過度醫(yī)療問題，已成為一種廣受詬病的頑疾，而且有愈演愈烈之勢,。九三學(xué)社高度重視這一現(xiàn)實(shí)課題,，日前組織專家學(xué)者召開“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)與過度醫(yī)療”主題座談會，積極為減少過度醫(yī)療建言獻(xiàn)策,。
商業(yè)贊助侵蝕醫(yī)學(xué)獨(dú)立性
與會專家一致認(rèn)為,，商業(yè)利益對醫(yī)學(xué)獨(dú)立性的侵蝕是導(dǎo)致過度醫(yī)療的重要原因。一些醫(yī)藥企業(yè)通過贊助學(xué)術(shù)會議等方式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師提供種種“福利”,，這些巨額公關(guān)費(fèi)用最終都會轉(zhuǎn)嫁到病人身上,，為過度醫(yī)療埋下伏筆。
2014年6月,，審計(jì)署公布的審計(jì)結(jié)果顯示,，衛(wèi)計(jì)委有關(guān)司局2012年和2013年有3次工作會議99.85萬元的會議費(fèi)均由醫(yī)藥企業(yè)贊助；中華醫(yī)學(xué)會召開的160個學(xué)術(shù)會議,，收取醫(yī)藥企業(yè)贊助8.2億元,，引起社會廣泛爭議。 據(jù)介紹,，由于一般的學(xué)術(shù)會議沒有財(cái)政補(bǔ)貼,，商業(yè)贊助已成為一種國際慣例。在我國,，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的商業(yè)贊助還發(fā)揮著彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)償不足,、促進(jìn)國內(nèi)外交流、提升醫(yī)療研究和實(shí)踐能力的現(xiàn)實(shí)作用,。與會專家無奈地指出,，一些會議舉辦者和參與者斂財(cái)傾向明顯，醫(yī)生從中獲取名利,，醫(yī)療企業(yè)趁機(jī)促銷,，舉辦方、醫(yī)生,、商業(yè)企業(yè)三方形成灰色鏈條,。醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的服務(wù)，醫(yī)生對診斷和藥品使用具有絕對的話語權(quán),，這給醫(yī)生提供了尋租機(jī)會,。
在此背景下，如何用好商業(yè)贊助就成了我們必須認(rèn)真思考的問題,。與會專家建議,，要按照中共十八屆三中全會提出的“使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”原則，既要尊重醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的市場化相處模式,，又要劃定職業(yè)底線,，杜絕可能侵蝕醫(yī)學(xué)獨(dú)立性的直接的或隱性的商業(yè)賄賂行為,。
2007年4月，原國家衛(wèi)生部出臺了《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受社會捐贈資助管理暫行辦法》,，但由于缺乏細(xì)則,，其可操作性大打折扣。同時(shí),，對于什么樣的學(xué)術(shù)活動可以參加,、不同層次的專家是否需要統(tǒng)一審批標(biāo)準(zhǔn)等，各醫(yī)院也沒有完善的管理辦法,。為此，與會專家建議加強(qiáng)藥品監(jiān)管法規(guī)體系建設(shè),，健全醫(yī)藥交易市場規(guī)則,。他們建議制定《醫(yī)院、醫(yī)師與醫(yī)藥公司相互關(guān)系準(zhǔn)則》,，規(guī)范醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作形式,，規(guī)定合作原則以及注意事項(xiàng)等。
監(jiān)管薄弱縱容新技術(shù)和大型設(shè)備濫用
當(dāng)前,，不少新技術(shù)在未經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)和嚴(yán)密科學(xué)論證的情況下就悄然開展商業(yè)推廣,，帶來了新形式的過度醫(yī)療。與會專家指出,，任何一項(xiàng)醫(yī)療新技術(shù)都需接受大量的實(shí)踐檢驗(yàn),，明確適應(yīng)癥的范圍，認(rèn)識其局限性和不足以及可能存在的副作用,。當(dāng)前很多新技術(shù)宣稱的準(zhǔn)確性,、靈敏度和特異性并沒有經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗(yàn)的科學(xué)論證，并無確切的療效,，卻因監(jiān)管不到位而獲推廣應(yīng)用,，其實(shí)這也是一種過度醫(yī)療。
