在全髓關(guān)節(jié)置換(totalhipanhroplasty,THA)術(shù)中使用生物型髓臼杯,影響其生存的最重要因素是假體與骨界面之間的骨長(zhǎng)人.髓臼杯初始穩(wěn)定性,、宿主骨接觸面積及骨組織生長(zhǎng)能力決定了骨長(zhǎng)人的速度和效果1.但在髓臼缺損病例中,上述三個(gè)要素均受到不同程度的影響隨著骨缺損程度增加,l}臼假體松動(dòng)率顯著上升z.對(duì)Paproskyl型骨缺損采用普通非骨水泥固定多孔界面臼杯,十年生存率達(dá)96%}98%,但十年后假體生存率明顯下降.對(duì)嚴(yán)重骨缺損(Paprosky型以上)無(wú)論采用骨水泥臼杯聯(lián)合髓臼加強(qiáng)杯還是普通生物型超大臼杯,十年生存率均不理想4-5.因此,臨床上需要初始穩(wěn)定性更強(qiáng),、骨長(zhǎng)人效果更好的髓臼杯,以提高在骨缺損情況下的假體生存率.
鈕金屬臼杯是一種采用鈕金屬的新型髓臼杯擔(dān)金屬的優(yōu)點(diǎn)包括:`1)孔隙率75%0"'80%0,可為骨小梁長(zhǎng)人提供類似松質(zhì)骨的蜂窩結(jié)構(gòu);(2)摩擦系數(shù)是普通生物型臼杯的2}4倍,界面穩(wěn)定性和松動(dòng)峰值應(yīng)力明顯高于普通臼杯,具備更強(qiáng)的初始機(jī)械穩(wěn)定性;(3)彈性模量和硬度與松質(zhì)骨類似,應(yīng)力傳導(dǎo)更均勻,有利于臼杯界面骨長(zhǎng)人"近年來(lái),國(guó)外多個(gè)研究中心發(fā)表的中期隨訪報(bào)告證實(shí)袒金屬臼杯應(yīng)用于髓臼骨缺損可獲得良好的初始穩(wěn)定性和牢固的骨長(zhǎng)人7一8,在嚴(yán)重骨缺損病例中其生存率與定制二翼型臼杯相當(dāng)9.
本文采用回顧性研究方法,對(duì)我中心應(yīng)用鈕金屬臼杯重建J}u臼骨缺損的病例進(jìn)行分析,觀察術(shù)后骨盆X線片土的假體位置、透光線及Hami."髓關(guān)節(jié)評(píng)估結(jié)果,目的是:(1)驗(yàn)11I擔(dān)金屬臼杯在重建國(guó)友髓臼骨缺損中能否獲得良好的初始穩(wěn)定性;C2)觀察擔(dān)金屬臼杯骨長(zhǎng)人情況和早期臨床療效.
資料與方法
一,、一般資料
納人標(biāo)準(zhǔn):(1)2009年8月至2012年4月在我中心接受初次THA或翻修手術(shù)患者,髓臼存在不同程度骨缺損;(2)使用擔(dān)金屬臼杯(美國(guó))重建J}u臼骨缺損者.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)任何原因?qū)е碌氖гL,(2)隨訪期間出現(xiàn)假體周圍骨折,(3)隨訪期間出現(xiàn)假體相關(guān)感染共21例連續(xù)病例人選,男6例,女巧例;年齡24-78歲,平均(53.7士16.2)歲初次THA5例:Crowen型髓關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmentaldysplasiaofhip,DDH)2例,髓關(guān)節(jié)感染后遺高位脫位畸形2例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例全髓關(guān)節(jié)翻修16例:'THA術(shù)后感染二期翻修2例,髓臼金屬炎性假瘤3例,假體無(wú)菌性松動(dòng)11例.
二,、骨缺損評(píng)估
全部病例在%lnu臼負(fù)重區(qū)頂部和后柱均存在不同程度的容積性或結(jié)構(gòu)性骨缺損oYaprosky分型:I型9例,}a型4例,lIb型5例,fl(型1例,}Ia}.'}1例,}Ib型1例(表1).
三、器械介紹 擔(dān)金屬臼杯的擔(dān)金屬層與松質(zhì)骨界面摩擦系數(shù)0.98,孔隙率50%,孔隙大小400}A,m,為多孔三維結(jié)構(gòu),彈性模量3GPa,與人體軟骨下骨彈性模量近似(1.5GPa)0鈕金屬臼杯分為三孔型和多孔型(圖1)0本組11例髓臼骨缺損較輕的患者使用三孔袒金屬臼杯,10例髓臼骨缺損較重的患者使用多孔擔(dān)金屬自杯(便于靈活調(diào)整螺釘固定位置).
四,、手術(shù)方法
(一)手術(shù)人路及顯露 所有手術(shù)均由同一名醫(yī)生完成.患者取健側(cè)臥位,全身麻醉.手術(shù)人路及顯露方法按照陳光興等報(bào)告的改良后外側(cè)切口THA手術(shù)技術(shù)廠iof.切口位于大轉(zhuǎn)子后緣,稍彎向后,近端與臀大肌走行一致,1/3位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上.臀大肌和闊筋膜淺面鈍性游離,沿轉(zhuǎn)子后峪切開(kāi)闊筋膜,向上沿臀大肌纖維走向切開(kāi)部分臀大肌纖維束.鈍性分離后暴露關(guān)節(jié)囊外脂肪層,使用電刀在骨膜下剝離髓部短外旋肌群及股為‘月幾股骨側(cè)止汽. L."形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,顯露髓關(guān)節(jié).
