美國眾議院議長博納于2014年11月21日宣布，奧巴馬政府在落實(shí)醫(yī)改法案過程中行使了"超出憲法賦予的權(quán)力",，眾議院已就此正式向法院提起訴訟,。根據(jù)起訴書，眾議院為奧巴馬政府列出的罪名包括"兩次推遲實(shí)施"醫(yī)改法案中關(guān)于雇主必須為雇員購買醫(yī)療保險(xiǎn)的條款,，以及違規(guī)使用聯(lián)邦賬戶資金向保險(xiǎn)公司支付1750億美元等,。 這并非奧巴馬首次因?yàn)獒t(yī)改法案被起訴。奧巴馬2009年入主白宮之后,，將醫(yī)療改革納入議程,，成立了醫(yī)療改革辦公室并積極與美國醫(yī)學(xué)會(huì)和美國醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)等利益集團(tuán)尋求合作。2010年3月21日,，在經(jīng)歷了多日的辯論和對(duì)議案的修改之后,，美國眾議院以219對(duì)211票的微弱多數(shù)通過了"病人保護(hù)和經(jīng)濟(jì)適用醫(yī)療法案"，加上之前這個(gè)法案在參議院獲得了通過,，奧巴馬總統(tǒng)正式簽署這項(xiàng)法案,，標(biāo)志著這個(gè)經(jīng)過百年歷屆總統(tǒng)努力奮斗的法案正式生效，具有里程碑的意義,。然而,，這項(xiàng)旨在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，降低醫(yī)療費(fèi)用,、提高醫(yī)療質(zhì)量的法案卻有一半以上的州表示反對(duì),，他們以強(qiáng)制購買醫(yī)療保險(xiǎn)違反了憲法規(guī)定為由，將聯(lián)邦政府告上了最高法院,。經(jīng)過長達(dá)三個(gè)月的審理,，最高法院最終于2012年6月28日以5比4裁定奧巴馬醫(yī)保改革法案的核心內(nèi)容不違憲,。
一 、奧巴馬醫(yī)改核心內(nèi)容梳理
奧巴馬醫(yī)改法案的主要內(nèi)容是： 從2014年起,，所有美國人都必須購買醫(yī)保,，雇主必須為雇員提供保險(xiǎn)，否則將被罰款,。醫(yī)改法案把醫(yī)保覆蓋到全美國3200多萬目前沒有醫(yī)保的人,，從而實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。根據(jù)醫(yī)改法案,，實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)具體的措施包括：
全民覆蓋,，降低費(fèi)用。這次醫(yī)改法案既包括了傳統(tǒng)的"聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare)",，同時(shí)也包括了"聯(lián)邦醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid)"系統(tǒng),，針對(duì)后者更是擴(kuò)大了覆蓋面，降低了標(biāo)準(zhǔn),，使聯(lián)邦醫(yī)助覆蓋65歲以下,、收入在貧困線1.5倍以下的人口；對(duì)收入在貧困線4倍以下的人提供補(bǔ)助以購買醫(yī)療保險(xiǎn),；要求所有個(gè)人和一定規(guī)模的企業(yè)購買和提供醫(yī)療保險(xiǎn),，否則將受罰款。為了降低患者的醫(yī)藥和醫(yī)療費(fèi)用,，法案提高了對(duì)于醫(yī)院的補(bǔ)貼額度,，使得患者能夠以較低的價(jià)格接受醫(yī)療服務(wù)，這也有助于提高醫(yī)院方面接待病患的熱情,。
擴(kuò)大救助,，調(diào)整稅收。在保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納責(zé)任分配方面,，醫(yī)改法案將基本堅(jiān)持原來的繳納方式，由用人單位和員工共同支付,。 此外醫(yī)改法案計(jì)劃對(duì)全國最富有的占人口總數(shù)3%的精英階層征收更高的稅,，廢除了之前的幾任總統(tǒng)對(duì)精英階層的照顧；醫(yī)改法案還計(jì)劃對(duì)于重復(fù)使用醫(yī)療器械征收使用稅,，以遏制過度醫(yī)療行為,；醫(yī)改法案還會(huì)對(duì)那些不為員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位制定相應(yīng)的懲罰措施，并對(duì)一些沒有正當(dāng)理由拒絕購買醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的懲罰,。