與會專家建議,，應(yīng)加強(qiáng)對基因診斷,、靶向治療、細(xì)胞治療等醫(yī)療新技術(shù)的監(jiān)管,。醫(yī)療新技術(shù)的臨床應(yīng)用應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律和國家有關(guān)規(guī)定,，除倫理委員會的審議以外，還需要同行的評判,，以明確適用的范圍和技術(shù)要求,。
與新技術(shù)類似，國內(nèi)不少醫(yī)院也熱衷于引進(jìn)PET/CT（編者注：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像儀器,，主要應(yīng)用于腫瘤,、腦和心臟等領(lǐng)域重大疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷,，價(jià)格3000萬-5000萬元/臺）等價(jià)格昂貴的醫(yī)療設(shè)備。截至2013年底,，我國已引進(jìn)PET/CT198臺,，預(yù)計(jì)到2015年將達(dá)到270臺。目前PET/CT的數(shù)量已遠(yuǎn)超市場需求,，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的PET/CT已不能滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn),，每周開機(jī)三日以內(nèi)的醫(yī)院接近30%，個別醫(yī)院每周僅開機(jī)一到兩次,。
與會專家表示,，PET/CT有助于腫瘤等疾病的早期發(fā)現(xiàn)，但有時(shí)發(fā)現(xiàn)了很小的腫瘤因無法做病理診斷,，只能繼續(xù)定期觀察,，反而造成病人焦慮，引發(fā)不必要的定期檢查,，導(dǎo)致一些不必要的手術(shù),，增加了過度醫(yī)療的幾率。事實(shí)上,，目前判斷是否為惡性腫瘤仍然只遵循一個“金標(biāo)準(zhǔn)”,，即對病變組織進(jìn)行病理檢查。
與會專家介紹,，發(fā)達(dá)國家對CT（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀）,、MRI（磁共振成像儀）等大型醫(yī)療設(shè)備都會嚴(yán)格配置，一個中等城市只有一到兩個影像中心,，對PET/CT這樣昂貴且利用率較低的設(shè)備限制更加嚴(yán)格,。而我國幾乎縣區(qū)一級的公立醫(yī)院都配備齊全CT、MRI等大型設(shè)備,，為減少閑置,，過度醫(yī)療幾成必然。
為此,，與會專家建議,，有關(guān)部門應(yīng)嚴(yán)格控制PET/CT等進(jìn)口大型醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量，合理配置資源,，并加強(qiáng)對大型醫(yī)療設(shè)備的管理,，遏制公立醫(yī)院將PET/CT用于體檢和納入醫(yī)保報(bào)銷等不合理現(xiàn)象。 臨床指南提供對某種疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床治療方案,，廣泛用于指導(dǎo)和規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員的診療行為,。與會專家指出，當(dāng)前我國的衛(wèi)生保健系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)手段日益多樣化,、復(fù)雜化,，衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增加,，醫(yī)藥費(fèi)用不斷攀升，醫(yī)療不平等和過度醫(yī)療等問題逐漸增加,，這些問題都亟待發(fā)布臨床指南來解決,。
