肺癌在許多國家是發(fā)病率最高的惡性腫瘤,2O10年美國肺癌新發(fā)病例達(dá)到222O00例,死亡者超過178000例[l∶.我國肺癌的發(fā)病率和死亡率也迅速增加,2005年與2000年相比,65歲以上肺癌患者人數(shù)持續(xù)增加.2007年關(guān)國監(jiān)測流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(SEER)數(shù)據(jù)提示,美國肺癌發(fā)病的中位年齡71歲,≥20.歲患者的比例已經(jīng)增加到叼%2=由此看來,隨著社會人口老齡化,不能手術(shù)的老年晚期肺癌患者比例在逐漸增大,其治療狀況值得關(guān)注.
一、老年肺癌的治療現(xiàn)狀 目前有多項(xiàng)研究能夠肯定化療在改善晚期非小細(xì)胞肺癌(n.n書mallcelllungcanccr,NsCIC)老年患者生存質(zhì)量和提高生存期中的作用[24].有最新流行病學(xué)調(diào)查資料顯示,各國老年晚期NsCLC患者接受治療的比例不一,最近的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),在1371例晚期NSCLC患者巾,55歲以下的有78%接受了化療,"~7.歲的只有ù5%接受化疔,邛歲以上的只有19.%接受包括化療在內(nèi)的治療[61.希臘一項(xiàng)研究中有30%~硐%的肺癌患者)20.歲,與非老年肺癌患者相比,其疚病進(jìn)展時(shí)問以及治療緩解率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7∶.國內(nèi)雖尚無大規(guī)模老年肺癌忠者化疔數(shù)據(jù),但有臨床數(shù)據(jù)顯示,老年肺癌患者接受化療的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外數(shù)據(jù),并且由于受到經(jīng)濟(jì)、家庭等諸多醫(yī)療之外的多種囚素影響,實(shí)際治療現(xiàn)狀更不容樂觀.
二,、老年NSCLC化療的影響因素 人們長時(shí)問持有一種觀念,老年人的腫瘤侵襲性低,對治療耐受性差,因而常常被排除在臨床試驗(yàn)之外,接受著未經(jīng)檢驗(yàn)過的或是不適當(dāng)?shù)闹委?國外已有大型臨床試驗(yàn)證明,20.歲以~下和20.歲以下的肺癌患者,化療療效和生存期差舁無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[:’`意大利的一項(xiàng)前瞻性研究也得出相同的結(jié)果「10·1∷這些研究結(jié)果提示,年齡并不是主要問題,患者的功能狀態(tài)(")才是能否接受化疔的重要依據(jù).對于老年晚期NsCLC患者,"評分0~1分,可以不考慮年齡因素而選擇與非老年患者相同的兩藥聯(lián)合方案;PS評分2分,應(yīng)慎重選擇權(quán)衡利弊;PS評分3~4分,則根本不能從化療中獲益.
三、一線化療 1.單藥化療:作為20.04年美國臨床腫瘤學(xué)會(AmeIIcanSolid3tlfCh"cdO11colog】,ASCO)會議推薦用藥,重酒石酸長春瑞濱被廣泛應(yīng)用:在一個(gè)關(guān)鍵性的III期臨床實(shí)驗(yàn)中(ELVIS):J61例≥20.歲的初次化療患者隨機(jī)接受重酒石酸長春瑞濱(30m釅亻靜脈滴注,第1,、8天,每3周重復(fù))治療,化療組患者客觀有效率為20.%,相比對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0∞),治療組中位生存期夕周,對照組21周(P=004),1年生存率分別為12.%和14%(P=0∞),化療組的生存質(zhì)量評分及藥物耐受忤好:C剮llcIIlll等"的研究證實(shí),即使在">2分的老年NSCLC患者單藥冂服重酒石酸長春瑞濱也具有效性和安全性.吉西他濱是用于治療NSCLC應(yīng)用最廣泛的藥物之一,顯示出優(yōu)越的前景及良好的耐受性c在一項(xiàng)對>"歲患者進(jìn)行的吉西他濱化疔報(bào)告中,41%的患者獲得部分緩解,其藥物毒性可預(yù)測可接受,但當(dāng)增加藥物劑量(1~,00m釅m2第1、8天,每3周一次)后,其療效和生存期與每周疔法相比(720.~800m釅1112,每周一次)并未見明屁提高"∶.紫杉類(紫杉醇和多兩紫杉醇)在晚期NSCIC治療屮顯示出良好的活性及耐受性.一項(xiàng)182例患者人組的III期試驗(yàn)顯示,多兩紫杉醇(60m,何3周一次)治療老年晚期NSCLC,多兩紫杉醇組與重酒石酸長春瑞濱組患者的屮位生存期分別為143個(gè)月和99個(gè)月,兩者差異無統(tǒng)計(jì)I意義(P=0138)∶16.`與重酒石酸長眷瑞濱相比,多西紫杉醇提高了近期療效(分別為"7%,、99%,P=0019)和無疾病進(jìn)展生存期(分別為55和31個(gè)月,P(0001);多西紫杉醇較重酒石酸長春瑞濱治療會發(fā)生更多的3度及4度中性粒細(xì)胞減少(分別為匝9%,、(19)2%,P=0∞1),對于新一代藥物培美曲塞,冂前尚無釗對老年NSCLC患者羊藥治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)資料.以上結(jié)果提示,老年晚期NSCLC治療中,第=代化療藥物的單藥治療顯示出良好的臨床療效,其不良反應(yīng)可接受;且單藥每周療法與3周療法的近期療效和生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.可作為老年晚期NSCLC患者的有效選擇.但多種單藥之問,尚缺之大樣本、多巾心臨床隨機(jī)對照研究.