(二)髓臼l銼方法 顯露髓臼和清理孟唇,松解fn關(guān)節(jié)周緣,尤其是前方一和內(nèi)側(cè)的粘連組織逐漸恢復(fù)髓關(guān)節(jié)活動(dòng)度充分暴露骨性髓臼,保持外展450,、前傾250,用股骨頭大小的髓}1銼磨銼髓臼至馬蹄窩底部,再依次增大磨銼、.磨去髓臼軟骨和部分軟骨下骨直至骨面點(diǎn)狀滲血,特}!J是髓臼頂部負(fù)重區(qū).
(三)髓臼杯固定 術(shù)中見(jiàn)Papro}ksI,、II型患者髓臼宿主骨面均大于50h,能夠?yàn)殁o金屬臼杯提供相對(duì)穩(wěn)固的骨床(1)I型9例均采用單純擔(dān)金屬臼杯固定.(2)II型7例采用擔(dān)金屬臼杯及植骨:1例自體松質(zhì)骨顆粒植骨,、6例同種異體松質(zhì)骨顆粒容積性植骨,3例未植骨.(3)IjIa型1例采用大直徑鈕金屬臼杯,IIIb型1例髓臼骨床不足40%,采用擔(dān)金屬墊塊(Zim-mer,美國(guó))聯(lián)合鈕金屬臼杯重建.用36mm髓臼銼在墊塊預(yù)置部位磨銼骼骨骨面至點(diǎn)狀滲血,通過(guò)螺釘將擔(dān)金屬墊塊和骼骨骨面緊密固定,髓臼杯與祖金屬墊塊之間1mm間隙使用薄層骨水泥進(jìn)行界面封閉和橋接(圖2)0鈕金屬臼杯采用2mm壓配固定技術(shù),以2}3枚髓臼螺釘固定.摩擦界面選用高交聯(lián)超高分子聚乙烯襯墊匹配32mm陶瓷頭(Zimmer,美國(guó)).
五、康復(fù)訓(xùn)練及隨訪方法
麻醉清醒后行躁關(guān)節(jié)背屈和踢屈被動(dòng)活動(dòng),股四頭肌,、股二頭肌,、臀大肌聯(lián)合等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng);用足底加壓靜脈泵促進(jìn)靜脈回流預(yù)防深靜脈血杜形成下地負(fù)重時(shí)間根據(jù)骨缺損程度確定1型骨缺損髓臼環(huán)完整,統(tǒng)臼杯固定牢固,H}臼骨叮:骨質(zhì)良好者可直接負(fù)重;感染一期翻修者骨末硬化.骨面與扣金屬表I}1交鎖力下降,負(fù)重推遲至術(shù)后6周11、111型行容積性植·胃者術(shù)后6周不負(fù)重;結(jié)構(gòu)性植胃者根據(jù)植骨量人小調(diào)整負(fù)重時(shí)問(wèn),待植骨界面骨民入后逐步開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練,fl寸間為術(shù)后h周至6個(gè)月.
術(shù)后6周,3個(gè)月,、6個(gè)月,9個(gè)月,、1年及以后每年隨1次,評(píng)估Harria髓關(guān)節(jié)評(píng)分;攝標(biāo)準(zhǔn)胃,盆正側(cè)價(jià):X線片假體位置評(píng)估采用DeLee-Charnlev法〕現(xiàn)察髓臼假體周圍透光線、移位及外展角變化臼杯出現(xiàn)移位或者3個(gè)分區(qū)均出現(xiàn)至少1rTlto的透光線半}}斷為假體不穩(wěn)翁r-外展角變化在l}0以生_,或垂直及水平任一方網(wǎng)}_出現(xiàn)61nC11及以上的移位判斷為假體松動(dòng)胃長(zhǎng)人評(píng)價(jià)采用lnderson骨科研究所骨長(zhǎng)人影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)’2:(1)沒(méi)有出現(xiàn)進(jìn)行性增加的透光線;(2)1區(qū)(髓臼外上部分)出現(xiàn)骨質(zhì)增強(qiáng);(3)3區(qū)(髓臼內(nèi)F緣)出現(xiàn)骨質(zhì)增強(qiáng);(4)1區(qū),、2區(qū)(靛臼內(nèi)壁)垂直于髓臼表面呈輻射狀排列的骨小梁;(5)2區(qū)出現(xiàn)應(yīng)力遮擋.