與會專家指出，透明,、注重成本,、以患者為中心的臨床指南有助于建立更為客觀全面的醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量與實(shí)踐監(jiān)控指標(biāo)，從而減少資源浪費(fèi),、防范過度醫(yī)療,。譬如，針對普遍存在的過度醫(yī)療問題,，包括美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會,、美國心臟病學(xué)會、美國臨床腫瘤學(xué)會在內(nèi)的美國九大醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)共同體共同發(fā)起了一項(xiàng)名為“明智的選擇”健康運(yùn)動,，提倡醫(yī)生避免過度醫(yī)療，鼓勵醫(yī)患溝通,，實(shí)現(xiàn)明智的醫(yī)療選擇,。到目前為止，已有70多個醫(yī)學(xué)專業(yè)組織參與了這項(xiàng)活動,，每個協(xié)會都開列了一份醫(yī)學(xué)指南,，有力遏制了過度醫(yī)療問題。
當(dāng)前,，我國也制定了一些臨床指南,，對臨床工作起到了一定的指導(dǎo)作用。但與會專家指出,，多數(shù)臨床指南質(zhì)量較差,，獨(dú)立性和權(quán)威性較低。2006至2010年在我國境內(nèi)組織制定,、發(fā)表和收錄的327個臨床指南,，只有68個聲明了指南制定小組成員的利益沖突，其中有29個指南接受了藥企的資金支持,。盡管我國專業(yè)學(xué)會或協(xié)會針對本專業(yè)情況制定了許多標(biāo)準(zhǔn),，但臨床應(yīng)用情況并不令人滿意。截至2012年6月,，國際指南協(xié)作網(wǎng)數(shù)據(jù)庫共收錄超過7200篇臨床指南,，美國國家指南文庫收錄約2300篇臨床指南，均未收錄來自中國境內(nèi)的臨床指南,。
從國際經(jīng)驗(yàn)來看,，國家的臨床指南應(yīng)由相關(guān)專門機(jī)構(gòu),、學(xué)術(shù)共同體與相關(guān)人員合作完成。歐洲高血壓管理指南由歐洲高血壓學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)會聯(lián)合頒布,，美國高血壓指南由美國心臟協(xié)會,、美國心臟病學(xué)會和美國疾病預(yù)防與控制中心聯(lián)合頒布。為此,，與會專家建議充分發(fā)揮中華醫(yī)學(xué)會及所屬專業(yè)協(xié)會等醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)共同體作用,，逐步建立臨床指南的制定和修訂體系，推動臨床指南本土化,，以有效遏制過度醫(yī)療,。
商業(yè)贊助侵蝕醫(yī)學(xué)獨(dú)立性
與會專家一致認(rèn)為,，商業(yè)利益對醫(yī)學(xué)獨(dú)立性的侵蝕是導(dǎo)致過度醫(yī)療的重要原因。一些醫(yī)藥企業(yè)通過贊助學(xué)術(shù)會議等方式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師提供種種“福利”,，這些巨額公關(guān)費(fèi)用最終都會轉(zhuǎn)嫁到病人身上,，為過度醫(yī)療埋下伏筆。
2014年6月,，審計(jì)署公布的審計(jì)結(jié)果顯示,，衛(wèi)計(jì)委有關(guān)司局2012年和2013年有3次工作會議99.85萬元的會議費(fèi)均由醫(yī)藥企業(yè)贊助；中華醫(yī)學(xué)會召開的160個學(xué)術(shù)會議,，收取醫(yī)藥企業(yè)贊助8.2億元,，引起社會廣泛爭議。 據(jù)介紹,，由于一般的學(xué)術(shù)會議沒有財(cái)政補(bǔ)貼,，商業(yè)贊助已成為一種國際慣例。在我國,，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的商業(yè)贊助還發(fā)揮著彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)償不足,、促進(jìn)國內(nèi)外交流、提升醫(yī)療研究和實(shí)踐能力的現(xiàn)實(shí)作用,。與會專家無奈地指出,，一些會議舉辦者和參與者斂財(cái)傾向明顯，醫(yī)生從中獲取名利,，醫(yī)療企業(yè)趁機(jī)促銷,，舉辦方、醫(yī)生,、商業(yè)企業(yè)三方形成灰色鏈條,。醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的服務(wù)，醫(yī)生對診斷和藥品使用具有絕對的話語權(quán),，這給醫(yī)生提供了尋租機(jī)會,。
