一,、O1H機(jī)制由于發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸受多種囚素,包括阿片類約初曰應(yīng)用劑量、持續(xù)時(shí)IlD,、藥物間p7差異,傷害性刺激的控制程度,選用的麻醉方法,不同的引發(fā)機(jī)制及個(gè)體差異等影響’.(}IH的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜與阿片類藥物耐藥的產(chǎn)生機(jī)制類似.小論短期或長期用藥均.1丁產(chǎn)生(UIH藥物耐受或兩者兼具日麗,討UIH發(fā)生的確切機(jī)制{{鄉(xiāng)個(gè)清楚,只能根據(jù)有限的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)校型,、健康志愿者研充和臨宋報(bào)道進(jìn)行推測(cè)’:-短期或長期應(yīng)用阿片類藥物只.絲過中樞谷氨酞胺系統(tǒng)、不同的脊髓強(qiáng)啡膚及內(nèi)源性下行書}異化系統(tǒng)及受各種遺傳性因索等影啊,興奮性介質(zhì)重?cái)z取砍少,、湯害性反應(yīng)增加,使初級(jí)傳人神經(jīng)元,、二級(jí)神經(jīng)元興奮}I}}Te-v}!.增加神經(jīng)興奮性遞質(zhì)的產(chǎn)生和釋放,月一抑制這一遞質(zhì)i有攝取,使傷害性傳人路徑敏感化在外周神經(jīng)、中樞神經(jīng)兀受體發(fā)?？伤苄愿淖?產(chǎn)生異常性疼痛因此,于圍術(shù)期使用1q效阿片類藥物,直接影響包括N一甲基_D一天冬氨取-n1E'dlF-1}-asparticacidreceptor,1}'iYII)}1)受f木和內(nèi)源性i冬a高異化系統(tǒng)(endogenouspainfacilitatom下vstem),使IID}受體功能上調(diào),在外周產(chǎn)生短新受體電位一(Iran.ientreceptorpotcmiial TRY)位丁背根神經(jīng)節(jié)的TRY,、受體增加不同細(xì)袍活素包括月‘},瘤壞死囚子.(TVF-a),IT一甲,等增多.來h延髓腹外側(cè)(rosirali-entromedialmedulla,PW1)的下行控制系統(tǒng)對(duì)脊髓后角的抑制性作用減低更增加背角神經(jīng)元對(duì){沁害性刺激反應(yīng)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),與瑞芬太尼0.1pg·}g:·mm一{為對(duì)照,采用瑞芬太尼(、與,氯胺X17r林g·L;r-'·rn川一’)同時(shí)靜脈滴注(靜比)的健康二:’壑者的機(jī)睦性疼病,、()丁T-T明顯減輕;IIII單獨(dú)采用可樂定勺疼痛減低程度和范圍不明顯提"酬肖除阿片類藥物誘發(fā)的OIH_泛注續(xù)i壓芬大尼或k71獨(dú)使用納曲酮的鼠實(shí)斷戈二轉(zhuǎn)(IITT.其0TH的.但由丁臺(tái){:丈1J勺芬太尼聲下物轉(zhuǎn)叱幾,、一州乞宵陣代謝、討神經(jīng)興奮代謝引發(fā)(OIH的II'z它序受討采用一阿片激動(dòng)劑(瑞芬太尼)誘發(fā)InIH的漣不范:愿者,單次給子納洛酮對(duì)(UTH無明顯影啊. 提示:內(nèi)源附片系統(tǒng)對(duì)OIH的調(diào)控不明顯.
