胃癌是最常見的惡性腫瘤之一,，目前手術仍是冶療胃癌最有效的手段,，然而,，在初診的胃癌患者中只有25%}40%可以接受根治性的手術切除，其術后5年生存率也僅為20%}30%,。研究認為,，術后輔助放化療能提高局部進展期胃癌患者的生存率和局部控制率〔3-4。調強放射治療(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)是在三維適形放療(threedimensionconformalradiationtherapy,，3D-CRT)技術的基礎上發(fā)展起來的一種放療技術,，它克服了三維適形技術的局限，可實現(xiàn)靶區(qū)處方劑量的進一步提高和危及器官受照劑量的減少,。但是IMRT技術子野數(shù)目過多,，面積過小，會使患者治療時間延長,。簡單調強放射治療(simplifiedintensitymodulatedradiationtherapy,sIMRT)是指單射野的子野數(shù)目平均小于等于5個,，子野面積大于或等于10cm=,子野機器跳數(shù)大于或等于10MU的調強放療技術，總子野數(shù)相對少,，治療時間短,，同時也能減少在一般調強放療中所帶來的小子野和低跳數(shù)照射帶來的劑量不穩(wěn)定現(xiàn)象。該技術已經在食管癌,、肺癌和宮頸癌等病種上廣泛應用6-91,。本研究旨在探討sIMRT技術應用于胃癌術后放療的可行性和安全性,，為臨床應用提供依據).
資料與方法

一,、病例選擇
選取2012年2-6月間在南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院接受治療的12例胃癌術后患者，中位年齡62歲,，術后病理均為腺癌,，T分期為T3或T4，均有淋巴結轉移,。

二,、掃描方法

采用仰臥位，熱塑體膜固定體位行增強CT掃描,，掃描層厚5mm,，掃描范圍上界平第4胸椎下緣，下界達第4腰椎下緣,，圖像傳輸至XIOCMS4.33計劃系統(tǒng),。

三,、靶區(qū)定義與處方劑量
由放療醫(yī)生勾畫靶區(qū)。腫瘤靶區(qū)根據ICRU50號報告定義臨床靶體積(clinicaltargetvolume,CTV)和計劃靶體積(plantargetvolume,PTV),。根據原發(fā)部位的不同勾畫相應的淋巴結區(qū)域有所不同,，原發(fā)于責門者CTV包括責門上食管旁5.0cm,責門旁、小彎,、大彎,、胃左、脾動脈(脾門區(qū))淋巴結;原發(fā)于胃體者CTV包括責門旁,、小彎,、大彎、胃左動脈,、脾動脈(脾門區(qū)),、胰十二指腸后、肝十二指腸韌帶淋巴結;原發(fā)于胃竇者CTV包括小彎,、大彎側淋巴結,、胃左動脈、肝總,、腹腔動脈,、胰十二指腸后、肝十二指腸韌帶淋巴結,，不包括脾動脈/脾門區(qū)和責門旁淋巴結,。同時勾畫需要保護的重要器官，如脊髓,、肝臟,、左腎和右腎。CTV外放1.0cm形成PTV0四,、計劃設計12例患者的數(shù)據各設計3種模擬計劃(3D-CRT,IMRT和sIMRT)用于本研究,，所有計劃都在XIOCMS計劃系統(tǒng)上完成，3D-CRT采用一個中心,、上下半束照射技術”,。等中心層面設在左腎上緣所在層面，對中心層面以上的PTV,，射野人射角度盡量減少肝臟受量;人射角度設為1800,00和2700,，其中1800和00加楔形板調整劑量。中心層面以下盡量減少雙腎受量,，人射角度為2700,0,。和900，其中270,。和90,。加楔形板調整劑量,，均采用15MVX線。計劃優(yōu)化要求:處方劑量至少覆蓋95%體積PTV;正常組織劑量限制為:肝臟20Gv受到的照射體積,，左腎和右腎巧Gv受到的照射體積皆為,。sIMRT和IMRT計劃的人射角度均選取200,800,1800,2800和3400，此角度設計充分考慮到正常組織的分布,，盡量避開腎臟和脊髓,，降低肝臟的受量，其中sIMRT規(guī)定子野數(shù)目小于或等于25個,，最小子野面積(cm-,，最小子野跳數(shù)10MU;IMRT規(guī)定最小野面積6cmz,最小子野跳數(shù)5MU;用直接子野優(yōu)化方法進行優(yōu)化，均采用6MV-X線共面照射,。根據醫(yī)生處方劑量要求選擇適當優(yōu)化參數(shù),，要求處方劑量至少覆蓋95%體積PTV，正常組織劑量限制為:肝臟20G,。受到的照射體積vzo小于或等于30%,，左腎和右腎15G、受到的照射體積皆為V15小于或等于3}%G,，脊髓最大劑量限值Dm,。為40Gy，使用西門子PrimusE加速器,。

五,、計劃評價

1.應用劑量體積直方圖(dosevolumehistogram,DVH)評估靶區(qū)劑量分布和正常器官受量，PTV的評價包括靶區(qū)的平均劑量(Dmean),、適形度指數(shù)(conformityindex,CI),、不均勻性指數(shù)(heterogeneityindex,CIP2。其中,，CI=VTflVTxV}eflV,f,，式中V},ef為參考等劑量線所覆蓋的靶體積，本研究中VTe}為95%等劑量線包圍的靶體積,，V:為靶體積,，V,Pr為參考等劑量線所覆蓋的總體積。不均勻性指數(shù)HI=Dg/D9s,，式中D、和Dys分別為5%和95plcPTV體積所受到的照射劑量,。

2.正常組織評價指標包括:肝臟的V15,V20,}25W30W40}v:表示劑量為XGv受照的體積百分比)以及平均劑量Dmearc,，左腎和右腎分別的}15vvzo,V}5,V3o,Sao以及平均劑量Dmean，脊髓評價其受照的最大劑量Dmax3.治療時間:治療時間是指從完成患者擺位至完成所有射野照射所需時間,。對于3D-CRT,，該時間包括工作人員進出機房更換楔形板的時間;對于IMRT和sIMRT,，該時間包括多葉準直器葉片走位時間及機架轉動時間。

六,、統(tǒng)計學方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析,。上述各參數(shù)的組間比較采用配對t檢驗。

結果
一,、靶區(qū)劑量分布特點

3D-CRT,IMRT和sIMRT計劃中PTV的平均劑量分別為(45.57士0.37),(46.55士0.31)和(46.8610.34)GyoIMRT和sIMRT計劃適形度優(yōu)于3D-CRT計劃,，而IMRT和sIMRT計劃有點狀高劑量區(qū)，故均勻性劣于3D-CRT計劃,。見表1,、圖1、圖2和圖3}
二,、正常組織受照劑量特點

sIMRT計劃肝臟各體積的受照射劑量明顯比3D-CRT計劃降低,，與IMRT計劃相似;sIMRT計劃左、右腎各體積的受照劑量明顯比3D-CRT計劃中降低,，與IMRT計劃相似,。見表2。脊髓的最大劑量均未超過42Gy}
三,、機器跳數(shù)和治療時間
3D-CRT計劃為分野半束照射,，機器總跳數(shù)較IMRT和sIMRT計劃更多;治療實施時采用200MU/min的劑量率，總治療時間sIMRT計劃較IMRT和3D-CRT計劃更短,。