六,、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
使用SPSS1}.0統(tǒng)計(jì)軟件aIB}f.關(guān)國(guó)進(jìn)‘虧擾川學(xué)分析手術(shù)前后Harris髓關(guān)節(jié)評(píng)分c的比較宋用配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)a值取雙側(cè)0.05結(jié)果本組手術(shù)時(shí)間為(142.6127.7)min術(shù)中失血量. 為(400.5士121.2)mL無(wú)失訪病例,隨訪6一40個(gè)月.平均20.1個(gè)月.負(fù)重時(shí)一間:(1)I型骨缺損患者:4例術(shù)后完全負(fù)重;5例6周內(nèi)部分負(fù)重,6周后恢復(fù)完全負(fù)重.(2)II型骨缺損患者:未植骨的3例術(shù)后完全負(fù)重;植骨的6例6周內(nèi)部分負(fù)重>6周后完全負(fù)重;另1例植骨的IIc型骨缺損患者因髓臼嚴(yán)重內(nèi)陷植人大帚異體骨術(shù)后6個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格不負(fù)重,6個(gè)月后逐漸增加負(fù)重,9一11個(gè)月完全負(fù)重.(3)IIIa型骨缺損患者術(shù)后6周內(nèi)不負(fù)重,6周后完全負(fù)重;IIIb二導(dǎo)缺扣密藝一1例負(fù)重時(shí)問(wèn)同IIc·患者一、飯少之竹功能汁潔術(shù)后獻(xiàn)部J冬痛癥狀均明顯緩解.二術(shù)前Harris髓關(guān)節(jié)評(píng)分1370分,平均(38.2士1}.6)分;末次隨訪時(shí)5795分,平均(82.9士10.1)分髓關(guān)節(jié)功能較術(shù)前提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-17.44,P=0.00).三,、不同類型髓戶}骨缺損重建后的療效評(píng)估(一)PaproskyI型PaproskyI型髓臼骨缺損患者術(shù)后X線片均顯示臼杯穩(wěn)定,無(wú)松動(dòng),、移位,無(wú)假體周圍間隙,無(wú)進(jìn)展性透光線(圖3)術(shù)前Harris骼關(guān)節(jié)評(píng)分18-70分.平均(41.1土6.3)分;末次隨訪時(shí)7695分,平均(87.2士7.4)分.術(shù)后Harris評(píng)分較術(shù)前提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.23,P=0.00)o(二)PaproskyⅡ型髓臼假體翻修使用鈕金屬臼杯平均直徑59.2mm,臼杯直徑相對(duì)于原臼杯平均增大17.24%.
PaproskyII型髓臼骨缺損患者術(shù)后X線片均顯示臼杯穩(wěn)定,無(wú)松動(dòng)及移位.1例因髓臼金屬炎性假瘤行髓臼翻修的IIb型患者,術(shù)中使用異體顆粒松質(zhì)骨行容積性植骨,術(shù)后髓臼3區(qū)出現(xiàn)假體周圍間隙,隨訪4個(gè)月后消失(圖4):該例患者于術(shù)后4周出現(xiàn)后脫位,經(jīng)手法閉合復(fù)位外展支具保護(hù)3周,未再發(fā)生脫位.
術(shù)前Harris髓關(guān)節(jié)評(píng)分1353分,平均(38.4士12.5);末次隨訪時(shí)5792分,平均(79.8士11.8)分術(shù)后Harris評(píng)分較術(shù)前提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=一15.79,P=0.00).
(二)Paprosky型 1例IIIa型患者臼杯穩(wěn)定,無(wú)松動(dòng)及移位髓臼1區(qū)出現(xiàn)假體周圍間隙,術(shù)后6一12個(gè)月逐漸消失,未發(fā)現(xiàn)假體周圍進(jìn)展性透光線.Harris髓關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前31分提高至末次隨訪84分.
1例IIIb型患者在擔(dān)金屬墊塊上方髓臼1區(qū)出現(xiàn)假體周圍間隙,術(shù)后6個(gè)月間隙仍存在,臼杯穩(wěn)定,無(wú)松動(dòng)及移位未發(fā)現(xiàn)假體周圍進(jìn)展性透光線(圖5)}Harris髓關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前17分提高至末次隨訪74分三、骸臼假體周圍骨長(zhǎng)人全部患者的髓臼杯與骨面均緊密接觸,髓臼骨缺損被完個(gè)填充重建一術(shù)后3}6個(gè)月X線片上均出現(xiàn)髓臼假體周緣輻射狀骨小梁影像密度增加.在1區(qū)和3區(qū)有骨質(zhì)增厚現(xiàn)象(圖6)沒(méi)有新發(fā)的骨溶解,假體周圍無(wú)進(jìn)行性增加的透光線按照_Anderson骨長(zhǎng)人X線評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),21例臼杯均骨長(zhǎng)人良好,假體穩(wěn)定.
討論一,、奎日金屬臼杯增加假體初始穩(wěn)定性.
鉭金屬臼杯應(yīng)用于臨床后,大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)其在髓臼骨缺損病例中能夠獲得良好,、迅速的固定和較高的生存率.本組患者隨訪結(jié)果證實(shí)在不同程度的髓臼骨缺損情況下使用鈕金屬臼杯均能獲得良好的初始穩(wěn)定性尤臼杯松動(dòng)及移位僅3例髓臼嚴(yán)重骨缺損患者出現(xiàn)假付、周圍間隙,但隨訪過(guò)程中未u現(xiàn)進(jìn)展L.11T;t'I'等1"報(bào)告J9例鈕金屬臼杯全髓翻修病例,汗:次隨訪時(shí)49例未出現(xiàn)假體周圍透光線.
Gruen"報(bào)告414例患者的2年隨訪結(jié)果,骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的囊性變均在術(shù)后消失這與本研究結(jié)果相似,本組出現(xiàn)假體周圍間隙的3例患者中有2例隨訪至術(shù)后1年時(shí)透光線消失.證實(shí)鉤金屬臼杯初始穩(wěn)定性良好,假體和骨面之間的交鎖力量增強(qiáng).
