時(shí)至歲末,，各地分級診療政策密集出臺(tái)。然而,，在權(quán)威人士看來,，這個(gè)推進(jìn)的過程卻不一定順暢甚至?xí)e步維艱。日前,，國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處處長焦雅輝在第三屆衛(wèi)生基層大會(huì)上表示,，我國至少要通過10年時(shí)間，才能初步建立分級診療框架,。
分級診療無法一蹴而就
分級診療即按照疾病的輕,、重、緩,、急及治療的難易程度進(jìn)行分級看病,，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，小病在社區(qū)醫(yī)院,，大病到大醫(yī)院,，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。如果回溯到上世紀(jì)七八十年代,，盡管當(dāng)時(shí)的醫(yī)療服務(wù)能力很弱,，但那時(shí)我國仍有分級診療的雛形。
隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的逐步建立,，患者可以任意選擇就診的醫(yī)院,。焦雅輝說，目前我國各地逐步建立的分級診療模式,，均缺乏一定的操作性,。“我國至少需要10年以上的時(shí)間,，才能初步把分級診療框架構(gòu)建起來,，而且即使10年能建立起來,，就已經(jīng)非常不錯(cuò)了?！?br />
在焦雅輝看來,，用“病來如山倒，病去如抽絲”來形容重建分級診療體系最為貼切,。長久以來,，我國的大型醫(yī)院既承擔(dān)了急性病的診療任務(wù)，同時(shí)也承擔(dān)了慢性病的診療,，一體化的醫(yī)療服務(wù),，長期連續(xù)地照顧康復(fù)期或慢性病患者，這樣的結(jié)構(gòu)并不合理,。想要打破這個(gè)格局，必將困難重重,。
資源不均成制約分級診療推進(jìn)的大難題
眾所周知,，制約著中國分級診療制度難以建立的原因，主要在于資源分布不均,。焦雅輝說,，除此之外，城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間醫(yī)療資源也不均衡,?！艾F(xiàn)在有一些經(jīng)濟(jì)效益前景好的學(xué)科發(fā)展得比較快，比如心臟外科,、骨科,，但有一些基礎(chǔ)性學(xué)科相對就比較薄弱，比如麻醉科,，學(xué)科建設(shè)不均衡也制約了分級診療的實(shí)現(xiàn),。”焦雅輝說,。
用經(jīng)濟(jì)杠桿推進(jìn)分級診療是否可以實(shí)現(xiàn)呢,？難！焦雅輝進(jìn)一步解釋說,，目前我國使用的是分級定價(jià)以及分級支付,，并不足以發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿應(yīng)有的作用，因?yàn)楦骷夅t(yī)院同樣的門診掛號(hào)費(fèi)用相差不大,。從醫(yī)保報(bào)銷方面來看,，每一級的差別在10個(gè)百分點(diǎn)左右，也不足以引導(dǎo)患者在基層首診,?！靶l(wèi)生部門希望拉大報(bào)銷的差距,，但從醫(yī)保部門反饋的意見來看，困難重重,，幾乎不可能,。”焦雅輝說,。
事實(shí)上,，用經(jīng)濟(jì)手段調(diào)動(dòng)大醫(yī)院推進(jìn)分級診療的積極性正在我國一些地區(qū)進(jìn)行探索。焦雅輝曾在廈門調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn),，過去單純的總額控制對醫(yī)院形成了負(fù)向的約束,，廈門實(shí)行分級診療建立了新的機(jī)制，即三級醫(yī)院收治疑難重危的病人獲得的醫(yī)保資金越多,。進(jìn)一步講,，普通的闌尾炎、白內(nèi)障等患者,，大醫(yī)院收治的越多賠的越多,；疑難雜癥的病人，大醫(yī)院收的越多節(jié)余越多,，也就是從醫(yī)保拿的錢越多,。不過，也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,，由于很多患者患有多種疾病,，因此普通疾病和疑難重癥很難界定。
解析最務(wù)實(shí)的“廈門模式”
在焦雅輝介紹的分級診療中,，反復(fù)提到了“廈門模式”,。這個(gè)讓國家衛(wèi)計(jì)委官員連連稱贊的方式，從大醫(yī)院負(fù)責(zé)制以及藥品種類兩方面著手進(jìn)行改革,，讓當(dāng)?shù)氐姆旨壴\療走得順風(fēng)順?biāo)?br />