在此背景下，如何用好商業(yè)贊助就成了我們必須認(rèn)真思考的問題,。與會專家建議,，要按照中共十八屆三中全會提出的“使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”原則，既要尊重醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的市場化相處模式,，又要劃定職業(yè)底線,，杜絕可能侵蝕醫(yī)學(xué)獨(dú)立性的直接的或隱性的商業(yè)賄賂行為,。
2007年4月，原國家衛(wèi)生部出臺了《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受社會捐贈資助管理暫行辦法》,，但由于缺乏細(xì)則,，其可操作性大打折扣。同時(shí),，對于什么樣的學(xué)術(shù)活動可以參加,、不同層次的專家是否需要統(tǒng)一審批標(biāo)準(zhǔn)等，各醫(yī)院也沒有完善的管理辦法,。為此，與會專家建議加強(qiáng)藥品監(jiān)管法規(guī)體系建設(shè),，健全醫(yī)藥交易市場規(guī)則,。他們建議制定《醫(yī)院、醫(yī)師與醫(yī)藥公司相互關(guān)系準(zhǔn)則》,，規(guī)范醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作形式,，規(guī)定合作原則以及注意事項(xiàng)等。
監(jiān)管薄弱縱容新技術(shù)和大型設(shè)備濫用
當(dāng)前,，不少新技術(shù)在未經(jīng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)和嚴(yán)密科學(xué)論證的情況下就悄然開展商業(yè)推廣,，帶來了新形式的過度醫(yī)療。與會專家指出,，任何一項(xiàng)醫(yī)療新技術(shù)都需接受大量的實(shí)踐檢驗(yàn),，明確適應(yīng)癥的范圍，認(rèn)識其局限性和不足以及可能存在的副作用,。當(dāng)前很多新技術(shù)宣稱的準(zhǔn)確性,、靈敏度和特異性并沒有經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗(yàn)的科學(xué)論證，并無確切的療效,，卻因監(jiān)管不到位而獲推廣應(yīng)用,，其實(shí)這也是一種過度醫(yī)療。
與會專家建議,，應(yīng)加強(qiáng)對基因診斷,、靶向治療、細(xì)胞治療等醫(yī)療新技術(shù)的監(jiān)管,。醫(yī)療新技術(shù)的臨床應(yīng)用應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律和國家有關(guān)規(guī)定,，除倫理委員會的審議以外，還需要同行的評判,，以明確適用的范圍和技術(shù)要求,。
與新技術(shù)類似，國內(nèi)不少醫(yī)院也熱衷于引進(jìn)PET/CT（編者注：正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像儀器,，主要應(yīng)用于腫瘤,、腦和心臟等領(lǐng)域重大疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷,，價(jià)格3000萬-5000萬元/臺）等價(jià)格昂貴的醫(yī)療設(shè)備。截至2013年底,，我國已引進(jìn)PET/CT198臺,，預(yù)計(jì)到2015年將達(dá)到270臺。目前PET/CT的數(shù)量已遠(yuǎn)超市場需求,，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的PET/CT已不能滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn),，每周開機(jī)三日以內(nèi)的醫(yī)院接近30%，個別醫(yī)院每周僅開機(jī)一到兩次,。
與會專家表示,，PET/CT有助于腫瘤等疾病的早期發(fā)現(xiàn)，但有時(shí)發(fā)現(xiàn)了很小的腫瘤因無法做病理診斷,，只能繼續(xù)定期觀察,，反而造成病人焦慮，引發(fā)不必要的定期檢查,，導(dǎo)致一些不必要的手術(shù),，增加了過度醫(yī)療的幾率。事實(shí)上,，目前判斷是否為惡性腫瘤仍然只遵循一個“金標(biāo)準(zhǔn)”,，即對病變組織進(jìn)行病理檢查。
