該研究旨在評估對于CHB患者采用富馬酸替諾福韋酯治療在5年 內(nèi)對肝纖維化和肝硬化的療效,在完成為48周的隨機(jī)雙盲比較富馬酸替諾福韋酯和阿德福韋酯后,研究者將符合條件的受試者 (HBeAg陽 性或陰性)納入了為期7年的富馬酸替諾福韋酯的開放研究,在第240周時(shí)再次進(jìn)行肝臟活組織病理學(xué)檢查,主要評估肝臟組織學(xué)改善程度 (Knodell壞 死炎癥評分≥2且纖維化程度未加重)以及肝纖維化的逆轉(zhuǎn)情況 (Ishak評分降低≥1單位),。 治療基線時(shí)28%的患者存在肝硬化 (Ishak評分5分或6分),而74 %肝硬化患者治療后評分降低≥1單位肝硬化消失 ;入組時(shí)未患肝硬化的252名 患者中僅有3名在5年 內(nèi)進(jìn)展為肝硬化 ;87%隨機(jī)治療的患者組織學(xué)改善,且 51%的患者在第240周時(shí)肝纖維化出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。
這些研究結(jié)果為我們對肝纖維化的基礎(chǔ)及臨床研究提供了更多的現(xiàn)實(shí)依據(jù),。本文就肝纖維化近期的研究成果作一簡述,。
一、肝纖維化基礎(chǔ)研究進(jìn)展
基因多態(tài)性可從疾病易感性,、損傷和修復(fù)機(jī)制,炎癥兔疫反應(yīng),、損傷后基質(zhì)重建的不同方面影響肝纖維化的發(fā)生和發(fā)展[2] 。比如有關(guān)CHB預(yù)后相關(guān)基因多態(tài)性的候選基因包括血管緊張素原,、CD24/ 成骨早期標(biāo)記基因I型,、干擾素誘導(dǎo)蛋白、谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶Pl,、 白細(xì)胞介素10(IL-10)/甘露糖結(jié)合凝集素等,對于這些基因多態(tài)性的研究有助于進(jìn)一步揭示肝纖維化的發(fā)生機(jī)制,發(fā)現(xiàn)治療靶點(diǎn),預(yù)測纖維化風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo)個(gè)性化治療,。Ramezani 等[3]發(fā)現(xiàn)CHB病毒感染患者體內(nèi)血清IL-10濃度的差異,而592號堿基缺失的基因多態(tài)性患者更易感染HBV并導(dǎo)致疾病的進(jìn)展,為肝臟疾病的治療提供了新的思路。但需注意的是,不同種族人群的等位基因多態(tài)性分布和頻率有較大差異,且不同病因的肝臟疾病具有不同的發(fā)生機(jī)制及基因多態(tài)性相關(guān)性,。因此需通過大樣本及全基因組研究探討中國人群中各類肝臟疾病與基因多態(tài)性關(guān)系,實(shí)現(xiàn)我國肝纖維化的個(gè)性化診療,。
抑制肝星狀細(xì)胞 (HSC)活化及增殖可逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程,故 HSC 活化的信號通路已成為研究的重點(diǎn)。目前較多的信號途徑包括轉(zhuǎn)化生長因子 β通路,、絲裂原活化蛋白激酶通路,、過氧化物酶體增殖物激活受體通路、Leptin通路,、整合素通路,、核因子-kB通路、Notch通 路和Ras/ERK通 路等,。研究顯示,Hedgehog-Gli信 號通路在HSC激 活中存在密切關(guān)系[4],。Gli 作為Hedgehog-Gli通路末端的轉(zhuǎn)錄調(diào)控子,在 HSC的激活中起著十分重要的作用。Roderburg等[5]的研究顯示,小干擾RNA(microRNA,miRNA)家族在HSC中轉(zhuǎn)化生長因子 β和核因子-kB依賴性表達(dá)下調(diào)的同時(shí),細(xì)胞外基質(zhì)基因表達(dá)上調(diào),最終導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生,、降解的失衡,。其中,miRNA-29是這一信號通道上重要的調(diào)控因子,其過表達(dá)伴隨有肝纖維化的緩解,。
