糖尿病是最重要的心血管系統(tǒng)危險(xiǎn)囚素之一,大部分糖尿病患者死于心血管井發(fā)癥,因此要降低糖尿病患者的心I(II管死亡率就要努力降低糖尿病患者的心Illl管系統(tǒng)總體風(fēng)險(xiǎn)水平眾所周知,除高I(II.糖外,高血壓,、脂異常等均為心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素一糖尿病患者在高血儲(chǔ)的基翩卜還有較高比例合并高血壓和血脂異常當(dāng)多神危險(xiǎn)因素汗存時(shí),其對心血管系統(tǒng)的危害顯著增加更容易叱寸幾匕、皿古開發(fā)癥因此為了改善糖尿病患者的預(yù)后,降低其心血管死萬率,就要對糖尿病患者進(jìn)行多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理即不漢要控制血糖達(dá)標(biāo),還要有效地控制血壓和積極調(diào)節(jié)皿脂綜合危險(xiǎn)因素的全面干預(yù)并努力達(dá)標(biāo),是對糖尿病患者屯安的治療策略(圖1).
降糖達(dá)標(biāo)
降糖目標(biāo)值的調(diào)整:《中國2型糖尿病防治指南2007甲版中將峭化皿紅蛋日(Hb}lc)<6.507c作為多數(shù)2型糖尿病患者的降糖治療日標(biāo)值然而,2008年發(fā)布的3個(gè)大型國際糖尿病研究發(fā)現(xiàn),將血糖水平降至正?；蚪咏?如Hh:1cG.OC/c一7.0cIc)可以降低微血管事件(糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變)發(fā)生率,但是小能降低大I(II管事件(心臟與腦血管事件)的危險(xiǎn)性;還發(fā)現(xiàn),較激進(jìn)的降糖治療策略,可能增加心血管高?；颊叩娜蛩老侣?因此.中國2型糖尿病防治指南2010年版》調(diào)整Hb.-1c<7.Ock作為多數(shù)2型糖尿病患者的降糖治療目標(biāo)值,認(rèn)干強(qiáng)調(diào)降糖治療策略和而糖f1標(biāo)值應(yīng)遵循個(gè)體化的原則},即對十病史較厄(特另Il是新近診斷的糖尿病患者)、一般健康狀況良好,、無明顯靶器官損害,、預(yù)期壽命較長的較年輕患者.在小發(fā)生低III糖情況下將Hl>,I},、降低至6.5plc以下是可行的,這徉有助丁降低高血糖所致的微而管與大血管并發(fā)癥的發(fā)生率:側(cè)又」十高齡,、糖尿病病程較長,、一般健康狀況較差、已經(jīng)發(fā)生平亞大血管并發(fā)癥,、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重低血糖事件的乞者適宜采取較為寬松的降糖日標(biāo)值.
2型糖尿病降糖治療策略和路徑:生舌力式{一流是二型糖尿病的基礎(chǔ)治療,應(yīng)始終貫穿丁精尿病的;}'y"'份f':議fl桌生活方式l二預(yù)小能使山!_糖控制達(dá)標(biāo).即r-ira開始藥物降精治療一線降糖藥物有一甲雙狐,、咦島素促分}}}}IJ和.一糖營酶抑制劑;_線降糖藥物有胰島素促分泌劑,、.一糖首酶抑制劑,、llg日坐烷二酮類和二膚基膚酶一(DYF'-}-1)抑制劑;三線降糖藥物是在_線降糖藥物基礎(chǔ)上增加從礎(chǔ)咦島素或每口次頂混胰島索,、胰高血糖素樣膚-}(}u_F)一!、受{al動(dòng)劑:四線降糖藥物是胰}}J素強(qiáng)化治療,包括菜礎(chǔ)}.}]素++}=r:時(shí)貝二素,、每日3次預(yù)混咦島素類似物糖尿病患者的降糖治廳包括飲食控制,、臺理l_動(dòng),、III長il}:iii.測,、糖尿病「}我管理教育以及合理應(yīng)川降糖藥物等綜it井療措施降糖治療目標(biāo)為:盡量保護(hù)胰島功能、糾正體I'}l代謝紊亂,使血糖達(dá)到或按近正常值,減輕或消除因高IIIL1有導(dǎo)致的各種不適癥狀,改善生存質(zhì)量,最大限度地防治或延緩各種急,、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展降壓達(dá)標(biāo)大約30}h一80c/r的糖尿病患者合井高血壓,高血壓不僅加重糖尿病患者的大血管病變,陰且加重糖尿病的微!