二,、鈕金屬臼杯促進(jìn)假體界面骨長(zhǎng)人 對(duì)嚴(yán)重Ju臼骨缺損病例通過(guò)結(jié)構(gòu)性植骨,、多枚螺釘固定等方法可增加普通生物y!臼杯的初始穩(wěn)定性,但由于骨長(zhǎng)人不足遠(yuǎn)期療效欠佳鈕金屬材料的臼杯孔隙率能夠達(dá)到75%}80%,增加了骨長(zhǎng)人面積,有利于成骨Kim'S報(bào)告46例應(yīng)用鈕金屬臼杯的全髓翻修術(shù),髓臼骨缺損均為Papro.k}-}}!,vf和111型,平均隨訪2年,僅1例出現(xiàn)失敗}Ceedeu和Schmidt'6報(bào)告43例復(fù)雜的髓臼翻修合并嚴(yán)貢骨缺損病例,33例IIIa}},10例IlI1}}!}.?8例使用擔(dān)金屬墊塊,平均隨訪?.8年,42例療效好,影像學(xué)穩(wěn)定Malkani和Price的研究中全部患者均只有50%左右的宿主骨面積用于初始固定,術(shù)后2年內(nèi)均末發(fā)生假體松動(dòng)本研究中PaproskyIl}y和111}l病例假體周圍透光線隨骨長(zhǎng)入而逐漸消失假體均定.
Harriu髓關(guān)節(jié)評(píng)分明顯提高與}k!關(guān)文獻(xiàn)報(bào)呈‘一‘月證實(shí)鈕金屬臼杯在Papro>k}II型和班}J骨缺損志羚的骨長(zhǎng)人方面具有一定的優(yōu)勢(shì).
三、鈕金屬臼杯應(yīng)用指征
鈕金屬臼杯價(jià)格昂貴,且只能匹配聚乙烯內(nèi)襯,因此嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征具有重要意義Paprosks-I型骨缺損髓臼可用骨量在70%以下,使用普通生物型臼杯即能獲得良好的穩(wěn)定性坦金屬臼杯和欽絲界面臼杯在假體生存率方面沒(méi)有差異zo.我們只在少數(shù)PaproskyI型髓臼骨缺損患者中應(yīng)用鈕金屬臼杯(1)CroweW型DDH患者,髓臼發(fā)育小導(dǎo)致骨床接觸面積少,使用擔(dān)金屬臼杯能夠增加初始穩(wěn)定性,適度增加臼杯直徑可相應(yīng)增加聚乙烯襯墊的厚度,延長(zhǎng)髓關(guān)節(jié)假體壽命.(2)臼骨質(zhì)欠佳的患者,包括感染后遺留髓關(guān)節(jié)脫位,、TH:術(shù)后感染假體取出,、間隔體植人及術(shù)后翻修者.這類患者髓臼骨質(zhì)以硬化骨為主,血供差,骨床質(zhì)量差,骨質(zhì)疏松明顯,應(yīng)用鈕金屬臼杯能夠提高假體的初始穩(wěn)定性,更旱實(shí)現(xiàn)負(fù)重及骨長(zhǎng)人,加速康復(fù)進(jìn)程鈕金屬的生物惰性較常用的骨科金屬內(nèi)植物更高,不易定植和豁附細(xì)菌,在感染的二期翻修中應(yīng)用更安全,Paprosk型骨缺損,髓臼可用骨量為50%-70%.既往多采用Jumbo杯技術(shù)重建增大臼杯直徑能夠在植人時(shí)保證最大的骨接觸面積和初始穩(wěn)定險(xiǎn),十年生存率為96%-98%.但十年后臼杯生存率迅速下降,在髓臼缺損較為嚴(yán)重的IIc型病例中失敗率可達(dá)24%-'=.我們對(duì)此類患者使用增大直徑的鈕金屬臼杯,平均直徑達(dá)59.2mm增大臼杯能夠有效誠(chéng)小骨缺損體積及植骨量:增加25%直徑等效于個(gè)股骨頭體積;增加44%直徑等效于2個(gè)股骨頭體積_本組10例且型骨缺損患者中7例行松質(zhì)骨顆粒植骨填充腔隙性缺損,無(wú)1例行結(jié)構(gòu)性植骨Paprosk}-III型骨缺損,可用骨量<50%壓配、大F}寸臼懷,、螺釘都尤法滿足III型胃缺損重建所需,應(yīng)采用金械墊塊,、植骨、欽籠進(jìn)行結(jié)構(gòu)性重建結(jié)構(gòu)性悄骨可能帶來(lái)一系列并發(fā)癥.包括植骨處骨不連、植骨塊吸收,、假體松動(dòng),、不穩(wěn)及感染等使用擔(dān)金屬墊塊能夠支撐坦金屬臼杯,確保臼杯安放位置和方向正確,減少植A量.在骨面有限的情況下能夠達(dá)到更佳的生物固定效果在}yJ骨缺損患者的應(yīng)用中,坦金屬臼杯的生存率高于普通生物型臼杯,其優(yōu)勢(shì)在于:(1)減少結(jié)鉤性梢骨降低植骨并發(fā)癥的發(fā)生率,(2)簡(jiǎn)化技術(shù)操作:(3)降低術(shù)中感染概率;(4)提高假體遠(yuǎn)期生存率.