由于瑞芬太尼等減少吸人麻醉藥物的最低肺泡有效濃I}(1,、(.怪沃廠!王與軀體神經(jīng)、腎J=}}p哎吸刊傷害性刺激的反曰目又續(xù)h可控性好等優(yōu)汽為’剎術(shù)期經(jīng)常選川的麻醉鎮(zhèn)J布月,、三二在發(fā)生()川的潛在f-,e險(xiǎn)討此短期月{藥是否引健叫日一自為麻醉醫(yī)生關(guān)匕的}一月題討健康志愿者的似}
花厄習(xí).壓阿片類藥物應(yīng)111付視械性咚痛的反應(yīng)程度加幾}}TH的范圍明顯地?cái)U(kuò)一大為評(píng)價(jià)不同靶位效}i濃度的衷不友憶及丙淚助對(duì)((71下于拈抗雙應(yīng),新近一項(xiàng)研究對(duì)21d例叫乳探癌行全身麻醉廠乳限習(xí)除術(shù)治療的患者分j}iJ以匕氟寸,、丙舊酚輔用高效應(yīng)祀f濃度及低效應(yīng)靶位濃度的瑞芬太尼行全麻維持的前司釗生、雙石研究,結(jié)果術(shù)后2ao阿片類藥物消耗n高,、低r}}}fCf}}.濃度瑞芬太尼十七氟r}組分別為c}y士]I5)林歲I和‘;?士4)林郭1;術(shù)后?4h視覺模擬評(píng)分‘,、AS).高效}+}位濃度芬人尼+仁氟醚組也明顯高于低效}i靶位濃度瑞井友尼十匕氟醚組和高、低效應(yīng)靶位濃度瑞芬大尼++f}J泊~r.i兩組提}r.高效應(yīng)靶位濃度瑞井太尼+七氟醚組易誘發(fā)c>IH這是首次采用不同的全麻方案(匕氟醚,、內(nèi)泊幼,、端芬太尼)進(jìn)行的臨床研究,證明高劑"}:瑞芬太尼易誘發(fā)(UIH丙;FI酚有助于瑞芬太尼誘發(fā)(OIH的預(yù)防,為丙泊階麻醉可預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)的(O1H提供r佐證為此.
對(duì)于時(shí)間長的手術(shù)最好不宜選用瑞芬太尼以防Olf戶為觀察氯胺酮對(duì)阿片類藥物誘發(fā)(>H的預(yù)防效應(yīng),一項(xiàng)研究觀察鼠試驗(yàn)?zāi)Ｐ驮谟貌煌瑒┝俊⒉煌盟庬樞蚣安煌瑫r(shí)間汽給矛氯胺酮或蘇芬太尼后,氯胺酮對(duì)短期或長期(OIH的拮打L效應(yīng)結(jié)果術(shù)前給子生理鹽水或應(yīng)用氯胺酮,對(duì)傷害性刺激閡增高,有助丁叫啡的鎮(zhèn)痛,應(yīng)用氯胺f41}}J劑最為1m擴(kuò)hn和50m}/kg)的嗎啡鎮(zhèn)痛效l,}i更為有效提不,超前(痛反!si之前給藥)l}}用氯胺酮可減少短期,、長期O1H,改善叫啡的有效性,利于術(shù)后活動(dòng)和術(shù)后康復(fù)3對(duì)一此伍用氯胺酮,、阿片類藥物經(jīng)靜脈進(jìn)行患者自擰i必i(I'(})與申獨(dú)r}習(xí)月阿片類藥物PC1的對(duì)比分析顯不.同時(shí)采用兩種藥物行P(的l項(xiàng)司I.究結(jié)果為術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯改善,另5壩單藥的研究則小明顯;同時(shí)抓胺酮、[1l」片類藥物用十胸部于-術(shù),較單獨(dú)采用阿片類藥物經(jīng)靜脈了」Y(}!趕為有效,明異降低疼捅記分,、藥物用量和ink少氧的大飽和比率;但是伍川',.i胺酮,I>可片類藥物行靜脈,、用于矯形手術(shù)丫腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效;.;:仍難以確認(rèn).