眼管病變資料表明,糖尿病合并高血壓可使心腦血管事件的風(fēng)}益士曾加至少2倍,還加速視網(wǎng)膜病變和腎朋病變的{版血竹井發(fā)癥的進(jìn)展,總死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加}.2倍因此有效地控制高血壓可以明顯降低糖尿病患者的漫L`k并發(fā)癥和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)精尿病患者每次就診時(shí)應(yīng)該常規(guī)測量血壓,如果為收縮壓13.一139nunHb(1mmH9=0.l331<Pa)和(或)舒張悵80-89uunHg,可以新時(shí)不應(yīng)用降壓藥物先進(jìn)行3個(gè)月的件活力-式干預(yù),包括健康教育,、合理飲食,、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、)!戈煙限鹽,、控制體重,、限制飲酒、心理平衡等,定期復(fù)查血壓;如果血壓沒有下降或初診時(shí)血壓即)140/90mruHg,即應(yīng)開始降壓藥物治療;伴微量白蛋白尿的糖尿病患者,應(yīng)該直接開始降壓藥物治療_降壓藥物的選擇:糖尿病合并高血壓時(shí),在5大類降壓藥中首選血管緊張素受體拮抗劑(}ItB)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(}C>Jr),因?yàn)檫@兩類藥物在有效降壓的同時(shí)對腎ljlI有保護(hù)作用,還具有改善糖,、脂代喇的益處一為了降壓達(dá)標(biāo)一般需要2種或2種以上的降壓藥物聯(lián)合治療;應(yīng)以}c:r工或}hh為基礎(chǔ)聯(lián)合小}}l量利尿劑,、鈣離子拮抗劑(CCR)小劑量日受休阻滯劑為了提高患者的依從性和減少不良反應(yīng),提倡優(yōu)先應(yīng)用每日1次的長效制#}iJ和固定配比的復(fù)方制劑降壓達(dá)標(biāo)的日標(biāo)值:國際多個(gè)循證醫(yī)學(xué)研究都證實(shí),在一定范圍內(nèi),隨著血壓下降糖尿病)卜發(fā)癥和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之下降但是,近年有研究得出,強(qiáng)化降壓(收縮壓<120n}川H_}1較常規(guī)降壓治療(收縮壓<140inmHg))!幾米使患者i業(yè)一步獲益而不良事件反而增加,提不降壓治療應(yīng)該適度、中國尚皿壓防治指南2010》和《中國2型糖尿病防治指南2010年版均提出,一般糖尿病合并高血探患者的降壓目標(biāo)值是<130}'0nunr仲但是降壓的目標(biāo)值也應(yīng)個(gè)體化如老年伴有}uIIL甘病或平重冠心病的糖尿病患者,血壓目}d值應(yīng)<140/90nnnH=;付有心摘而管疾病的高危糖尿病患者,由于這些患者川f較重的動(dòng)脈粥樣硬化i丈快過低的降低血壓會(huì)產(chǎn)生重要器t-王下良而發(fā)生{川遺;而對早期糖尿病或無嚴(yán)重器官損害的烤示r患者較低的血壓控制可能有較好的預(yù)后調(diào)脂達(dá)標(biāo)2型梢嘆病常見的血脂異常是TG川高和HDL-C降低褚J,}y也者臺并血脂異常是發(fā)土心血管事件的極高危人群必如進(jìn)行積被的調(diào)脂治療因此,對于塘尿病患者應(yīng)該每年至少}}>}l!}一次血脂(包括LDL-C"TC,TC和HDL-C).合并Llll脂異常者喻增加檢測次數(shù)川應(yīng)給護(hù)及日上有效的臨床十預(yù)在臨床干頂中改善生活方式應(yīng)成為控制血脂異常的基本和首要措施,包括控制G熱量攝人.下厥少膽固醇和飽和脂肪酸攝人,適量增加纖維素和杭物肖醉(如植物油)攝人,增加體力運(yùn)動(dòng)將體重控制在理想范l制等對于已經(jīng)合了手冠心病或腦l(ll_管病的糖尿病患者,無論其皿脂水平如何,均喻在改沂生活方式的基礎(chǔ)!