有研究報(bào)道肝細(xì)胞及膽管上皮細(xì)胞經(jīng)上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化 (epithelial-to-mesenchymal transition,EMT)而來,體外研究證實(shí),肝細(xì)胞及膽管上皮細(xì)胞在轉(zhuǎn)化因子 β1的刺激下可發(fā)生EMT。Zeisberg 等[6]用成纖維細(xì)胞特異性蛋白-l作 為上皮細(xì)胞來源的成纖維細(xì)胞標(biāo)志物,采用遺傳譜系示蹤技術(shù),發(fā)現(xiàn)約50%成纖維細(xì)胞特異性蛋白-l陽性的成纖維細(xì)胞出現(xiàn)肝細(xì)胞標(biāo)志,。但相反地,Taura等[7]和Chu等[8]的研究結(jié)果顯示,肝細(xì)胞及膽管細(xì)胞并未在體內(nèi)發(fā)生EMT變 化,。
肝纖維化是多因子、 多途徑參與的復(fù)雜的病理變化,其疾病發(fā)生與逆轉(zhuǎn)機(jī)制尚需進(jìn)一步綜合性研究;在此基礎(chǔ)上方能制定出有效的抗纖維化診療措施,。
二,、肝纖維化臨床診斷研究進(jìn)展 · 肝纖維化治療方面的突破必然要求肝纖維化的正確診斷,尤其是早期肝纖維化的診斷,為 患者疾病的逆轉(zhuǎn)提供更大的獲益。肝活組織病理學(xué)檢查一直被認(rèn)為是肝纖維化診斷的 “ 金標(biāo)準(zhǔn)” ,。但其存在較多的缺陷,在臨床工作的應(yīng)用受到很大的限制,患者依從性較差,一定程度上造成了疾病診斷的困難及失誤。非創(chuàng)傷性診斷是目前的研究熱點(diǎn),包括血清學(xué)檢測及影像學(xué)診斷,。非創(chuàng)傷性診斷的研究方法雖在近幾年取得了長足的進(jìn)步,但其依然不能取代活組織病理學(xué)檢查,目前各項(xiàng)非創(chuàng)傷性診斷方法還缺乏臨床實(shí)踐的有效驗(yàn)證,且對于早期肝纖維化的診斷靈敏度及特異度均不高,使肝纖維化的非創(chuàng)傷性診斷臨床應(yīng)用桎梏不前,。
隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步,特別是超聲彈性檢測技術(shù)及磁共振技術(shù)的發(fā)展,它們對肝纖維化的診斷及分期分級評估的敏感度與特異度都得到了提高,。超聲彈性成像 (tissue elastographu,TE) 通過測量肝僵硬度來反映肝纖維化程度。Cho等[12]分析了2772例CHB患者的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)在診斷進(jìn)展期肝纖維化 (≥F2)時(shí),其受試者工作特征曲線下面積均大于0.859,具 各較高的敏感性及特異性,可用于CHB患 者肝纖維化的評估,。ARFI是 一項(xiàng)建立于超聲彈性成像基礎(chǔ)上的新技術(shù),。Sporea等[13] 對比ARFI及TE對 CHB及 慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C,CHC)的硬度檢測差異,發(fā)現(xiàn)不同病因或疾病不同階段,兩者的肝硬化平均數(shù)據(jù)無顯著差異,顯示其良好的應(yīng)用價(jià)值,且操作簡單,價(jià)格低廉。普通磁共振成像 (MRI)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肝纖維化的診斷,但一般較多用于晚期肝硬化的檢測,。核磁共振彈性成像 (magnetic resonance elastography,MRE)與超聲彈性顯像原理相似,不僅能反應(yīng)肝纖維化的分布,且能分辨肝損傷的性質(zhì),對肝組織聲波情況的變化差異檢測達(dá)到微米級水平,。相較于MRI,MRE在 肝纖維化的分期分級上有明顯的優(yōu)勢[14]。 但MRE隨也存在缺陷肝臟硬度的產(chǎn)生不僅由纖維化產(chǎn)生,其他如炎癥,、 淤血,、膽汁淤積等同樣影響其硬度,。因此,繼續(xù)改進(jìn)影像診斷技術(shù),改進(jìn)血清學(xué)診斷模型,或者聯(lián)合多個(gè)無創(chuàng)傷性診斷模型等有望成為未來研究的重 方向。
