時至歲末,，各地分級診療政策密集出臺。然而,，在權(quán)威人士看來,，這個推進的過程卻不一定順暢甚至會舉步維艱。日前,，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處處長焦雅輝在第三屆衛(wèi)生基層大會上表示,，我國至少要通過10年時間，才能初步建立分級診療框架,。
分級診療無法一蹴而就
分級診療即按照疾病的輕,、重、緩,、急及治療的難易程度進行分級看病,，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，小病在社區(qū)醫(yī)院,，大病到大醫(yī)院,，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。如果回溯到上世紀七八十年代,，盡管當時的醫(yī)療服務能力很弱,，但那時我國仍有分級診療的雛形。
隨著我國市場經(jīng)濟的逐步建立,，患者可以任意選擇就診的醫(yī)院,。焦雅輝說，目前我國各地逐步建立的分級診療模式,，均缺乏一定的操作性,。“我國至少需要10年以上的時間,，才能初步把分級診療框架構(gòu)建起來,，而且即使10年能建立起來，就已經(jīng)非常不錯了,?！?br />
在焦雅輝看來,，用“病來如山倒，病去如抽絲”來形容重建分級診療體系最為貼切,。長久以來,，我國的大型醫(yī)院既承擔了急性病的診療任務，同時也承擔了慢性病的診療,，一體化的醫(yī)療服務,，長期連續(xù)地照顧康復期或慢性病患者，這樣的結(jié)構(gòu)并不合理,。想要打破這個格局,，必將困難重重。
資源不均成制約分級診療推進的大難題
眾所周知,，制約著中國分級診療制度難以建立的原因,，主要在于資源分布不均。焦雅輝說,，除此之外,，城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間醫(yī)療資源也不均衡?！艾F(xiàn)在有一些經(jīng)濟效益前景好的學科發(fā)展得比較快,，比如心臟外科、骨科,，但有一些基礎(chǔ)性學科相對就比較薄弱,，比如麻醉科，學科建設(shè)不均衡也制約了分級診療的實現(xiàn),。”焦雅輝說,。
用經(jīng)濟杠桿推進分級診療是否可以實現(xiàn)呢,？難！焦雅輝進一步解釋說,，目前我國使用的是分級定價以及分級支付,，并不足以發(fā)揮經(jīng)濟杠桿應有的作用，因為各級醫(yī)院同樣的門診掛號費用相差不大,。從醫(yī)保報銷方面來看,，每一級的差別在10個百分點左右，也不足以引導患者在基層首診,?！靶l(wèi)生部門希望拉大報銷的差距，但從醫(yī)保部門反饋的意見來看,，困難重重,，幾乎不可能,。”焦雅輝說,。
事實上,，用經(jīng)濟手段調(diào)動大醫(yī)院推進分級診療的積極性正在我國一些地區(qū)進行探索。焦雅輝曾在廈門調(diào)研時發(fā)現(xiàn),，過去單純的總額控制對醫(yī)院形成了負向的約束,，廈門實行分級診療建立了新的機制，即三級醫(yī)院收治疑難重危的病人獲得的醫(yī)保資金越多,。進一步講,，普通的闌尾炎、白內(nèi)障等患者,，大醫(yī)院收治的越多賠的越多,；疑難雜癥的病人，大醫(yī)院收的越多節(jié)余越多,，也就是從醫(yī)保拿的錢越多,。不過，也有業(yè)內(nèi)人士認為,，由于很多患者患有多種疾病,，因此普通疾病和疑難重癥很難界定。
解析最務實的“廈門模式”
在焦雅輝介紹的分級診療中,，反復提到了“廈門模式”,。這個讓國家衛(wèi)計委官員連連稱贊的方式，從大醫(yī)院負責制以及藥品種類兩方面著手進行改革,，讓當?shù)氐姆旨壴\療走得順風順水,。