_子以調(diào)脂治行-調(diào)脂的日標(biāo)值;7年公布的2項(xiàng)關(guān)于他汀類藥物的臨床研究}1Pta分析表明,LDL-C每降低]nnnol/L冠心病死亡}邢羊20plc,主要冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低17}h.個(gè)因死亡下降10plc因此,降低LDl廠C仍是ihj脂治療的首要日標(biāo)‘一般糖尿病合并I(II.脂異?；颊週DL-C控制日標(biāo)值為<2.6mmol/L(100m郭dl),已經(jīng)發(fā)生,、全血管并發(fā)癥的2r+il糖尿病患者未來復(fù)發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)h`}.顯著增高被視為心血管疾病的極高危人群,應(yīng)將其LDL-C控制在<2.07mmol/L(80ma/dl)或較基線T.DT,-C降低30%一40Clc與一般人群相比,糖尿病患者中TG增高更為常見在治療過程中應(yīng)先控制好血糖,加強(qiáng)飲食控制,TG控制日標(biāo)值為<1.7mmol/T.(150m郭dl尸調(diào)脂藥物的選擇:他汀類降脂藥物的調(diào)脂作用是降低血TC,LDL-C及TG輕度升高HDT.-(:,還具有抗炎、保護(hù)血價(jià)內(nèi)皮功能等作用,從[f(Il阻止動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生,、發(fā)展多個(gè)臨床研究證明,他汀類藥物通過降低TC和LDL-C水平可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死兀的風(fēng)險(xiǎn)_所以,合并心血管疾病的糖尿病患者應(yīng)用調(diào)脂藥物肖選他汀類藥物,對于合并重度高TG血癥[)5.65mmol/L(500m到dl]的糖尿病患者應(yīng)該首選貝特類藥物降低TG水平,以防山急性胰腺炎的發(fā)生二關(guān)注調(diào)脂藥物的安全性:他汀類藥物隨劑量增大降脂作用增加,但不良反應(yīng)也會(huì)增多,少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)}LT,AST升高并呈劑量依賴性因此在開始他汀類藥物治療前,要光檢測AL.T和AS1',在治療中如1LT或,、ST超過3倍正常上限值時(shí)應(yīng)暫停用藥,停藥后仍需每周復(fù)查肝功能,直至恢至正常他汀類藥物還可以引起肌痛,、肌炎和橫紋肌溶解,而橫紋肌濟(jì)解癥
導(dǎo)致嚴(yán)重腎損害甚至死亡,因此在開始池二丁類藥物治療前要先檢測肌酸激酶(CIe),在用藥過程中應(yīng)1旬問患者有無肌痛,、肌壓痛,、肌無力,、乏力和發(fā)熱等癥狀.CK升高超過5倍正常上限值時(shí)應(yīng)停藥降糖、降壓,、調(diào)脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)1993年開始進(jìn)行的丹麥steno-2研究將16()一側(cè)有微量自蛋白尿的2型糖尿病患者,隨機(jī)分為80例由令科醫(yī)生治療的常規(guī)組和80例由?？漆t(yī)生治療的強(qiáng)化組強(qiáng)化組除飲食運(yùn)動(dòng)外,嚴(yán)格降糖、降壓,、調(diào)脂(85c7c患者應(yīng)用不L;I類約物)及阿司匹林治療,治療期平均為7.8年,j七后又封續(xù)隨功5.5年發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化組主要終點(diǎn)事件(全囚死亡率)的絕討風(fēng)險(xiǎn)卜降20}7},心血管性死亡的絕對風(fēng)險(xiǎn)下降13.Orc區(qū)個(gè)研究結(jié)果首先提出對糖尿病患者進(jìn)行多重危險(xiǎn)因素綜含下預(yù)的重要性,在延緩大血管7t=發(fā)癥的多囚素十預(yù)中.最屯妄的是調(diào)脂,、降壓以及阿司匹林治療;在降低微}自}_管并發(fā)癥風(fēng)階萬面,降糖和降壓治療也具有關(guān)鍵的影響因而,Steno-2研究被譽(yù)為里程碑研究~國際上多個(gè)對糖尿病患者進(jìn)行單因素于空制的研究表明.