聯(lián)合非創(chuàng)傷性診斷模型不僅提高纖維化的診斷和精確分期,且可以減少`患者肝穿刺活組織病理學(xué)檢查的比例,。例如聯(lián)合APRI和 Flibrotest診 斷CHC肝硬化,可顯著減少50%-70%的穿刺需要,。Castera等[15] 發(fā)現(xiàn),TE聯(lián) 合Flibrotest和 纖維化評估序列公式可使超過50%的顯著肝纖維化患者避兔接受肝穿刺活組織病理學(xué)檢查,可診斷約70%的肝硬化。且TE- Flibrotest的 顯著纖維化診斷率較SAFE高出約23%,。 在一項(xiàng)囊括了446 例CHC患 者的研究中,Crisan 等[16]比 較了6種血清型模型 (APRI,FIB-4,Foms指 數(shù),Hepascore, Flibrotest和Flibrometer)與 TE之 間兩兩聯(lián)合后對纖維化診斷的準(zhǔn)確率,發(fā)現(xiàn)Flibrometer作為單一指標(biāo)在所有模型中的診斷率更高,分別與APRI或 FIB-4聯(lián)合后,診斷準(zhǔn)確率均明顯提高 (其受試者工作特征曲線下面積值分別由69.07% ,、57.74%提升至鏹82.27%、 81.33%),同樣的結(jié)果也出現(xiàn)在與TE的 聯(lián)合診斷中,。因此如何選擇最優(yōu)的組合方案,但又不增加診斷費(fèi)用,是將來研究的方向,。
三、肝纖維化臨床治療研究進(jìn)展最新的文獻(xiàn)已經(jīng)提示,肝纖維化在去除病因及抗纖維化治療后,組織學(xué)可得到明顯改善,這不僅在動物實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證,在人體研究中也同樣如此,。病因治療仍是抗纖維化的首要環(huán)節(jié),特別是我們這樣一個(gè)CHB發(fā)病率較高地區(qū),實(shí)現(xiàn)抗病毒的規(guī)范化甚至優(yōu)化治療,最大限度地長期抑制HBV,減輕肝細(xì)胞壞死及纖維化的發(fā)展,減少或阻止肝臟失代償,、肝硬化、肝細(xì)胞癌及并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善患者的生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間,。聯(lián)合抗纖維化治療同樣必要,其原理不僅在于恢復(fù)肝功能,、 改善組織結(jié)構(gòu)異常,減少并發(fā)癥,且一定程度上加強(qiáng)抗病毒治療的效果。
在病因治療的基礎(chǔ)上,針對肝纖維化發(fā)生和發(fā)展的機(jī)制,目 前抗纖維化研究的方向包括以下幾點(diǎn):(1)減輕組織損傷和促進(jìn)內(nèi)皮的修復(fù),如應(yīng)用內(nèi)皮保護(hù)劑和抗炎物質(zhì),、調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞 ;(2)阻止肌成纖維細(xì)胞的增殖和血管新生;(3)阻止肌成纖維細(xì)胞的收縮;(4)拮抗促肝纖維化形成的細(xì)胞因子和信號傳導(dǎo) ;(5)促進(jìn)肌成纖維細(xì)胞的凋亡 ;(6)刺激金屬蛋白酶活性 (通過拮抗金屬蛋白酶組織抑制因子和刺激炎性細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶)等,。例如氯化釓特異性作用于肝臟枯否細(xì)胞,提高基質(zhì)金屬蛋白酶13的表達(dá),進(jìn)而阻止肝纖維化的產(chǎn)生[17]。雖然許多研究成果卓然,但多數(shù)仍停留在基礎(chǔ)研究或動物實(shí)驗(yàn)階段,截至目前,尚無一種抗纖維化藥物批準(zhǔn)用于臨床,。
中藥治療肝纖維是我國醫(yī)學(xué)的特色,依據(jù)中醫(yī)辨證論治原則,在抗纖維化治療方面有其獨(dú)特的功效,例如在我國廣泛使用的挾正化瘀膠囊,美國食品藥物管理局已經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)入CHC患 者肝纖維化的Ⅱ期臨床研究,期盼著有好的陽性結(jié)果,為肝纖維化的治療帶來希望,。但中藥成分的不確定性、中醫(yī)傳統(tǒng)理論基礎(chǔ),、缺乏規(guī)范的大型臨床研究的支持等都是阻礙其廣泛應(yīng)用的原因,。
綜上所述,建立統(tǒng)一的肝纖維化評估標(biāo)準(zhǔn)仍然是抗纖維化研究中的瓶頸,但是隨著非創(chuàng)傷性診斷研究的不斷進(jìn)展,肝活組織病理學(xué)檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)日將漸行漸遠(yuǎn)。同時(shí),雖然已經(jīng)有研究提示人體肝纖維化的逆轉(zhuǎn),但仍需更多的臨床研究予以提供佐證,。肝纖維化的基礎(chǔ)和臨床研究的不斷進(jìn)展距離我們攻克肝纖維化堡壘越來越近,預(yù)期在不遠(yuǎn)的將來人類將在肝纖維化的診治方面有大的突破,為肝纖維化的診斷和治療帶來新的革命,。