2非鉑類聯(lián)合化疔:一項(xiàng)大型III期隨機(jī)研究共有(19)8例老年N°CLC患者人組,隨機(jī)接受申藥重灑石酸長春瑞濱,、單藥吉西他濱,、重酒石酸ê春瑞濱+吉西他濱聯(lián)合化療,巾位年齡"歲,夕5例(39%)≥歲II聯(lián)合化療與單藥化療相比,在疾病進(jìn)展期、生存期和生存質(zhì)量方面均未顯示出優(yōu)勢:17∶.重酒石酸長春瑞濱組,、吉西他濱組及聯(lián)合化療組的中位生存期分別為36周,、28周和30周;1年生存率分別為38%、20.%和20.%=盡管3組患者的生存質(zhì)量相似,但聯(lián)合方案組的n|液學(xué)及非JnL液學(xué)毒性均比兩個(gè)羊藥治療組多見:可見,單藥重酒石酸長春瑞濱及ilf兩他濱化療是老年NSCLC患耆合理有效的治療選擇∴近午來美國臨床腫瘤學(xué)會治療指南也推薦單藥化療作為老年晚期N°CIC的標(biāo)準(zhǔn)治療手段:對于非鉑聯(lián)合方案在老年晚期NsCLC患者中的療效,一項(xiàng)120例20.歲以下IIIb~IV期NsCLC者III期臨床試驗(yàn)表明,聯(lián)合化疔組1年△存率增加臣臨床癥狀改善II∶捉示對于老年晚期NSCLC患者非鍆聯(lián)合方案可以選擇,但需注意藥物毒性反應(yīng),尤共是血液學(xué)毒性反應(yīng)疊加.
3含鉑聯(lián)合化疔:以順鉑為基礎(chǔ)的化疔方案是對晚期NSCIC忠者的標(biāo)準(zhǔn)治療119.順鉑具有顯著的血液學(xué)和非滸l液學(xué)毒性(如腎毒性、耳毒性及神經(jīng)毒性)∶時(shí)于老年患者來說,肌酐清除率降低和順鉑的腎排泄下降,使順鉑的潛在毒性增加,合并癥和體能狀況欠佳使相當(dāng)多的患者被排除在順鉑安全用藥范圍之外,囚此至今尚無大樣本對老年患者的III期前瞻性研究.但兒項(xiàng)網(wǎng)顧性研究分析發(fā)現(xiàn)老年患者使用順鍆聯(lián)合化療與非老年患者相比,其有效率,、生存期相同,生存質(zhì)量無明顯下降:70歲以下與20.歲以上組,聯(lián)合順鉑化療有效率和生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義s,但4度白細(xì)胞減少在/O歲以上人群中更高(42%比17%)=近期日本一項(xiàng)II期臨床研究比較r每周多西他賽聯(lián)合順钅H(DP)方案對照弟藥多西他賽(D)治療老年NSCIC的療效和不良反應(yīng)20.,、276例忠者隨機(jī)接受DP方案,第1、8,、15天,每4月一次)和單藥D方案(多LlLl他賽∞m釅lll,第1天,每3周一次)的治療,兩組中位生存時(shí)問分別為133m和173m,囚未達(dá)到預(yù)期設(shè)汁|ni提前終止研究∴說明老年NsblLC患者選擇順鉑聯(lián)合化療應(yīng)持誰慎態(tài)度:與順鉑相比,卡鉑的嘔吐,、腎毒性、神經(jīng)毒性較低,最I(lǐng)刂能成為順鉑為基礎(chǔ)化疔的替代藥物.但卡鉑的骨髓毒性可能吏為突出,尤其在聯(lián)合其他其有骨髓毒性藥物時(shí)更明顯.而低劑量卡鉑聯(lián)合古西他濱可獲得375%的客觀有效率,屮位Ji存期為90個(gè)月,不良反應(yīng)刂耐受:卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案經(jīng)減少劑景或調(diào)整給藥時(shí)問后結(jié)果存在變化,有效率16%~ll,%,中位牛存期71個(gè)月至113個(gè)月21.22.在鉑類為某礎(chǔ)的聯(lián)合化疔方案中,為減少毒忤反應(yīng)n∫減少用藥劑號或調(diào)整用藥方法,治療仍然有效,日可耐受.