單獨(dú)控制任何一種危險(xiǎn)因素都無法使危}金h'}降低}Oclc以_l幾_2ooa年」_海社區(qū)對1039例2型糖尿病患者的調(diào)查表明以HbA7c<6.50}r,、血壓<130/80nunHn及LDL-C<2.6mmol/L定義為令面達(dá)標(biāo),其血糖,、血壓,、皿脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率僅為2.71clc’北京15個(gè)城市社區(qū)的3a77例糖尿病患者從2008年至2011年管理3年后血精控制達(dá)標(biāo)率(Hhr11c<7c7c)從60plc上丁卜至66}h.血味控制達(dá)標(biāo)率(血壓<130/80mmHg)從6?clc上升至79Ck但是血脂LDL-C控制達(dá)標(biāo)率(LT)I,-C<2.07nunol/1)僅從I3ch.升至14c7c,血糖,、血壓,、血脂聯(lián)合控制達(dá)標(biāo)率(Hbalc<7C/c且血壓<130/80mmHg且T,DT,-C<2.07mmol/L)僅從5plc上升至7clc(待發(fā)表資料一),說明我們對糖尿病的管理,比較重視血糖和血壓的控制而對血脂的控制重視程度非常小夠~2型糖尿病的另一個(gè)里程碑研究英國前瞻性糖尿病研究(thPDS)證實(shí).嚴(yán)格控制!fu糖可以減少糖尿病微血管井發(fā)癥,而要降低糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的治療措施,按照其亞要性依次為降低I,DL-C,、升高HDL-C,、控制血壓和控制血糖y,因此控制血脂(主要是降低LDL-C)對防治糖尿病患者的大血管病變的貢獻(xiàn)度要優(yōu)于控制血糖.
綜上所述,糖尿病合并高血壓及血脂異常的致殘及致死的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加因此對于糖尿病患者小僅需要科學(xué)合理地控制血糖,還應(yīng)有效地控制rfu_壓和調(diào)節(jié)血脂,進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)按照我國糖尿病指南2型糖尿病控制目標(biāo)的要求(表1),個(gè)體化地把握降糖、降壓,、調(diào)脂的治療力度,不斷提高糖尿病患者血糖,、血壓,、血脂的聯(lián)合達(dá)標(biāo)率,改善糖尿病患者的長期預(yù)后.
降糖達(dá)標(biāo)
降糖目標(biāo)值的調(diào)整:《中國2型糖尿病防治指南2007甲版中將峭化皿紅蛋日(Hb}lc)<6.507c作為多數(shù)2型糖尿病患者的降糖治療日標(biāo)值然而,2008年發(fā)布的3個(gè)大型國際糖尿病研究發(fā)現(xiàn),將血糖水平降至正?；蚪咏?如Hh:1cG.OC/c一7.0cIc)可以降低微血管事件(糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變)發(fā)生率,但是小能降低大I(II管事件(心臟與腦血管事件)的危險(xiǎn)性;還發(fā)現(xiàn),較激進(jìn)的降糖治療策略,可能增加心血管高?；颊叩娜蛩老侣?因此.中國2型糖尿病防治指南2010年版》調(diào)整Hb.-1c<7.Ock作為多數(shù)2型糖尿病患者的降糖治療目標(biāo)值,認(rèn)干強(qiáng)調(diào)降糖治療策略和而糖f1標(biāo)值應(yīng)遵循個(gè)體化的原則},即對十病史較厄(特另Il是新近診斷的糖尿病患者)、一般健康狀況良好,、無明顯靶器官損害,、預(yù)期壽命較長的較年輕患者.在小發(fā)生低III糖情況下將Hl>,I},、降低至6.5plc以下是可行的,這徉有助丁降低高血糖所致的微而管與大血管并發(fā)癥的發(fā)生率:側(cè)又」十高齡,、糖尿病病程較長,、一般健康狀況較差、已經(jīng)發(fā)生平亞大血管并發(fā)癥,、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重低血糖事件的乞者適宜采取較為寬松的降糖日標(biāo)值.
