盡管髕骨并發(fā)癥發(fā)生率在逐漸下降,但是否需雯壹賣髕骨的爭(zhēng)議從來沒有停止過.有些學(xué)者依然;k、髕骨及髕骨假體的并發(fā)癥已成為導(dǎo)致TKA術(shù)【大敗的重要原因"].髕骨及髕骨假體并發(fā)癥占TKA并發(fā)癥總數(shù)的1.5%~12%,因髕骨及髕骨假體÷發(fā)癥而翻修者占翻修總數(shù)的50%l+h丨.而另一些研究結(jié)果卻顯示,無論是否進(jìn)行髕骨置換,膝前痛的發(fā)生率都在10%左右面;髕骨置換僅對(duì)TKA術(shù)后功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用.
主張?bào)x骨置換者的理由是髕骨置換能帶來更好的術(shù)后療效氏.反對(duì)者的理由是髕骨置換術(shù)后除膝前痛(發(fā)生率7%)、髕骨不穩(wěn)(發(fā)生率2.8%)等與髕骨未置換相同的并發(fā)癥外,還會(huì)出現(xiàn)如髕骨骨折(發(fā)生率4.2%),、髕骨假體磨損松動(dòng)(發(fā)生率4.7%)等特有的并發(fā)癥lql創(chuàng).國(guó)外文獻(xiàn)中髕骨置換支持者和反對(duì)者均能舉出符合各自觀點(diǎn)的大量的研究報(bào)告,但其中前瞻性研究數(shù)量少,、樣本小、隨訪時(shí)間短或有方法學(xué)缺陷陽(yáng)5.而國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究多為回顧性研究,對(duì)髕骨置換效果不能給出確實(shí)令人信服的結(jié)果1㈠⒐=我們從⒛10年6月開始,采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察TKA術(shù)中髕骨置換和髕骨未置換病例的臨床療效,預(yù)計(jì)完成⒛0例患者的隨訪觀察.本研究納人已完成手術(shù)并獲得1年隨訪的前100例病例,分析其1年短期臨床療效.旨在:(1)觀察TKA術(shù)中髕骨置換對(duì)手術(shù)效果的影響(包括主觀感覺和客觀評(píng)分),(2)觀察髕骨置換與否影響術(shù)后膝前痛的發(fā)生率.
資料與方法
—,、一般資料 采用完全隨機(jī)化分組方法將擬行TKA手術(shù)的連續(xù)⒛0例患者分為髕骨置換組與髕骨未置換組,每組I00例.病例納人標(biāo)準(zhǔn):(1)骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需行TKA手術(shù);(2)疼痛、活動(dòng)受限1年以上;(3)無膝關(guān)節(jié)感染病史或髕骨外傷病史;(4)髕骨厚度>⒛mm.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因關(guān)節(jié)不穩(wěn)或嚴(yán)重畸形需要應(yīng)用特殊假體的病例;(2)因關(guān)節(jié)周圍骨折、脛骨高位截骨等原因行膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)后出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的病例;(3)翻修病例.
本研究觀察對(duì)象為前100例患者,共116膝.其中骨關(guān)節(jié)炎88例g~s膝,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12例21膝.
髕骨置換組0~s例50膝,行髕骨置換;髕骨未置換組57例狁膝,不行髕骨置換.兩組患者年齡,、性別的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1).手術(shù)均為同一組醫(yī)生完成,使用NexgcnPS仝膝關(guān)節(jié)假體(Zimmσ,美國(guó)).該研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論通過,患者知情同意.
二、手術(shù)方法全身麻醉,膝關(guān)節(jié)屈曲位,于截骨完成后骨面沖洗前手術(shù)側(cè)肢體上氣囊止血帶.
膝前正中切口,經(jīng)髕內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔:切除股骨,、脛骨周圍骨贅,切除半月板及前,、后十字韌帶:脛骨以外定位器定位后截骨;股骨以髓內(nèi)定位器定位.遠(yuǎn)端截骨保持外翻5°,旋轉(zhuǎn)定位以Illsall線為標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)測(cè)試結(jié)果完成內(nèi)、外側(cè)軟組織平衡松解:骨水泥固定股骨和脛骨假體,安裝合適厚度的聚乙烯墊片:
髕骨未置換組在修整髕骨周圍骨贅及異常關(guān)節(jié)面后結(jié)束手術(shù).髕骨置換組先測(cè)量髕骨厚度,行髕骨關(guān)節(jié)面截骨,保證截除8mm厚度:根據(jù)模板定位鉆孔,以骨水泥安裝固定相應(yīng)大小的髕骨假體,保證置換前后髕骨厚度相等或相差1mm以內(nèi).術(shù)后以厚敷料包扎,彈力繃帶加壓固定,不放置傷口引流管.