三、對(duì)tlIH的預(yù)防凡術(shù)前有阿片類藥物應(yīng)用史者術(shù)后易發(fā)生OIII,若麻醉中輔川瑞芬太尼等短效阿片類藥物,應(yīng)據(jù)誘發(fā)OIII的不同機(jī)制選用合理的庥酐方案,加用不同n勺拮抗藥(氯胺酮,、可樂定等),術(shù)中保持適當(dāng)?shù)穆轸疃?于意識(shí)恢笙舌采取可靠的鎮(zhèn)痛措施,以頇防或減少OIH的發(fā)生IIm3凡發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者出現(xiàn)明顯的疼痛,、負(fù)性心理狀態(tài)及累積阿片類藥物用量明顯增多,lllH測(cè)試(溫度、機(jī)械等)敏感性較術(shù)前基佰明顯提高,疼痛范圍呈彌漫性擴(kuò)大,或同時(shí)伴有急性耐藥,應(yīng)結(jié)合阿片類藥物應(yīng)用及是否伴發(fā)神經(jīng)病理性疼痛對(duì)l,IH進(jìn)行仝面分析,、界定,并注意與術(shù)前疼痛及其他扎t傷進(jìn)行區(qū)別:基于CllH和急性阿片類藥物耐受發(fā)病機(jī)制相同,兩者極易混淆,且處理方法迥然不同,不少研究者認(rèn)為術(shù)舌早期疼痛記分增加,對(duì)阿片類藥物需量亻宀增,并隨阿片類藥物川量增加疼痛緩解,應(yīng)首先考慮阿片類藥物誘發(fā)的藥物耐受;當(dāng)患者術(shù)后恢復(fù)晚期出現(xiàn)明顯的反常性疼痛,隨阿片類藥物用景加大疼痛反而明顯,應(yīng)考慮有OIII4.對(duì)oIH防治,應(yīng)根據(jù)l【1H誘發(fā)的原囚,、手術(shù)的損傷程度、所用藥代學(xué)特點(diǎn)及個(gè)體化因素等∷12.,在阿片類藥物消除半衰期結(jié)束前采用不同藥物進(jìn)行拮抗,并于圍術(shù)期進(jìn)行可靠的鎮(zhèn)痛,以減低相應(yīng)神經(jīng)元受體的敏感性:同時(shí),∫汀注意疼痛及鎮(zhèn)靜程度的量化及生存質(zhì)景,、康復(fù)情況:oIH的拮抗用藥見表1∶由丁多模式鎮(zhèn)痛if明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的消耗和與阿片類用藥相關(guān)的不良事件的發(fā)生15,針對(duì)廾胸于術(shù)后疼痛劇烈,、疼痛時(shí)問長巳易遷演成慢性疼痛的特點(diǎn),對(duì)肺葉切除等千術(shù)采用多模式鎮(zhèn)痛(術(shù)前靜脈注射帕瑞昔布0Omg,手術(shù)結(jié)束前阻滯以切凵為屮心的3條肋問神經(jīng),術(shù)后經(jīng)靜脈PCA).由于從中樞,、外周平面阻滯外周疼痛刺激的傳人,并有效地預(yù)防外周及中樞神經(jīng)的異化,在術(shù)后未用任何阿片類藥物情況下不僅取得持續(xù)鎮(zhèn)痛效果,生存質(zhì)量明顯提高,并且可有效預(yù)防r|IH的發(fā)生:.為頇防OIH,新近一項(xiàng)研究刈50例鼻中隔成形的患者于術(shù)前靜注帕瑞昔布(40mg),鼻部軟組織采用局部麻醉阻滯,以,O%N20維持麻醉,結(jié)果N20可明顯預(yù)防瑞芬太尼(03ug·礫·而n1)誘發(fā)的OII】,同帕瑞肯布的超前鎮(zhèn)痛及輔用局部麻醉也有助于OIH的預(yù)防"=采用阿片受體激動(dòng)-拮抗劑地佐辛(clezllone)02m釅吒于上腹部手術(shù)結(jié)束前sOmin肌注,叮安全、有效地減輕麻醉后OIII灬∷囚瑞芬太尼能直接激活人類NMDA受體,并可刺激NMDA受體不同亞型(NRIA,、NRJV2B)之問結(jié)合,易使疼痛異化,故瑞芬太尼不宜用于術(shù)后鎮(zhèn)痛阝:新近一項(xiàng)臨床研究中,對(duì)行經(jīng)腹腎切除術(shù)的13例患者于術(shù)前l(fā)h予普加巴林,可明顯減少術(shù)后阿片類藥物的用量及付L械性O(shè)III的范圍16∶這是首次證實(shí)單劑量普加巴林可明顯減小手術(shù)切丨lOIII范圍的臨床研究:隨著阿片類藥物在圍術(shù)期的廣泛應(yīng)用,發(fā)生OIH的潛在危險(xiǎn)愈來愈大,嚴(yán)重影響患者的生活和康復(fù)質(zhì)量,增加社會(huì)醫(yī)療資源的消耗.為有效預(yù)防oIH,對(duì)具有短期或Κ期阿片類藥物用藥史的手術(shù)患者應(yīng)予以關(guān)注,選用丙泊酚,、氯胺酮等麻醉及采用nT菲的鎮(zhèn)痛方法`以期從外周、中樞平面預(yù)防疼痛異化和OIII的發(fā)生131TJs∶=由于OIII的發(fā)生機(jī)制不清,目前仍缺乏可靠的預(yù)防處理措施,、有待今后進(jìn)一步研究.