2型糖尿病降糖治療策略和路徑:生舌力式{一流是二型糖尿病的基礎(chǔ)治療,應(yīng)始終貫穿丁精尿病的;}'y"'份f':議fl桌生活方式l二預(yù)小能使山!_糖控制達(dá)標(biāo).即r-ira開始藥物降精治療一線降糖藥物有一甲雙狐,、咦島素促分}}}}IJ和.一糖營酶抑制劑;_線降糖藥物有胰島素促分泌劑,、.一糖首酶抑制劑,、llg日坐烷二酮類和二膚基膚酶一(DYF'-}-1)抑制劑;三線降糖藥物是在_線降糖藥物基礎(chǔ)上增加從礎(chǔ)咦島素或每口次頂混胰島索,、胰高血糖素樣膚-}(}u_F)一!、受{al動(dòng)劑:四線降糖藥物是胰}}J素強(qiáng)化治療,包括菜礎(chǔ)}.}]素++}=r:時(shí)貝二素,、每日3次預(yù)混咦島素類似物糖尿病患者的降糖治廳包括飲食控制,、臺理l_動(dòng),、III長il}:iii.測,、糖尿病「}我管理教育以及合理應(yīng)川降糖藥物等綜it井療措施降糖治療目標(biāo)為:盡量保護(hù)胰島功能、糾正體I'}l代謝紊亂,使血糖達(dá)到或按近正常值,減輕或消除因高IIIL1有導(dǎo)致的各種不適癥狀,改善生存質(zhì)量,最大限度地防治或延緩各種急,、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展降壓達(dá)標(biāo)大約30}h一80c/r的糖尿病患者合井高血壓,高血壓不僅加重糖尿病患者的大血管病變,陰且加重糖尿病的微!眼管病變資料表明,糖尿病合并高血壓可使心腦血管事件的風(fēng)}益士曾加至少2倍,還加速視網(wǎng)膜病變和腎朋病變的{版血竹井發(fā)癥的進(jìn)展,總死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加}.2倍因此有效地控制高血壓可以明顯降低糖尿病患者的漫L`k并發(fā)癥和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)精尿病患者每次就診時(shí)應(yīng)該常規(guī)測量血壓,如果為收縮壓13.一139nunHb(1mmH9=0.l331<Pa)和(或)舒張悵80-89uunHg,可以新時(shí)不應(yīng)用降壓藥物先進(jìn)行3個(gè)月的件活力-式干預(yù),包括健康教育,、合理飲食,、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、)!戈煙限鹽,、控制體重,、限制飲酒、心理平衡等,定期復(fù)查血壓;如果血壓沒有下降或初診時(shí)血壓即)140/90mruHg,即應(yīng)開始降壓藥物治療;伴微量白蛋白尿的糖尿病患者,應(yīng)該直接開始降壓藥物治療_降壓藥物的選擇:糖尿病合并高血壓時(shí),在5大類降壓藥中首選血管緊張素受體拮抗劑(}ItB)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(}C>Jr),因?yàn)檫@兩類藥物在有效降壓的同時(shí)對腎ljlI有保護(hù)作用,還具有改善糖,、脂代喇的益處一為了降壓達(dá)標(biāo)一般需要2種或2種以上的降壓藥物聯(lián)合治療;應(yīng)以}c:r工或}hh為基礎(chǔ)聯(lián)合小}}l量利尿劑,、鈣離子拮抗劑(CCR)小劑量日受休阻滯劑為了提高患者的依從性和減少不良反應(yīng),提倡優(yōu)先應(yīng)用每日1次的長效制#}iJ和固定配比的復(fù)方制劑降壓達(dá)標(biāo)的日標(biāo)值:國際多個(gè)循證醫(yī)學(xué)研究都證實(shí),在一定范圍內(nèi),隨著血壓下降糖尿病)卜發(fā)癥和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之下降但是,近年有研究得出,強(qiáng)化降壓(收縮壓<120n}川H_}1較常規(guī)降壓治療(收縮壓<140inmHg))!