加強(qiáng)管理,，穩(wěn)定價(jià)格。奧巴馬此次的醫(yī)療改革,，加強(qiáng)了政府部門對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管力度,，為此專門建立了兩個(gè)工作小組,。第一個(gè)小組由獨(dú)立的醫(yī)務(wù)人員組成，能夠?qū)Ｂ毧陀^檢測和評(píng)估醫(yī)療資源使用情況,；另外一個(gè)是專家小組,，成員的主要職責(zé)是對(duì)醫(yī)療成本上升的可能性進(jìn)行評(píng)估，為政府拒絕醫(yī)藥公司上漲醫(yī)療器械和醫(yī)藥價(jià)格提供有力的證據(jù),，這不僅節(jié)約了政府對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的開支,，還維護(hù)了投保人和被保險(xiǎn)人的利益，維護(hù)了醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的穩(wěn)定,。
加大收入,，提高質(zhì)量。奧巴馬這次醫(yī)療改革計(jì)劃加大投資力度,，建立家庭醫(yī)療保健系統(tǒng),，為那些地理位置偏遠(yuǎn)的居民提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。
二,、奧巴馬醫(yī)改仍面臨諸多難題
奧巴馬2009年上任時(shí)雄心勃勃地提出醫(yī)改,，但隨后的發(fā)展不盡如人意，是多種因素造成的,。奧巴馬當(dāng)選為美國總統(tǒng)后,，一方面為了實(shí)踐自己選舉時(shí)的承諾，一方面為了穩(wěn)定所在的民主黨在美國社會(huì)中的優(yōu)勢地位,，著手進(jìn)行醫(yī)療改革,，但是這個(gè)醫(yī)改方案勢必會(huì)遭到共和黨人的不滿。在醫(yī)改法案通過的時(shí)候,，奧巴馬所在的民主黨在參眾議院占大多數(shù)席位,，因此法案才得以通過。即便如此民主黨內(nèi)部的保守勢力也不支持奧巴馬的醫(yī)療改革,，這使得奧巴馬的改革變得十分艱難?，F(xiàn)在美國的中期選舉結(jié)束，共和黨在參議院和眾議院都不再占有多數(shù)席位,，這樣奧巴馬政策的執(zhí)行將變得異常艱難,。隨著醫(yī)療改革的推行，奧巴馬的民眾支持率不升反降,，這對(duì)奧巴馬政府來說無疑是雪上加霜,，再加上奧巴馬的任期只剩下最后兩年，醫(yī)改法案最后能否得到有力執(zhí)行,，現(xiàn)在看來并不是特別樂觀,。
在司法上，奧巴馬醫(yī)改同樣具有挑戰(zhàn),。美國有個(gè)特點(diǎn),，所有的政治問題最后都會(huì)變成法律問題來解決,，奧巴馬醫(yī)改的司法問題主要包括強(qiáng)制性問題以及可分性問題。奧巴馬醫(yī)療改革中最具爭議的條款就是"強(qiáng)制參加醫(yī)療保險(xiǎn)",，但美國是一個(gè)非常重視民主和自由的國家,，這種對(duì)私人生活的干預(yù)會(huì)導(dǎo)致公眾對(duì)政府的不信任。包括佛羅里達(dá)州在內(nèi)的12個(gè)州在奧巴馬簽署醫(yī)改法案同一天向聯(lián)邦最高法院起訴,，控告國會(huì)越權(quán)批準(zhǔn)了奧巴馬醫(yī)改法案,。如果該醫(yī)改法案被宣判違憲，那么接下來涉及的問題就是該醫(yī)改法案的可分性問題,。
財(cái)政壓力巨大,，奧巴馬此次的醫(yī)療計(jì)劃實(shí)施的時(shí)期選擇不是美國經(jīng)濟(jì)最好的時(shí)候，而是在經(jīng)濟(jì)蕭條略有好轉(zhuǎn)的時(shí)候,。這次醫(yī)改,，將擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，減少醫(yī)療資源浪費(fèi),、提高醫(yī)療資源的利用率作為重點(diǎn)改革的目標(biāo),，希望可以建立一個(gè)嶄新的醫(yī)療體系，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為民眾提供一個(gè)更好的醫(yī)療環(huán)境,。但是,，在美國經(jīng)濟(jì)連年預(yù)算赤字的情況下，這一筆巨大的財(cái)政支出從何而來,？奧巴馬政府既不能增加稅種或者提高稅率來增加財(cái)政收入以滿足醫(yī)改所需的費(fèi)用,，因?yàn)橘Q(mào)然增加稅種或者提高稅率勢必會(huì)導(dǎo)致美國民眾的不滿從而導(dǎo)致支持率的下降；也不能靠節(jié)省政府開支來實(shí)現(xiàn),。因此,，從財(cái)政方面看，醫(yī)改的困難也是巨大的,。
三,、奧巴馬醫(yī)改對(duì)我國醫(yī)療制度改革的啟示
醫(yī)改是世界性難題，中美兩國作為當(dāng)今世界的兩個(gè)大國,，都在著力推進(jìn)各自的醫(yī)改進(jìn)程,。奧巴馬醫(yī)改正在艱難推進(jìn)中，我國的醫(yī)改方案已經(jīng)推出,，也在進(jìn)一步推進(jìn)中。從雙方醫(yī)改方案的論證過程以及內(nèi)容來看,，具有各自的特色,，面臨不同的困難，但是具有相似性,。通過對(duì)奧巴馬醫(yī)改的分析,，可以發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)對(duì)我國的醫(yī)改有所啟發(fā)：