在一項(xiàng)隨機(jī)臨床II期研究中,每月使用紫杉醇聯(lián)合下鉑方案標(biāo)準(zhǔn)紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案在老年N°C°C患者中RR值分別為55%和53%,中位無疾病進(jìn)展時(shí)閘(pr.grcsJon11.ee汕r說ml,PFS)分別為60個(gè)月和56個(gè)月[23∷兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但每周方案組3度以上粒細(xì)胞減少和外周神經(jīng)病變發(fā)±L率均低于標(biāo)準(zhǔn)方案組(分別為41%弓88%,、0%LJ·~b%),差畀有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.這一結(jié)果提示,每周使用紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案可能更適用于老年晚期NSCII)患者.最新的一項(xiàng)對于20.歲以匚老年晚期NsCLC患者的III期臨床研究中:24∶,試驗(yàn)組接受紫杉醇20.m釅礦(第1,、8、15天)聯(lián)合卡鉑(曲線下甬T積為6)化療,每4周重復(fù)一次,對照組接受吉西他濱l150m釅n12或長春瑞濱30m釅亻,第1,、8天化療,每3周重復(fù)一次?兩組疾病控制率分別為臼6%和564%,中位P?S分別為61個(gè)月和30個(gè)月,中位生存時(shí)問分別為103個(gè)月和62個(gè)月,兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異p由此看出,含鉑聯(lián)合治療方案對于老年NsCLC患者具有一定的可行性`其巾卡鉑略優(yōu)于順鉑,彐~紫杉醇聯(lián)合下鉑每月方案是日前老年晚期NSCLC患者的最新,、最優(yōu)化療方案c但付于國內(nèi)老年患者來說,還缺乏大樣本臨床研究數(shù)據(jù)支持.
一、老年肺癌的治療現(xiàn)狀 目前有多項(xiàng)研究能夠肯定化療在改善晚期非小細(xì)胞肺癌(n.n書mallcelllungcanccr,NsCIC)老年患者生存質(zhì)量和提高生存期中的作用[24].有最新流行病學(xué)調(diào)查資料顯示,各國老年晚期NsCLC患者接受治療的比例不一,最近的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),在1371例晚期NSCLC患者巾,55歲以下的有78%接受了化療,"~7.歲的只有ù5%接受化疔,邛歲以上的只有19.%接受包括化療在內(nèi)的治療[61.希臘一項(xiàng)研究中有30%~硐%的肺癌患者)20.歲,與非老年肺癌患者相比,其疚病進(jìn)展時(shí)問以及治療緩解率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7∶.國內(nèi)雖尚無大規(guī)模老年肺癌忠者化疔數(shù)據(jù),但有臨床數(shù)據(jù)顯示,老年肺癌患者接受化療的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外數(shù)據(jù),并且由于受到經(jīng)濟(jì)、家庭等諸多醫(yī)療之外的多種囚素影響,實(shí)際治療現(xiàn)狀更不容樂觀.
二,、老年NSCLC化療的影響因素 人們長時(shí)問持有一種觀念,老年人的腫瘤侵襲性低,對治療耐受性差,因而常常被排除在臨床試驗(yàn)之外,接受著未經(jīng)檢驗(yàn)過的或是不適當(dāng)?shù)闹委?國外已有大型臨床試驗(yàn)證明,20.歲以~下和20.歲以下的肺癌患者,化療療效和生存期差舁無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[:’`意大利的一項(xiàng)前瞻性研究也得出相同的結(jié)果「10·1∷這些研究結(jié)果提示,年齡并不是主要問題,患者的功能狀態(tài)(")才是能否接受化疔的重要依據(jù).對于老年晚期NsCLC患者,"評分0~1分,可以不考慮年齡因素而選擇與非老年患者相同的兩藥聯(lián)合方案;PS評分2分,應(yīng)慎重選擇權(quán)衡利弊;PS評分3~4分,則根本不能從化療中獲益.