四、本研究的局限性 本研究的缺陷包括:(1)沒(méi)有沒(méi)置使用普通非骨水泥臼杯的對(duì)照組無(wú)法證明基于相同手術(shù)技術(shù)水平的前提下處理相同分型的髓臼骨缺損鉀金屬臼杯是否優(yōu)于傳統(tǒng)生物型;(2)平均隨訪時(shí)間儀20.1個(gè)月.研究結(jié)論需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪加以閉實(shí);(3)采用骨盆X線片對(duì)假體周圍骨長(zhǎng)入情況進(jìn)衍評(píng)估而骨盆X線片通常會(huì)掩蓋部分髓臼骨溶解情況.
鈕金屬臼杯是一種采用鈕金屬的新型髓臼杯擔(dān)金屬的優(yōu)點(diǎn)包括:`1)孔隙率75%0"'80%0,可為骨小梁長(zhǎng)人提供類似松質(zhì)骨的蜂窩結(jié)構(gòu);(2)摩擦系數(shù)是普通生物型臼杯的2}4倍,界面穩(wěn)定性和松動(dòng)峰值應(yīng)力明顯高于普通臼杯,具備更強(qiáng)的初始機(jī)械穩(wěn)定性;(3)彈性模量和硬度與松質(zhì)骨類似,應(yīng)力傳導(dǎo)更均勻,有利于臼杯界面骨長(zhǎng)人"近年來(lái),國(guó)外多個(gè)研究中心發(fā)表的中期隨訪報(bào)告證實(shí)袒金屬臼杯應(yīng)用于髓臼骨缺損可獲得良好的初始穩(wěn)定性和牢固的骨長(zhǎng)人7一8,在嚴(yán)重骨缺損病例中其生存率與定制二翼型臼杯相當(dāng)9.
本文采用回顧性研究方法,對(duì)我中心應(yīng)用鈕金屬臼杯重建J}u臼骨缺損的病例進(jìn)行分析,觀察術(shù)后骨盆X線片土的假體位置、透光線及Hami."髓關(guān)節(jié)評(píng)估結(jié)果,目的是:(1)驗(yàn)11I擔(dān)金屬臼杯在重建國(guó)友髓臼骨缺損中能否獲得良好的初始穩(wěn)定性;C2)觀察擔(dān)金屬臼杯骨長(zhǎng)人情況和早期臨床療效.
資料與方法
一,、一般資料
納人標(biāo)準(zhǔn):(1)2009年8月至2012年4月在我中心接受初次THA或翻修手術(shù)患者,髓臼存在不同程度骨缺損;(2)使用擔(dān)金屬臼杯(美國(guó))重建J}u臼骨缺損者.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)任何原因?qū)е碌氖гL,(2)隨訪期間出現(xiàn)假體周圍骨折,(3)隨訪期間出現(xiàn)假體相關(guān)感染共21例連續(xù)病例人選,男6例,女巧例;年齡24-78歲,平均(53.7士16.2)歲初次THA5例:Crowen型髓關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmentaldysplasiaofhip,DDH)2例,髓關(guān)節(jié)感染后遺高位脫位畸形2例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例全髓關(guān)節(jié)翻修16例:'THA術(shù)后感染二期翻修2例,髓臼金屬炎性假瘤3例,假體無(wú)菌性松動(dòng)11例.
二,、骨缺損評(píng)估
全部病例在%lnu臼負(fù)重區(qū)頂部和后柱均存在不同程度的容積性或結(jié)構(gòu)性骨缺損oYaprosky分型:I型9例,}a型4例,lIb型5例,fl(型1例,}Ia}.'}1例,}Ib型1例(表1).
三、器械介紹 擔(dān)金屬臼杯的擔(dān)金屬層與松質(zhì)骨界面摩擦系數(shù)0.98,孔隙率50%,孔隙大小400}A,m,為多孔三維結(jié)構(gòu),彈性模量3GPa,與人體軟骨下骨彈性模量近似(1.5GPa)0鈕金屬臼杯分為三孔型和多孔型(圖1)0本組11例髓臼骨缺損較輕的患者使用三孔袒金屬臼杯,10例髓臼骨缺損較重的患者使用多孔擔(dān)金屬自杯(便于靈活調(diào)整螺釘固定位置).
四,、手術(shù)方法
(一)手術(shù)人路及顯露 所有手術(shù)均由同一名醫(yī)生完成.患者取健側(cè)臥位,全身麻醉.手術(shù)人路及顯露方法按照陳光興等報(bào)告的改良后外側(cè)切口THA手術(shù)技術(shù)廠iof.切口位于大轉(zhuǎn)子后緣,稍彎向后,近端與臀大肌走行一致,1/3位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上.臀大肌和闊筋膜淺面鈍性游離,沿轉(zhuǎn)子后峪切開(kāi)闊筋膜,向上沿臀大肌纖維走向切開(kāi)部分臀大肌纖維束.鈍性分離后暴露關(guān)節(jié)囊外脂肪層,使用電刀在骨膜下剝離髓部短外旋肌群及股為‘月幾股骨側(cè)止汽. L."形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,顯露髓關(guān)節(jié).
(二)髓臼l銼方法 顯露髓臼和清理孟唇,松解fn關(guān)節(jié)周緣,尤其是前方一和內(nèi)側(cè)的粘連組織逐漸恢復(fù)髓關(guān)節(jié)活動(dòng)度充分暴露骨性髓臼,保持外展450,、前傾250,用股骨頭大小的髓}1銼磨銼髓臼至馬蹄窩底部,再依次增大磨銼、.磨去髓臼軟骨和部分軟骨下骨直至骨面點(diǎn)狀滲血,特}!J是髓臼頂部負(fù)重區(qū).