三,、術(shù)后處理及康復(fù)
麻醉清醒后即開始股四頭肌鍛煉,使用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵,、消炎鎮(zhèn)痛藥物及冰敷治療.術(shù)后zh更換敷料為貼膜,開始進(jìn)行屈伸功能訓(xùn)練.功能訓(xùn)練由康復(fù)師指導(dǎo),每天至少兩次屈曲達(dá)到⒛°以上,其他時(shí)間保持膝關(guān)節(jié)完全伸直.術(shù)后第1天或第2天下地活動(dòng),根據(jù)恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量,術(shù)后第5至7天根據(jù)訓(xùn)練情況出院.
四、觀察方法及指標(biāo)
術(shù)前攝負(fù)重膝關(guān)節(jié)正側(cè)位Ⅹ線片,、髕骨軸位片(屬曲30°),、雙下肢負(fù)重全長(zhǎng)Ⅹ線片;評(píng)估西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(W0MAc)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、美國(guó)膝關(guān)節(jié)外科協(xié)會(huì)(KSs)膝評(píng)分和功能評(píng)分,、膝前痛視覺模擬評(píng)分(ⅤAS).
出院后3周,、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月,、術(shù)后1年復(fù)查.術(shù)后3個(gè)月,、6個(gè)月及1年復(fù)查時(shí)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位Ⅹ線片及髕骨軸位片(屈曲30°),填寫前述四種評(píng)分表.對(duì)其中術(shù)后6個(gè)月和⒓個(gè)月的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析.
五,、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS13.0軟件(IBM公司,美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理.W0MAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、KSS膝評(píng)分和功能評(píng)分,、膝前痛ⅤAS評(píng)分用厲±s表示,術(shù)前,、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析及兩兩比較g檢驗(yàn),髕骨置換組和髕骨未置換組的組間比較采用成組設(shè)計(jì)資料莎檢驗(yàn),手術(shù)前后膝前痛發(fā)生率的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn).檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.Os.
結(jié)果
一,、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估
(一)WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)
術(shù)前,、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月髕骨置換組與髕骨未置換組組間W0MAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義c兩組術(shù)后6個(gè)月,、術(shù)后⒓個(gè)月的W0MAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均較術(shù)前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其中術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2).
(二)KSS膝評(píng)分和功能評(píng)分
術(shù)前,、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月髕骨置換組與髕骨未置換組組間KSS膝評(píng)分和功能評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.兩組術(shù)后6個(gè)月,、術(shù)后12個(gè)月KSS膝評(píng)分和功能評(píng)分均較術(shù)前提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其中術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3,4).
二,、膝前痛發(fā)生率與ⅤAS評(píng)分
(一)膝前痛發(fā)生率
蘄骨置換組術(shù)前48膝(96%,48/50)有膝前痛癥狀,術(shù)后6個(gè)月4膝(8%,紹50)有膝前痛,術(shù)后12f′司4膝(8%,″50)有膝前痛.
髕骨未置換組術(shù)前"膝(95.5%,"/66)有膝前晨癥狀,術(shù)后6個(gè)月7膝(10.6%,7/66)有膝前痛,術(shù)≡12個(gè)月5膝(7.6%,5/66)有膝前痛.
兩組術(shù)后膝前痛發(fā)生率均明顯低于術(shù)前,差異仃統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.各個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組間膝前痛發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5).
(二)疼痛ⅤAS評(píng)分
術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月,、術(shù)后12個(gè)月髕骨置換組與髕骨未置換組組間膝前痛ⅤAS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.兩組術(shù)后6個(gè)月,、術(shù)后12個(gè)月膝前痛、AS評(píng)分均較術(shù)前降低,差舁有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)c三,、并發(fā)癥髕骨未置換組1例患者,手術(shù)對(duì)側(cè)肢體存在小兒麻痹后遺癥導(dǎo)致的短縮,、屈曲畸形,由于行走需要手術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)不能完全伸直而導(dǎo)致膝前痛癥狀明顯,飛AS評(píng)分為8分⊙其余術(shù)后有膝前痛的病例ⅤAS評(píng)兮均≤3分.
術(shù)后下肢全長(zhǎng)Ⅹ線片顯示股脛角均恢復(fù)至外剽5°△σ中立位;術(shù)后6個(gè)月和I2個(gè)月髕骨軸位Ⅹ我片(屈曲30°位)顯示髕骨與股骨假體滑車吻合良i.無不穩(wěn)及脫位(圖l,2).術(shù)后1年內(nèi)無各種原因?qū)е碌姆藜耙蝮x骨疼痛而行髕骨再置換的病例,無髕骨骨折發(fā)生.
討論
本研究選擇患者的主觀評(píng)分、客觀功能評(píng)分及影像學(xué)觀察評(píng)價(jià)TKA術(shù)中髕骨置換與否對(duì)早期療效及膝前痛發(fā)生率的影響.