三、一線化療 1.單藥化療:作為20.04年美國臨床腫瘤學(xué)會(AmeIIcanSolid3tlfCh"cdO11colog】,ASCO)會議推薦用藥,重酒石酸長春瑞濱被廣泛應(yīng)用:在一個(gè)關(guān)鍵性的III期臨床實(shí)驗(yàn)中(ELVIS):J61例≥20.歲的初次化療患者隨機(jī)接受重酒石酸長春瑞濱(30m釅亻靜脈滴注,第1,、8天,每3周重復(fù))治療,化療組患者客觀有效率為20.%,相比對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0∞),治療組中位生存期夕周,對照組21周(P=004),1年生存率分別為12.%和14%(P=0∞),化療組的生存質(zhì)量評分及藥物耐受忤好:C剮llcIIlll等"的研究證實(shí),即使在">2分的老年NSCLC患者單藥冂服重酒石酸長春瑞濱也具有效性和安全性.吉西他濱是用于治療NSCLC應(yīng)用最廣泛的藥物之一,顯示出優(yōu)越的前景及良好的耐受性c在一項(xiàng)對>"歲患者進(jìn)行的吉西他濱化疔報(bào)告中,41%的患者獲得部分緩解,其藥物毒性可預(yù)測可接受,但當(dāng)增加藥物劑量(1~,00m釅m2第1、8天,每3周一次)后,其療效和生存期與每周疔法相比(720.~800m釅1112,每周一次)并未見明屁提高"∶.紫杉類(紫杉醇和多兩紫杉醇)在晚期NSCIC治療屮顯示出良好的活性及耐受性.一項(xiàng)182例患者人組的III期試驗(yàn)顯示,多兩紫杉醇(60m,何3周一次)治療老年晚期NSCLC,多兩紫杉醇組與重酒石酸長春瑞濱組患者的屮位生存期分別為143個(gè)月和99個(gè)月,兩者差異無統(tǒng)計(jì)I意義(P=0138)∶16.`與重酒石酸長眷瑞濱相比,多西紫杉醇提高了近期療效(分別為"7%,、99%,P=0019)和無疾病進(jìn)展生存期(分別為55和31個(gè)月,P(0001);多西紫杉醇較重酒石酸長春瑞濱治療會發(fā)生更多的3度及4度中性粒細(xì)胞減少(分別為匝9%,、(19)2%,P=0∞1),對于新一代藥物培美曲塞,冂前尚無釗對老年NSCLC患者羊藥治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)資料.以上結(jié)果提示,老年晚期NSCLC治療中,第=代化療藥物的單藥治療顯示出良好的臨床療效,其不良反應(yīng)可接受;且單藥每周療法與3周療法的近期療效和生存期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.可作為老年晚期NSCLC患者的有效選擇.但多種單藥之問,尚缺之大樣本、多巾心臨床隨機(jī)對照研究.
2非鉑類聯(lián)合化疔:一項(xiàng)大型III期隨機(jī)研究共有(19)8例老年N°CLC患者人組,隨機(jī)接受申藥重灑石酸長春瑞濱,、單藥吉西他濱,、重酒石酸ê春瑞濱+吉西他濱聯(lián)合化療,巾位年齡"歲,夕5例(39%)≥歲II聯(lián)合化療與單藥化療相比,在疾病進(jìn)展期、生存期和生存質(zhì)量方面均未顯示出優(yōu)勢:17∶.重酒石酸長春瑞濱組,、吉西他濱組及聯(lián)合化療組的中位生存期分別為36周,、28周和30周;1年生存率分別為38%、20.%和20.%=盡管3組患者的生存質(zhì)量相似,但聯(lián)合方案組的n|液學(xué)及非JnL液學(xué)毒性均比兩個(gè)羊藥治療組多見:可見,單藥重酒石酸長春瑞濱及ilf兩他濱化療是老年NSCLC患耆合理有效的治療選擇∴近午來美國臨床腫瘤學(xué)會治療指南也推薦單藥化療作為老年晚期N°CIC的標(biāo)準(zhǔn)治療手段:對于非鉑聯(lián)合方案在老年晚期NsCLC患者中的療效,一項(xiàng)120例20.歲以下IIIb~IV期NsCLC者III期臨床試驗(yàn)表明,聯(lián)合化疔組1年△存率增加臣臨床癥狀改善II∶捉示對于老年晚期NSCLC患者非鍆聯(lián)合方案可以選擇,但需注意藥物毒性反應(yīng),尤共是血液學(xué)毒性反應(yīng)疊加.