幾米使患者i業(yè)一步獲益而不良事件反而增加,提不降壓治療應(yīng)該適度、中國尚皿壓防治指南2010》和《中國2型糖尿病防治指南2010年版均提出,一般糖尿病合并高血探患者的降壓目標(biāo)值是<130}'0nunr仲但是降壓的目標(biāo)值也應(yīng)個(gè)體化如老年伴有}uIIL甘病或平重冠心病的糖尿病患者,血壓目}d值應(yīng)<140/90nnnH=;付有心摘而管疾病的高危糖尿病患者,由于這些患者川f較重的動(dòng)脈粥樣硬化i丈快過低的降低血壓會(huì)產(chǎn)生重要器t-王下良而發(fā)生{川遺;而對早期糖尿病或無嚴(yán)重器官損害的烤示r患者較低的血壓控制可能有較好的預(yù)后調(diào)脂達(dá)標(biāo)2型梢嘆病常見的血脂異常是TG川高和HDL-C降低褚J,}y也者臺并血脂異常是發(fā)土心血管事件的極高危人群必如進(jìn)行積被的調(diào)脂治療因此,對于塘尿病患者應(yīng)該每年至少}}>}l!}一次血脂(包括LDL-C"TC,TC和HDL-C).合并Llll脂異常者喻增加檢測次數(shù)川應(yīng)給護(hù)及日上有效的臨床十預(yù)在臨床干頂中改善生活方式應(yīng)成為控制血脂異常的基本和首要措施,包括控制G熱量攝人.下厥少膽固醇和飽和脂肪酸攝人,適量增加纖維素和杭物肖醉(如植物油)攝人,增加體力運(yùn)動(dòng)將體重控制在理想范l制等對于已經(jīng)合了手冠心病或腦l(ll_管病的糖尿病患者,無論其皿脂水平如何,均喻在改沂生活方式的基礎(chǔ)!_子以調(diào)脂治行-調(diào)脂的日標(biāo)值;7年公布的2項(xiàng)關(guān)于他汀類藥物的臨床研究}1Pta分析表明,LDL-C每降低]nnnol/L冠心病死亡}邢羊20plc,主要冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低23%,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低17}h.個(gè)因死亡下降10plc因此,降低LDl廠C仍是ihj脂治療的首要日標(biāo)‘一般糖尿病合并I(II.脂異?；颊週DL-C控制日標(biāo)值為<2.6mmol/L(100m郭dl),已經(jīng)發(fā)生,、全血管并發(fā)癥的2r+il糖尿病患者未來復(fù)發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)h`}.顯著增高被視為心血管疾病的極高危人群,應(yīng)將其LDL-C控制在<2.07mmol/L(80ma/dl)或較基線T.DT,-C降低30%一40Clc與一般人群相比,糖尿病患者中TG增高更為常見在治療過程中應(yīng)先控制好血糖,加強(qiáng)飲食控制,TG控制日標(biāo)值為<1.7mmol/T.(150m郭dl尸調(diào)脂藥物的選擇:他汀類降脂藥物的調(diào)脂作用是降低血TC,LDL-C及TG輕度升高HDT.-(:,還具有抗炎、保護(hù)血價(jià)內(nèi)皮功能等作用,從[f(Il阻止動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生,、發(fā)展多個(gè)臨床研究證明,他汀類藥物通過降低TC和LDL-C水平可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生大血管病變和死兀的風(fēng)險(xiǎn)_所以,合并心血管疾病的糖尿病患者應(yīng)用調(diào)脂藥物肖選他汀類藥物,對于合并重度高TG血癥[)5.65mmol/L(500m到dl]的糖尿病患者應(yīng)該首選貝特類藥物降低TG水平,以防山急性胰腺炎的發(fā)生二關(guān)注調(diào)脂藥物的安全性:他汀類藥物隨劑量增大降脂作用增加,但不良反應(yīng)也會(huì)增多,少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)}LT,AST升高并呈劑量依賴性因此在開始他汀類藥物治療前,要光檢測AL.T和AS1',在治療中如1LT或,、ST超過3倍正常上限值時(shí)應(yīng)暫停用藥,停藥后仍需每周復(fù)查肝功能,直至恢至正常他汀類藥物還可以引起肌痛,、肌炎和橫紋肌溶解,而橫紋肌濟(jì)解癥