(三)髓臼杯固定 術(shù)中見(jiàn)Papro}ksI,、II型患者髓臼宿主骨面均大于50h,能夠?yàn)殁o金屬臼杯提供相對(duì)穩(wěn)固的骨床(1)I型9例均采用單純擔(dān)金屬臼杯固定.(2)II型7例采用擔(dān)金屬臼杯及植骨:1例自體松質(zhì)骨顆粒植骨,、6例同種異體松質(zhì)骨顆粒容積性植骨,3例未植骨.(3)IjIa型1例采用大直徑鈕金屬臼杯,IIIb型1例髓臼骨床不足40%,采用擔(dān)金屬墊塊(Zim-mer,美國(guó))聯(lián)合鈕金屬臼杯重建.用36mm髓臼銼在墊塊預(yù)置部位磨銼骼骨骨面至點(diǎn)狀滲血,通過(guò)螺釘將擔(dān)金屬墊塊和骼骨骨面緊密固定,髓臼杯與祖金屬墊塊之間1mm間隙使用薄層骨水泥進(jìn)行界面封閉和橋接(圖2)0鈕金屬臼杯采用2mm壓配固定技術(shù),以2}3枚髓臼螺釘固定.摩擦界面選用高交聯(lián)超高分子聚乙烯襯墊匹配32mm陶瓷頭(Zimmer,美國(guó)).
五、康復(fù)訓(xùn)練及隨訪方法
麻醉清醒后行躁關(guān)節(jié)背屈和踢屈被動(dòng)活動(dòng),股四頭肌,、股二頭肌,、臀大肌聯(lián)合等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng);用足底加壓靜脈泵促進(jìn)靜脈回流預(yù)防深靜脈血杜形成下地負(fù)重時(shí)間根據(jù)骨缺損程度確定1型骨缺損髓臼環(huán)完整,統(tǒng)臼杯固定牢固,H}臼骨叮:骨質(zhì)良好者可直接負(fù)重;感染一期翻修者骨末硬化.骨面與扣金屬表I}1交鎖力下降,負(fù)重推遲至術(shù)后6周11、111型行容積性植·胃者術(shù)后6周不負(fù)重;結(jié)構(gòu)性植胃者根據(jù)植骨量人小調(diào)整負(fù)重時(shí)問(wèn),待植骨界面骨民入后逐步開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練,fl寸間為術(shù)后h周至6個(gè)月.
術(shù)后6周,3個(gè)月,、6個(gè)月,9個(gè)月,、1年及以后每年隨1次,評(píng)估Harria髓關(guān)節(jié)評(píng)分;攝標(biāo)準(zhǔn)胃,盆正側(cè)價(jià):X線片假體位置評(píng)估采用DeLee-Charnlev法〕現(xiàn)察髓臼假體周圍透光線、移位及外展角變化臼杯出現(xiàn)移位或者3個(gè)分區(qū)均出現(xiàn)至少1rTlto的透光線半}}斷為假體不穩(wěn)翁r-外展角變化在l}0以生_,或垂直及水平任一方網(wǎng)}_出現(xiàn)61nC11及以上的移位判斷為假體松動(dòng)胃長(zhǎng)人評(píng)價(jià)采用lnderson骨科研究所骨長(zhǎng)人影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)’2:(1)沒(méi)有出現(xiàn)進(jìn)行性增加的透光線;(2)1區(qū)(髓臼外上部分)出現(xiàn)骨質(zhì)增強(qiáng);(3)3區(qū)(髓臼內(nèi)F緣)出現(xiàn)骨質(zhì)增強(qiáng);(4)1區(qū),、2區(qū)(靛臼內(nèi)壁)垂直于髓臼表面呈輻射狀排列的骨小梁;(5)2區(qū)出現(xiàn)應(yīng)力遮擋.
六,、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
使用SPSS1}.0統(tǒng)計(jì)軟件aIB}f.關(guān)國(guó)進(jìn)‘虧擾川學(xué)分析手術(shù)前后Harris髓關(guān)節(jié)評(píng)分c的比較宋用配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)a值取雙側(cè)0.05結(jié)果本組手術(shù)時(shí)間為(142.6127.7)min術(shù)中失血量. 為(400.5士121.2)mL無(wú)失訪病例,隨訪6一40個(gè)月.平均20.1個(gè)月.負(fù)重時(shí)一間:(1)I型骨缺損患者:4例術(shù)后完全負(fù)重;5例6周內(nèi)部分負(fù)重,6周后恢復(fù)完全負(fù)重.(2)II型骨缺損患者:未植骨的3例術(shù)后完全負(fù)重;植骨的6例6周內(nèi)部分負(fù)重>6周后完全負(fù)重;另1例植骨的IIc型骨缺損患者因髓臼嚴(yán)重內(nèi)陷植人大帚異體骨術(shù)后6個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格不負(fù)重,6個(gè)月后逐漸增加負(fù)重,9一11個(gè)月完全負(fù)重.(3)IIIa型骨缺損患者術(shù)后6周內(nèi)不負(fù)重,6周后完全負(fù)重;IIIb二導(dǎo)缺扣密藝一1例負(fù)重時(shí)問(wèn)同IIc·患者一、飯少之竹功能汁潔術(shù)后獻(xiàn)部J冬痛癥狀均明顯緩解.二術(shù)前Harris髓關(guān)節(jié)評(píng)分1370分,平均(38.2士1}.6)分;末次隨訪時(shí)5795分,平均(82.9士10.1)分髓關(guān)節(jié)功能較術(shù)前提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-17.44,P=0.00).三,、不同類型髓戶}骨缺損重建后的療效評(píng)估(一)PaproskyI型PaproskyI型髓臼骨缺損患者術(shù)后X線片均顯示臼杯穩(wěn)定,無(wú)松動(dòng),、移位,無(wú)假體周圍間隙,無(wú)進(jìn)展性透光線(圖3)術(shù)前Harris骼關(guān)節(jié)評(píng)分18-70分.平均(41.1土6.3)分;末次隨訪時(shí)7695分,平均(87.2士7.4)分.術(shù)后Harris評(píng)分較術(shù)前提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.23,P=0.00)o(二)PaproskyⅡ型髓臼假體翻修使用鈕金屬臼杯平均直徑59.2mm,臼杯直徑相對(duì)于原臼杯平均增大17.24%.