與會專家介紹,，發(fā)達(dá)國家對CT（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀）,、MRI（磁共振成像儀）等大型醫(yī)療設(shè)備都會嚴(yán)格配置，一個中等城市只有一到兩個影像中心,，對PET/CT這樣昂貴且利用率較低的設(shè)備限制更加嚴(yán)格,。而我國幾乎縣區(qū)一級的公立醫(yī)院都配備齊全CT、MRI等大型設(shè)備,，為減少閑置,，過度醫(yī)療幾成必然。
為此,，與會專家建議,，有關(guān)部門應(yīng)嚴(yán)格控制PET/CT等進(jìn)口大型醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量，合理配置資源,，并加強(qiáng)對大型醫(yī)療設(shè)備的管理,，遏制公立醫(yī)院將PET/CT用于體檢和納入醫(yī)保報(bào)銷等不合理現(xiàn)象。 臨床指南提供對某種疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床治療方案,，廣泛用于指導(dǎo)和規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員的診療行為,。與會專家指出，當(dāng)前我國的衛(wèi)生保健系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)手段日益多樣化,、復(fù)雜化,，衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增加,，醫(yī)藥費(fèi)用不斷攀升，醫(yī)療不平等和過度醫(yī)療等問題逐漸增加,，這些問題都亟待發(fā)布臨床指南來解決,。
與會專家指出，透明,、注重成本,、以患者為中心的臨床指南有助于建立更為客觀全面的醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量與實(shí)踐監(jiān)控指標(biāo)，從而減少資源浪費(fèi),、防范過度醫(yī)療,。譬如，針對普遍存在的過度醫(yī)療問題,，包括美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會,、美國心臟病學(xué)會、美國臨床腫瘤學(xué)會在內(nèi)的美國九大醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)共同體共同發(fā)起了一項(xiàng)名為“明智的選擇”健康運(yùn)動,，提倡醫(yī)生避免過度醫(yī)療，鼓勵醫(yī)患溝通,，實(shí)現(xiàn)明智的醫(yī)療選擇,。到目前為止，已有70多個醫(yī)學(xué)專業(yè)組織參與了這項(xiàng)活動,，每個協(xié)會都開列了一份醫(yī)學(xué)指南,，有力遏制了過度醫(yī)療問題。
當(dāng)前,，我國也制定了一些臨床指南,，對臨床工作起到了一定的指導(dǎo)作用。但與會專家指出,，多數(shù)臨床指南質(zhì)量較差,，獨(dú)立性和權(quán)威性較低。2006至2010年在我國境內(nèi)組織制定,、發(fā)表和收錄的327個臨床指南,，只有68個聲明了指南制定小組成員的利益沖突，其中有29個指南接受了藥企的資金支持,。盡管我國專業(yè)學(xué)會或協(xié)會針對本專業(yè)情況制定了許多標(biāo)準(zhǔn),，但臨床應(yīng)用情況并不令人滿意。截至2012年6月,，國際指南協(xié)作網(wǎng)數(shù)據(jù)庫共收錄超過7200篇臨床指南,，美國國家指南文庫收錄約2300篇臨床指南，均未收錄來自中國境內(nèi)的臨床指南,。
從國際經(jīng)驗(yàn)來看,，國家的臨床指南應(yīng)由相關(guān)專門機(jī)構(gòu),、學(xué)術(shù)共同體與相關(guān)人員合作完成。歐洲高血壓管理指南由歐洲高血壓學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)會聯(lián)合頒布,，美國高血壓指南由美國心臟協(xié)會,、美國心臟病學(xué)會和美國疾病預(yù)防與控制中心聯(lián)合頒布。為此,，與會專家建議充分發(fā)揮中華醫(yī)學(xué)會及所屬專業(yè)協(xié)會等醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)共同體作用,，逐步建立臨床指南的制定和修訂體系，推動臨床指南本土化,，以有效遏制過度醫(yī)療,。