首先,，要重視政策的明確性以及在醫(yī)改過程中法律的作用。從奧巴馬醫(yī)改法案2400頁的內(nèi)容可以看出,，醫(yī)改政策具體到了數(shù)字,、部門。這種明確,、清晰的方案才有利于各部門準(zhǔn)確履行自己的職責(zé),，也有利于各部門可以在相對(duì)清晰透明的環(huán)境下對(duì)政策及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)。美國有對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生制定法律的傳統(tǒng),，醫(yī)療體系的每一次完善和進(jìn)步都伴隨著法律的先行制定和引導(dǎo),。因此，我們可以看出,，要想醫(yī)療改革取得成功,，必須要以先進(jìn)完備的法律為支撐，使各種醫(yī)療行為有法可依,。我國剛剛召開了黨的十八屆四中全會(huì),，強(qiáng)調(diào)"重大改革必須于法有據(jù)"，縱觀我國的法律體系,，在醫(yī)療以及公共衛(wèi)生方面的法律還不完善,，要加緊這方面的立法，使醫(yī)療改革和醫(yī)療行為都能在法律的規(guī)制下進(jìn)行,；同時(shí)我國現(xiàn)在在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)τ诂F(xiàn)有的法律執(zhí)行還不到位,，需要進(jìn)一步加大執(zhí)行力度 。
其次,，將市場調(diào)節(jié)和政府對(duì)醫(yī)療的調(diào)控結(jié)合起來,。奧巴馬的醫(yī)改方案一方面重視國家自由主義的傳統(tǒng)，充分發(fā)揮市場調(diào)節(jié)的作用,，但是同時(shí)注意加大政府調(diào)控力度,。其中前者表現(xiàn)在重視市場調(diào)節(jié)保費(fèi)和醫(yī)療市場的競爭；后者表現(xiàn)在對(duì)市場中存在的無序競爭加強(qiáng)監(jiān)管,，對(duì)困難家庭和弱勢群體進(jìn)行醫(yī)療保障,，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,，控制保費(fèi),。我國醫(yī)改方案也指出，要強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任,，加強(qiáng)政府在制度,、規(guī)劃、籌資、服務(wù),、監(jiān)管等方面的職責(zé),。但是我們需要的是更多發(fā)揮市場作用，引入合理競爭機(jī)制,，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體系新機(jī)制建設(shè),。
再次，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療投入經(jīng)費(fèi)的控制,。奧巴馬醫(yī)改的增資計(jì)劃目前已超過1萬億美元,，預(yù)計(jì)隨著改革方案的推出，政府投資還會(huì)增加,。為了真正讓這些投入落到實(shí)處以便達(dá)成既定目標(biāo),，奧巴馬政府推出了多項(xiàng)措施，例如推廣電子醫(yī)療信息系統(tǒng),；加強(qiáng)疾病預(yù)防和慢性病控制,；解除藥物進(jìn)口限制；推進(jìn)醫(yī)院信息公開等,。我國政府近幾年也投入了上萬億的資金支持醫(yī)改,，加上配套投入數(shù)額更大。如何讓這些費(fèi)用真正用到實(shí)處,，如何盡量控制開支,，奧巴馬醫(yī)改的一些做法具有很好的參考作用。
最后,，正視政府在維護(hù)醫(yī)療服務(wù)公益方面的責(zé)任,。保證公益性是每個(gè)國家進(jìn)行醫(yī)療改革的目標(biāo)。奧巴馬醫(yī)改雖然遭遇挫折,，但是這一法案的提出以及至今的推進(jìn)都表明美國也存在看病難,、看病貴的問題，重視公益性仍然存在著極為廣泛地社會(huì)基礎(chǔ),。同時(shí),，奧巴馬醫(yī)改采取了很多加強(qiáng)公益性的具體的改革措施，例如資助更多老年人和窮人參加Medicare和Medicaid計(jì)劃,、對(duì)小企業(yè)為職工參保繳費(fèi)進(jìn)行退稅,、為小企業(yè)雇主支付的大病醫(yī)療費(fèi)用建立再保險(xiǎn)、建立全國醫(yī)療保險(xiǎn)交換計(jì)劃等,。2009年中國新醫(yī)改方案出臺(tái)以來,，公益性和政府主導(dǎo)成為醫(yī)改的核心，問題關(guān)鍵在于如何有效發(fā)揚(yáng)中國的制度優(yōu)勢,，在維護(hù)各相關(guān)部門改革積極性的同時(shí),，確保醫(yī)改的公益性方向,。在這些方面，我們還需學(xué)習(xí)奧巴馬醫(yī)改在具體領(lǐng)域有針對(duì)性的一些改革操作,。