PaproskyII型髓臼骨缺損患者術(shù)后X線片均顯示臼杯穩(wěn)定,無(wú)松動(dòng)及移位.1例因髓臼金屬炎性假瘤行髓臼翻修的IIb型患者,術(shù)中使用異體顆粒松質(zhì)骨行容積性植骨,術(shù)后髓臼3區(qū)出現(xiàn)假體周圍間隙,隨訪4個(gè)月后消失(圖4):該例患者于術(shù)后4周出現(xiàn)后脫位,經(jīng)手法閉合復(fù)位外展支具保護(hù)3周,未再發(fā)生脫位.
術(shù)前Harris髓關(guān)節(jié)評(píng)分1353分,平均(38.4士12.5);末次隨訪時(shí)5792分,平均(79.8士11.8)分術(shù)后Harris評(píng)分較術(shù)前提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=一15.79,P=0.00).
(二)Paprosky型 1例IIIa型患者臼杯穩(wěn)定,無(wú)松動(dòng)及移位髓臼1區(qū)出現(xiàn)假體周圍間隙,術(shù)后6一12個(gè)月逐漸消失,未發(fā)現(xiàn)假體周圍進(jìn)展性透光線.Harris髓關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前31分提高至末次隨訪84分.
1例IIIb型患者在擔(dān)金屬墊塊上方髓臼1區(qū)出現(xiàn)假體周圍間隙,術(shù)后6個(gè)月間隙仍存在,臼杯穩(wěn)定,無(wú)松動(dòng)及移位未發(fā)現(xiàn)假體周圍進(jìn)展性透光線(圖5)}Harris髓關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前17分提高至末次隨訪74分三、骸臼假體周圍骨長(zhǎng)人全部患者的髓臼杯與骨面均緊密接觸,髓臼骨缺損被完個(gè)填充重建一術(shù)后3}6個(gè)月X線片上均出現(xiàn)髓臼假體周緣輻射狀骨小梁影像密度增加.在1區(qū)和3區(qū)有骨質(zhì)增厚現(xiàn)象(圖6)沒(méi)有新發(fā)的骨溶解,假體周圍無(wú)進(jìn)行性增加的透光線按照_Anderson骨長(zhǎng)人X線評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),21例臼杯均骨長(zhǎng)人良好,假體穩(wěn)定.
討論一,、奎日金屬臼杯增加假體初始穩(wěn)定性.
鉭金屬臼杯應(yīng)用于臨床后,大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)其在髓臼骨缺損病例中能夠獲得良好,、迅速的固定和較高的生存率.本組患者隨訪結(jié)果證實(shí)在不同程度的髓臼骨缺損情況下使用鈕金屬臼杯均能獲得良好的初始穩(wěn)定性尤臼杯松動(dòng)及移位僅3例髓臼嚴(yán)重骨缺損患者出現(xiàn)假付、周圍間隙,但隨訪過(guò)程中未u現(xiàn)進(jìn)展L.11T;t'I'等1"報(bào)告J9例鈕金屬臼杯全髓翻修病例,汗:次隨訪時(shí)49例未出現(xiàn)假體周圍透光線.
Gruen"報(bào)告414例患者的2年隨訪結(jié)果,骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的囊性變均在術(shù)后消失這與本研究結(jié)果相似,本組出現(xiàn)假體周圍間隙的3例患者中有2例隨訪至術(shù)后1年時(shí)透光線消失.證實(shí)鉤金屬臼杯初始穩(wěn)定性良好,假體和骨面之間的交鎖力量增強(qiáng).