3含鉑聯(lián)合化疔:以順鉑為基礎(chǔ)的化疔方案是對晚期NSCIC忠者的標(biāo)準(zhǔn)治療119.順鉑具有顯著的血液學(xué)和非滸l液學(xué)毒性(如腎毒性、耳毒性及神經(jīng)毒性)∶時(shí)于老年患者來說,肌酐清除率降低和順鉑的腎排泄下降,使順鉑的潛在毒性增加,合并癥和體能狀況欠佳使相當(dāng)多的患者被排除在順鉑安全用藥范圍之外,囚此至今尚無大樣本對老年患者的III期前瞻性研究.但兒項(xiàng)網(wǎng)顧性研究分析發(fā)現(xiàn)老年患者使用順鍆聯(lián)合化療與非老年患者相比,其有效率,、生存期相同,生存質(zhì)量無明顯下降:70歲以下與20.歲以上組,聯(lián)合順鉑化療有效率和生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義s,但4度白細(xì)胞減少在/O歲以上人群中更高(42%比17%)=近期日本一項(xiàng)II期臨床研究比較r每周多西他賽聯(lián)合順钅H(DP)方案對照弟藥多西他賽(D)治療老年NSCIC的療效和不良反應(yīng)20.,、276例忠者隨機(jī)接受DP方案,第1、8,、15天,每4月一次)和單藥D方案(多LlLl他賽∞m釅lll,第1天,每3周一次)的治療,兩組中位生存時(shí)問分別為133m和173m,囚未達(dá)到預(yù)期設(shè)汁|ni提前終止研究∴說明老年NsblLC患者選擇順鉑聯(lián)合化療應(yīng)持誰慎態(tài)度:與順鉑相比,卡鉑的嘔吐,、腎毒性、神經(jīng)毒性較低,最I(lǐng)刂能成為順鉑為基礎(chǔ)化疔的替代藥物.但卡鉑的骨髓毒性可能吏為突出,尤其在聯(lián)合其他其有骨髓毒性藥物時(shí)更明顯.而低劑量卡鉑聯(lián)合古西他濱可獲得375%的客觀有效率,屮位Ji存期為90個(gè)月,不良反應(yīng)刂耐受:卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案經(jīng)減少劑景或調(diào)整給藥時(shí)問后結(jié)果存在變化,有效率16%~ll,%,中位牛存期71個(gè)月至113個(gè)月21.22.在鉑類為某礎(chǔ)的聯(lián)合化疔方案中,為減少毒忤反應(yīng)n∫減少用藥劑號或調(diào)整用藥方法,治療仍然有效,日可耐受.在一項(xiàng)隨機(jī)臨床II期研究中,每月使用紫杉醇聯(lián)合下鉑方案標(biāo)準(zhǔn)紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案在老年N°C°C患者中RR值分別為55%和53%,中位無疾病進(jìn)展時(shí)閘(pr.grcsJon11.ee汕r說ml,PFS)分別為60個(gè)月和56個(gè)月[23∷兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但每周方案組3度以上粒細(xì)胞減少和外周神經(jīng)病變發(fā)±L率均低于標(biāo)準(zhǔn)方案組(分別為41%弓88%,、0%LJ·~b%),差畀有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.這一結(jié)果提示,每周使用紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案可能更適用于老年晚期NSCII)患者.最新的一項(xiàng)對于20.歲以匚老年晚期NsCLC患者的III期臨床研究中:24∶,試驗(yàn)組接受紫杉醇20.m釅礦(第1,、8、15天)聯(lián)合卡鉑(曲線下甬T積為6)化療,每4周重復(fù)一次,對照組接受吉西他濱l150m釅n12或長春瑞濱30m釅亻,第1,、8天化療,每3周重復(fù)一次?兩組疾病控制率分別為臼6%和564%,中位P?S分別為61個(gè)月和30個(gè)月,中位生存時(shí)問分別為103個(gè)月和62個(gè)月,兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異p由此看出,含鉑聯(lián)合治療方案對于老年NsCLC患者具有一定的可行性`其巾卡鉑略優(yōu)于順鉑,彐~紫杉醇聯(lián)合下鉑每月方案是日前老年晚期NSCLC患者的最新,、最優(yōu)化療方案c但付于國內(nèi)老年患者來說,還缺乏大樣本臨床研究數(shù)據(jù)支持.