導(dǎo)致嚴(yán)重腎損害甚至死亡,因此在開始池二丁類藥物治療前要先檢測肌酸激酶(CIe),在用藥過程中應(yīng)1旬問患者有無肌痛,、肌壓痛,、肌無力,、乏力和發(fā)熱等癥狀.CK升高超過5倍正常上限值時(shí)應(yīng)停藥降糖、降壓,、調(diào)脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)1993年開始進(jìn)行的丹麥steno-2研究將16()一側(cè)有微量自蛋白尿的2型糖尿病患者,隨機(jī)分為80例由令科醫(yī)生治療的常規(guī)組和80例由?？漆t(yī)生治療的強(qiáng)化組強(qiáng)化組除飲食運(yùn)動(dòng)外,嚴(yán)格降糖、降壓,、調(diào)脂(85c7c患者應(yīng)用不L;I類約物)及阿司匹林治療,治療期平均為7.8年,j七后又封續(xù)隨功5.5年發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化組主要終點(diǎn)事件(全囚死亡率)的絕討風(fēng)險(xiǎn)卜降20}7},心血管性死亡的絕對風(fēng)險(xiǎn)下降13.Orc區(qū)個(gè)研究結(jié)果首先提出對糖尿病患者進(jìn)行多重危險(xiǎn)因素綜含下預(yù)的重要性,在延緩大血管7t=發(fā)癥的多囚素十預(yù)中.最屯妄的是調(diào)脂,、降壓以及阿司匹林治療;在降低微}自}_管并發(fā)癥風(fēng)階萬面,降糖和降壓治療也具有關(guān)鍵的影響因而,Steno-2研究被譽(yù)為里程碑研究~國際上多個(gè)對糖尿病患者進(jìn)行單因素于空制的研究表明.
單獨(dú)控制任何一種危險(xiǎn)因素都無法使危}金h'}降低}Oclc以_l幾_2ooa年」_海社區(qū)對1039例2型糖尿病患者的調(diào)查表明以HbA7c<6.50}r,、血壓<130/80nunHn及LDL-C<2.6mmol/L定義為令面達(dá)標(biāo),其血糖,、血壓,、皿脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率僅為2.71clc’北京15個(gè)城市社區(qū)的3a77例糖尿病患者從2008年至2011年管理3年后血精控制達(dá)標(biāo)率(Hhr11c<7c7c)從60plc上丁卜至66}h.血味控制達(dá)標(biāo)率(血壓<130/80mmHg)從6?clc上升至79Ck但是血脂LDL-C控制達(dá)標(biāo)率(LT)I,-C<2.07nunol/1)僅從I3ch.升至14c7c,血糖,、血壓,、血脂聯(lián)合控制達(dá)標(biāo)率(Hbalc<7C/c且血壓<130/80mmHg且T,DT,-C<2.07mmol/L)僅從5plc上升至7clc(待發(fā)表資料一),說明我們對糖尿病的管理,比較重視血糖和血壓的控制而對血脂的控制重視程度非常小夠~2型糖尿病的另一個(gè)里程碑研究英國前瞻性糖尿病研究(thPDS)證實(shí).嚴(yán)格控制!fu糖可以減少糖尿病微血管井發(fā)癥,而要降低糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的治療措施,按照其亞要性依次為降低I,DL-C,、升高HDL-C,、控制血壓和控制血糖y,因此控制血脂(主要是降低LDL-C)對防治糖尿病患者的大血管病變的貢獻(xiàn)度要優(yōu)于控制血糖.
綜上所述,糖尿病合并高血壓及血脂異常的致殘及致死的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加因此對于糖尿病患者小僅需要科學(xué)合理地控制血糖,還應(yīng)有效地控制rfu_壓和調(diào)節(jié)血脂,進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)按照我國糖尿病指南2型糖尿病控制目標(biāo)的要求(表1),個(gè)體化地把握降糖、降壓,、調(diào)脂的治療力度,不斷提高糖尿病患者血糖,、血壓,、血脂的聯(lián)合達(dá)標(biāo)率,改善糖尿病患者的長期預(yù)后.