二,、鈕金屬臼杯促進(jìn)假體界面骨長(zhǎng)人 對(duì)嚴(yán)重Ju臼骨缺損病例通過(guò)結(jié)構(gòu)性植骨,、多枚螺釘固定等方法可增加普通生物y!臼杯的初始穩(wěn)定性,但由于骨長(zhǎng)人不足遠(yuǎn)期療效欠佳鈕金屬材料的臼杯孔隙率能夠達(dá)到75%}80%,增加了骨長(zhǎng)人面積,有利于成骨Kim'S報(bào)告46例應(yīng)用鈕金屬臼杯的全髓翻修術(shù),髓臼骨缺損均為Papro.k}-}}!,vf和111型,平均隨訪2年,僅1例出現(xiàn)失敗}Ceedeu和Schmidt'6報(bào)告43例復(fù)雜的髓臼翻修合并嚴(yán)貢骨缺損病例,33例IIIa}},10例IlI1}}!}.?8例使用擔(dān)金屬墊塊,平均隨訪?.8年,42例療效好,影像學(xué)穩(wěn)定Malkani和Price的研究中全部患者均只有50%左右的宿主骨面積用于初始固定,術(shù)后2年內(nèi)均末發(fā)生假體松動(dòng)本研究中PaproskyIl}y和111}l病例假體周圍透光線隨骨長(zhǎng)入而逐漸消失假體均定.
Harriu髓關(guān)節(jié)評(píng)分明顯提高與}k!關(guān)文獻(xiàn)報(bào)呈‘一‘月證實(shí)鈕金屬臼杯在Papro>k}II型和班}J骨缺損志羚的骨長(zhǎng)人方面具有一定的優(yōu)勢(shì).
三、鈕金屬臼杯應(yīng)用指征
鈕金屬臼杯價(jià)格昂貴,且只能匹配聚乙烯內(nèi)襯,因此嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征具有重要意義Paprosks-I型骨缺損髓臼可用骨量在70%以下,使用普通生物型臼杯即能獲得良好的穩(wěn)定性坦金屬臼杯和欽絲界面臼杯在假體生存率方面沒(méi)有差異zo.我們只在少數(shù)PaproskyI型髓臼骨缺損患者中應(yīng)用鈕金屬臼杯(1)CroweW型DDH患者,髓臼發(fā)育小導(dǎo)致骨床接觸面積少,使用擔(dān)金屬臼杯能夠增加初始穩(wěn)定性,適度增加臼杯直徑可相應(yīng)增加聚乙烯襯墊的厚度,延長(zhǎng)髓關(guān)節(jié)假體壽命.(2)臼骨質(zhì)欠佳的患者,包括感染后遺留髓關(guān)節(jié)脫位,、TH:術(shù)后感染假體取出,、間隔體植人及術(shù)后翻修者.這類患者髓臼骨質(zhì)以硬化骨為主,血供差,骨床質(zhì)量差,骨質(zhì)疏松明顯,應(yīng)用鈕金屬臼杯能夠提高假體的初始穩(wěn)定性,更旱實(shí)現(xiàn)負(fù)重及骨長(zhǎng)人,加速康復(fù)進(jìn)程鈕金屬的生物惰性較常用的骨科金屬內(nèi)植物更高,不易定植和豁附細(xì)菌,在感染的二期翻修中應(yīng)用更安全,Paprosk型骨缺損,髓臼可用骨量為50%-70%.既往多采用Jumbo杯技術(shù)重建增大臼杯直徑能夠在植人時(shí)保證最大的骨接觸面積和初始穩(wěn)定險(xiǎn),十年生存率為96%-98%.但十年后臼杯生存率迅速下降,在髓臼缺損較為嚴(yán)重的IIc型病例中失敗率可達(dá)24%-'=.我們對(duì)此類患者使用增大直徑的鈕金屬臼杯,平均直徑達(dá)59.2mm增大臼杯能夠有效誠(chéng)小骨缺損體積及植骨量:增加25%直徑等效于個(gè)股骨頭體積;增加44%直徑等效于2個(gè)股骨頭體積_本組10例且型骨缺損患者中7例行松質(zhì)骨顆粒植骨填充腔隙性缺損,無(wú)1例行結(jié)構(gòu)性植骨Paprosk}-III型骨缺損,可用骨量<50%壓配、大F}寸臼懷,、螺釘都尤法滿足III型胃缺損重建所需,應(yīng)采用金械墊塊,、植骨、欽籠進(jìn)行結(jié)構(gòu)性重建結(jié)構(gòu)性悄骨可能帶來(lái)一系列并發(fā)癥.包括植骨處骨不連、植骨塊吸收,、假體松動(dòng),、不穩(wěn)及感染等使用擔(dān)金屬墊塊能夠支撐坦金屬臼杯,確保臼杯安放位置和方向正確,減少植A量.在骨面有限的情況下能夠達(dá)到更佳的生物固定效果在}yJ骨缺損患者的應(yīng)用中,坦金屬臼杯的生存率高于普通生物型臼杯,其優(yōu)勢(shì)在于:(1)減少結(jié)鉤性梢骨降低植骨并發(fā)癥的發(fā)生率,(2)簡(jiǎn)化技術(shù)操作:(3)降低術(shù)中感染概率;(4)提高假體遠(yuǎn)期生存率.
四、本研究的局限性 本研究的缺陷包括:(1)沒(méi)有沒(méi)置使用普通非骨水泥臼杯的對(duì)照組無(wú)法證明基于相同手術(shù)技術(shù)水平的前提下處理相同分型的髓臼骨缺損鉀金屬臼杯是否優(yōu)于傳統(tǒng)生物型;(2)平均隨訪時(shí)間儀20.1個(gè)月.研究結(jié)論需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪加以閉實(shí);(3)采用骨盆X線片對(duì)假體周圍骨長(zhǎng)入情況進(jìn)衍評(píng)估而骨盆X線片通常會(huì)掩蓋部分髓臼骨溶解情況.