很多患者不愿到基層就診是因?yàn)榛鶎铀幤贩N類不齊全,。為解決這一問題，廈門專門出臺(tái)政策,，以高血壓和糖尿病作為一個(gè)試點(diǎn),，這兩種疾病用藥可以不完全使用基本藥物，在大醫(yī)院有的藥,，在社區(qū)里同樣可以開出來,。
據(jù)介紹，廈門分級診療從2014年1月1號(hào)開始的試行,，截至目前,，已取得不錯(cuò)的成效。從患者結(jié)構(gòu)來看，在社區(qū)里管理的高血壓和糖尿病的患者有不斷增加的趨勢,。從服務(wù)能力上看,，由于三級醫(yī)院的專科醫(yī)生每到社區(qū)一次都能獲得100元的財(cái)政補(bǔ)貼,，因此大醫(yī)院的醫(yī)生下社區(qū)積極性很高,，基層醫(yī)院的服務(wù)能力也越來越高。
新政終稿預(yù)計(jì)明年上半年下發(fā)
事實(shí)上,，除中國外,，全世界沒有任何一個(gè)國家允許患者隨意選擇就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。盡管近年來,，我國低水平廣覆蓋的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系飛速發(fā)展,，但大多數(shù)人生病仍然首先想到的是大醫(yī)院。焦雅輝說,，全球大多數(shù)國家都已推行分級診療,，這些國家共同的特點(diǎn)是依托國家立法或嚴(yán)格的醫(yī)療保障制度。但這一點(diǎn)中國卻沒有,，甚至連基本的醫(yī)療衛(wèi)生法也沒有,。焦雅輝直言，我國立法的難度,，不亞于建立分級診療的難度,?！拔覈踞t(yī)療衛(wèi)生法從開始呼吁到現(xiàn)在20年的時(shí)間仍然沒有出臺(tái),，正是由于我國沒有立法的保障，分級診療對醫(yī)方和患者都缺乏約束力,?！苯寡泡x說。
總言之,，分級診療想要達(dá)到的目的是“基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治,、雙向聯(lián)動(dòng),。”焦雅輝透露,，國家衛(wèi)計(jì)委下一步在分級診療上將首先完善體系,，其次要完善分級診療模式，第三是出臺(tái)相應(yīng)的配套政策,，而配套政策的亮點(diǎn)就是經(jīng)濟(jì)杠桿,，其中將包括DRGs付費(fèi)方式逐步取代總額預(yù)付。
按計(jì)劃，國家衛(wèi)計(jì)委制定的關(guān)于分級診療文件會(huì)于今年年底前報(bào)送國務(wù)院醫(yī)改小組,，文件預(yù)計(jì)在明年上半年由國務(wù)院或多個(gè)部門聯(lián)合下發(fā),。
他山之石：分級診療的海外模式
全球范圍來看，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家都在推進(jìn)分級診療,，可以說這是醫(yī)療體制改革的必然方向,。
英國：完全政府主導(dǎo)下的NHS體系。通過全科醫(yī)生模式,，每個(gè)居民都有對應(yīng)的免費(fèi)的家庭醫(yī)生從而實(shí)行分級診療,，但政府開支增長過快。在此背景下,，基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè),，包括社區(qū)醫(yī)院、耗材,、器械以及全科醫(yī)生建設(shè)快速增長,。信息化建設(shè)同步提速，包括個(gè)人健康檔案,，醫(yī)院間互聯(lián),，為轉(zhuǎn)診提供方便，藥品流通領(lǐng)域也進(jìn)行了配套改革,。
日本：1,、沒有建立家庭醫(yī)生(或全科醫(yī)生)制度和法律強(qiáng)制的轉(zhuǎn)診制度，主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,；2,、醫(yī)療費(fèi)用不再免費(fèi)，而是選擇國民和政府共同承擔(dān),，加入了醫(yī)療保險(xiǎn)的國民看病時(shí)只需自付30%的醫(yī)藥費(fèi),，相當(dāng)于國民并不需要繳納過高的保險(xiǎn)費(fèi)或消費(fèi)稅、日本政府也沒有因?yàn)獒t(yī)療支出過多而背上財(cái)政負(fù)擔(dān),。
印度：印度的醫(yī)療體系的重點(diǎn)在于“免費(fèi)”,，由于免費(fèi)的公立醫(yī)院資源有限，早在上世紀(jì)八十年代,，印度政府建立起覆蓋印度農(nóng)村的三級醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò),，盡管投入不足，但基本做到了每3-5千人擁有一個(gè)最初級的保健站,。