一,、患者主觀感覺及滿意度 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)是一種衡量患者對(duì)臨床治療的主觀感覺的評(píng)分,由患者自行填寫,評(píng)分涉及患者的身體狀況,、精神狀況及參與社會(huì)活動(dòng)情況.本研究中,術(shù)后髕骨置換組和髕骨未置換組的W0MAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均優(yōu)于術(shù)前.這說明術(shù)后早期患者對(duì)手術(shù)效果滿意,而且可以維持至術(shù)后1年.
在各個(gè)時(shí)點(diǎn)髕骨置換組與髕骨未置換組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明無論是否行髕骨置換術(shù)后1年內(nèi)患者的主觀感受沒有差異.但在檢驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組W0MAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較P值接近0,",因此還不能肯定兩組差異無臨床意義.
二、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估
KSS膝評(píng)分和功能評(píng)分分別從患者的膝關(guān)節(jié)狀態(tài),、功能及生活能力等方面進(jìn)行客觀評(píng)估,由醫(yī)生填寫.本研究中,兩組患者術(shù)后KSS膝評(píng)分和功能評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前,說明術(shù)后1年內(nèi)兩類手術(shù)對(duì)改善患者膝關(guān)節(jié)功能及生活能力均有非常理想的作用.髕骨置換組與髕骨未置換組間在各個(gè)時(shí)點(diǎn)均沒有差異,說明TKA術(shù)中是否置換髕骨在1年內(nèi)對(duì)患者的客觀功能沒有影響.
三,、膝前痛
膝前痛是膝關(guān)節(jié)病變患者需要解決的重要問題,同時(shí)也是造成TKA術(shù)后失敗的一個(gè)重要原因.
本研究中髕骨置換組膝前痛發(fā)生率由術(shù)前96%降至術(shù)后6個(gè)月8%,12個(gè)月8%;髕骨未置換組由術(shù)前嚦.5%降至術(shù)后6個(gè)月10.6%.12個(gè)月76%c說明TKA對(duì)改善膝前痛癥狀有效:
術(shù)后疼痛ⅤAS評(píng)分明顯降沃.膝前痛癥狀改善,兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說雨在術(shù)舌1年內(nèi)髕骨置換與否對(duì)膝前痛發(fā)生率艽影1肓不大:
四、影像學(xué)硯察
本研究中手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成,采用同一廠家的膝關(guān)節(jié)假體.從術(shù)后Ⅹ線片看,手術(shù)均矯正了膝關(guān)節(jié)畸形,將下肢力線(股脛角)恢復(fù)至外翻5~10°中立位;髕骨軸位Ⅹ線片上均無髕骨偏移或脫位,內(nèi)外側(cè)髕骨角對(duì)稱.說明在良好的手術(shù)技術(shù)下,髕骨置換與否在術(shù)后短期內(nèi)不會(huì)影響髕骨軌跡,也不會(huì)增加由此導(dǎo)致的膝前痛的風(fēng)險(xiǎn).
五,、并發(fā)癥情況
本研究中病例無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),可能與觀察時(shí)間短有關(guān).僅1例髕骨未置換組患者因?qū)?cè)肢體短縮,、屈曲畸形、肌力差而導(dǎo)致術(shù)側(cè)膝前痛癥狀明顯.由此可見,膝關(guān)節(jié)屈曲使髕骨關(guān)節(jié)面壓力變大,周圍軟組織平衡遭到破壞,可導(dǎo)致嚴(yán)重的膝前痛.因此,術(shù)后膝關(guān)節(jié)的伸直訓(xùn)練應(yīng)有嚴(yán)格要求.
六,、研究的局限性及方向
目前認(rèn)為產(chǎn)生膝前痛的主要原因是髕股關(guān)節(jié)的高接觸應(yīng)力造成軟骨下骨內(nèi)壓升高和并發(fā)于髕骨軌跡異常的髕骨周圍軟組織病變:姒l].因此,膝前痛的發(fā)生不僅與髕骨置換與否有關(guān),截骨操作、假體安裝,、軟組織平衡和假體的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征同樣發(fā)揮著重要作用.張斌等[夕]認(rèn)為髕骨置換后的厚度不應(yīng)大于術(shù)前髕骨厚度,最好保持一致;如果髕骨條件不允許或假體不匹配,可適當(dāng)減小髕骨厚度,但也不宜超過2mm.膝前痛應(yīng)是多種因素共同作用的結(jié)果,不能將術(shù)后膝前痛簡(jiǎn)單地歸咎于髕骨置換與否.本研究沒有觀察手術(shù)方案的選擇,、正確的手術(shù)操作和假體的設(shè)計(jì)等因素對(duì)膝前痛的影響.
本研究結(jié)果與多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究相似⒗彐99J⒍⒚∶,即髕骨置換與否對(duì)術(shù)后短期療效沒有明顯影響.但有研究結(jié)果證實(shí)髕骨置換的長(zhǎng)期療效優(yōu)于髕骨未置換因此,我們的研究還將對(duì)其長(zhǎng)期療效進(jìn)行進(jìn)一步觀察.
