yōu)于3D-CRT計(jì)劃,，而IMRT和sIMRT計(jì)劃有點(diǎn)狀高劑量區(qū),，故均勻性劣于3D-CRT計(jì)劃。見表1,、圖1,、圖2和圖3}
二、正常組織受照劑量特點(diǎn)

sIMRT計(jì)劃肝臟各體積的受照射劑量明顯比3D-CRT計(jì)劃降低,，與IMRT計(jì)劃相似;sIMRT計(jì)劃左,、右腎各體積的受照劑量明顯比3D-CRT計(jì)劃中降低,，與IMRT計(jì)劃相似。見表2,。脊髓的最大劑量均未超過42Gy}
三,、機(jī)器跳數(shù)和治療時(shí)間
3D-CRT計(jì)劃為分野半束照射，機(jī)器總跳數(shù)較IMRT和sIMRT計(jì)劃更多;治療實(shí)施時(shí)采用200MU/min的劑量率,，總治療時(shí)間sIMRT計(jì)劃較IMRT和3D-CRT計(jì)劃更短,。