HBV感染呈世界性流行,最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示.現(xiàn)階段我國1~59歲人群HBsAg攜帶率為71.8%.由于HBV感染具有隱匿性和肝功能代償性,癥狀和肝損害程度不一致性,臨床表現(xiàn)和疾病譜多樣化等特點(diǎn),使得臨床醫(yī)生在初次接診既往無明確慢性HBV感染史,、無相關(guān)慢性肝病體征,無影像學(xué)提示肝脾聲像圖異常的HBV現(xiàn)癥感染伴血清轉(zhuǎn)氨酶升高的患者時,常感到不知所措:筆者從臨床實(shí)防i出發(fā),從多方面探索HBV感染的規(guī)律,討論診斷和鑒荊診斷的證據(jù)和要點(diǎn).
HBV現(xiàn)癥感染者其血清和肝組織中病毒標(biāo)志物檢測可有以下幾種表現(xiàn)形式:HBsAg、HBcAg,、抗HBc同時陽性;HBdg,、抗HBe、抗HBc同時陽性;乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBVDNA)陽性;乙肝病毒核`b抗體免疫球蛋白M(抗HBc-IgM)陽性;肝組織活檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)乙肝病毒核心抗原(HBcAg)或HBsAg,或HBVDNA陽性∷∷臨床醫(yī)生對上述檢測結(jié)果要慎重判讀,綜合分析,切忌孤J氵和片面的對待.
1.慢性HBV感染急性發(fā)作:在首次發(fā)現(xiàn)HBV現(xiàn)癥感染血清轉(zhuǎn)氨酶升高的患者中,包括未知的慢性乙型肝炎急性復(fù)發(fā)和未知的慢性HBV攜帶者由免疫耐受向免疫清除過程中的首次發(fā)病c慢性HBV感染急性發(fā)作的模式呈多樣性,歸納起來有下列幾種臨床類型:①突發(fā)型:長期病毒攜帶者存免疫耐受的基礎(chǔ)上突然發(fā)作.少數(shù)可發(fā)展為肝衰竭:②隱匿性:既往從無發(fā)病,、首次顯性發(fā)病后`逐漸出現(xiàn)肝功能失代償癥狀,或首發(fā)癥狀即為失代償?shù)谋憩F(xiàn),如腹水、消化道出血,、肝性腦病,、合并肝癌等.③誘因型:隱匿型的代償忤肝硬化,在一定誘因下發(fā)牛急性失代償?shù)谋憩F(xiàn)[3j確立HBV現(xiàn)癥感染者慢性乙型肝炎的臨床診斷參見相關(guān)指南[l.慢性∠型旰炎的急性發(fā)作主要應(yīng)與急性乙型肝炎進(jìn)行鑒別診斷.
2急性乙型肝炎:臨床上急性乙型肝炎與慢性乙型肝炎急性發(fā)作相似ln∫難以區(qū)別,但二者臨床結(jié)局不同和治療措施不盡一致,所以必須認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷∴急性乙型肝炎具有以下不FHl于慢性乙型肝炎的臨床特點(diǎn):①有較典型的初發(fā)癥狀,如發(fā)熱、疲之無力,、消化道癥狀明顯;②以黃疸型多見,有熱退黃疽現(xiàn)之特點(diǎn);③?IT多為一過性升高,其值多>I0001/I/隊(duì)復(fù)較快;④血清抗HBc丬gM早期早高滴度(酶聯(lián)免疫方法即ELISA法>1.1000)陽性;⑤絕大多數(shù)患者6個月內(nèi)可出現(xiàn)HBV抗原(HBsAg,、HBc?g)的血清學(xué)轉(zhuǎn)換;⑥HBVDNA多呈低水平陽性,II清除早,陰轉(zhuǎn)快.
3慢性乙型肝炎合并脂肪性肝病:脂肪性肝病已占居我國慢性肝病的第二位,且常與慢性HBV感染并存.酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)雖兩者的病理基礎(chǔ)都是肝細(xì)胞的脂肪性變,但與慢性HBV感染之問的關(guān)系卻不一:對于酒精性肝病來說,HBV感染與酒精對肝臟損害起著協(xié)同致病作川L4∶,在HBV感染皋礎(chǔ)上飲酒或在酒精性肝病甚礎(chǔ)上并發(fā)HBV感染均可加重肝損害,加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展,而戒酒叉是其主要的治療手段c酒精性肝病的診斷參見相關(guān)指南∴對于同時合并有HBV現(xiàn)癥感染者,可診斷為灑精恪肝病合并HBV感染.而對于慢性HBV感染合并NAFLD來說,當(dāng)H現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高時,則很難澄清升高的轉(zhuǎn)氨酶是由丁HBV復(fù)制的免疫性炎癥所致,還是脂肪性肝炎所致.大量的研究表明,慢性乙型肝炎患者并存的肝脂肪變與NAFLD患者肝脂肪變發(fā)生的危險(xiǎn)因素同,皆為代洌應(yīng)激性脂肪肝,即肝脂肪變與慢性乙型肝.炎共存是一種巧合,并非囚果關(guān)系,并存的肝胎肪性變對慢性乙型肝炎可能無不良影響∶.臨床上中低水平(<104拷貝/llll)HBVDNA載量,且存在代謝危險(xiǎn)因素者,血清轉(zhuǎn)氨酶的升高更可能是由于NAFID所致:61,必要時可 行肝組織活檢協(xié)助診斷.
4.與其他肝炎病毒或非嗜肝病毒重疊或混合感染:在目前病毒性肝炎的五型病毒中,以HBV和HAV、HDV,、HEV重疊或混合感染的模式為常見.在HBV與非嗜肝病毒的重疊感染中,又以巨細(xì)胞病毒為常見.對于HBV現(xiàn)癥感染肝功能異常的患者,應(yīng)常規(guī)做嗜肝病毒(必要時作非嗜肝病毒)標(biāo)志物的檢測,而對于重度慢性乙型肝炎患者還應(yīng)排除巨細(xì)胞病毒感染的可能:值得關(guān)注的是,近年來巨細(xì)胞病毒在5歲以下(特別是嬰幼兒)L童中感染率升高「7從理論上講,兒童期的慢性HBV感染由于免疫耐受的囚素在青春期前少有發(fā)病.故臨床上對5歲以下HBV感染ALT升高的患兒,更需排除巨細(xì)胞病毒重疊感染.
5藥物性肝病:囚藥物性肝病中相當(dāng)-部分患者臨床無明顯癥狀,或臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性,加之我國人群中HBsAg攜帶率很高,這類患者一旦發(fā)現(xiàn)肝功能異常常被誤診為慢性乙型肝炎:臨床1.對于HB,、現(xiàn)癥感染旰功能異常的初診患者、應(yīng)仔細(xì)地詢問有無傷肝藥物的l/HJ史,并通過相關(guān)文獻(xiàn)檢索這些藥物有無旰毒忤.而作出正確的診斷.
此外,部分HBV感染患者往往伴有自身免疫現(xiàn)象,表現(xiàn)為血清中可檢測出多種低滴度的自身抗體,臨床易誤診為自身免疫性肝病:但自身免疫性肝病除具有女性多見的特點(diǎn)外,每種自身免疫性肝病都基本具有特征性的自身抗體譜(如原發(fā)性膽汁性肝硬化抗線粒體抗體陽性等);HBV感染合并自身免疫性肝炎時自身抗體的滴度水平明顯高于單純白身免疫性肝炎·.HBV感染者白身抗體的出現(xiàn)總體上以抗核抗體為主等,這些都是鑒別診斷的依據(jù).