很多患者不愿到基層就診是因為基層藥品種類不齊全。為解決這一問題,，廈門專門出臺政策,，以高血壓和糖尿病作為一個試點，這兩種疾病用藥可以不完全使用基本藥物,，在大醫(yī)院有的藥,，在社區(qū)里同樣可以開出來。
據(jù)介紹,，廈門分級診療從2014年1月1號開始的試行,，截至目前，已取得不錯的成效,。從患者結(jié)構(gòu)來看,，在社區(qū)里管理的高血壓和糖尿病的患者有不斷增加的趨勢。從服務能力上看,，由于三級醫(yī)院的?？漆t(yī)生每到社區(qū)一次都能獲得100元的財政補貼,，因此大醫(yī)院的醫(yī)生下社區(qū)積極性很高，基層醫(yī)院的服務能力也越來越高,。
新政終稿預計明年上半年下發(fā)
事實上,，除中國外，全世界沒有任何一個國家允許患者隨意選擇就診的醫(yī)療機構(gòu),。盡管近年來,，我國低水平廣覆蓋的基本醫(yī)療保險體系飛速發(fā)展，但大多數(shù)人生病仍然首先想到的是大醫(yī)院,。焦雅輝說,，全球大多數(shù)國家都已推行分級診療，這些國家共同的特點是依托國家立法或嚴格的醫(yī)療保障制度,。但這一點中國卻沒有,，甚至連基本的醫(yī)療衛(wèi)生法也沒有。焦雅輝直言,，我國立法的難度,，不亞于建立分級診療的難度?！拔覈踞t(yī)療衛(wèi)生法從開始呼吁到現(xiàn)在20年的時間仍然沒有出臺,，正是由于我國沒有立法的保障，分級診療對醫(yī)方和患者都缺乏約束力,?！苯寡泡x說。
總言之,，分級診療想要達到的目的是“基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治,、雙向聯(lián)動,。”焦雅輝透露,，國家衛(wèi)計委下一步在分級診療上將首先完善體系，其次要完善分級診療模式,，第三是出臺相應的配套政策,，而配套政策的亮點就是經(jīng)濟杠桿，其中將包括DRGs付費方式逐步取代總額預付,。
按計劃,，國家衛(wèi)計委制定的關(guān)于分級診療文件會于今年年底前報送國務院醫(yī)改小組，文件預計在明年上半年由國務院或多個部門聯(lián)合下發(fā),。
他山之石：分級診療的海外模式
全球范圍來看,，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家都在推進分級診療,，可以說這是醫(yī)療體制改革的必然方向。
英國：完全政府主導下的NHS體系,。通過全科醫(yī)生模式,，每個居民都有對應的免費的家庭醫(yī)生從而實行分級診療，但政府開支增長過快,。在此背景下,，基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，包括社區(qū)醫(yī)院,、耗材,、器械以及全科醫(yī)生建設(shè)快速增長。信息化建設(shè)同步提速,，包括個人健康檔案,，醫(yī)院間互聯(lián)，為轉(zhuǎn)診提供方便,，藥品流通領(lǐng)域也進行了配套改革,。
日本：1、沒有建立家庭醫(yī)生(或全科醫(yī)生)制度和法律強制的轉(zhuǎn)診制度,，主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,；2、醫(yī)療費用不再免費,，而是選擇國民和政府共同承擔,，加入了醫(yī)療保險的國民看病時只需自付30%的醫(yī)藥費，相當于國民并不需要繳納過高的保險費或消費稅,、日本政府也沒有因為醫(yī)療支出過多而背上財政負擔,。
印度：印度的醫(yī)療體系的重點在于“免費”，由于免費的公立醫(yī)院資源有限,，早在上世紀八十年代,，印度政府建立起覆蓋印度農(nóng)村的三級醫(yī)療保健網(wǎng)絡，盡管投入不足,，但基本做到了每3-5千人擁有一個最初級的保健站,。
