對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)中是否置換髕骨目前尚無(wú)共識(shí).一些學(xué)者認(rèn)為髕骨置換較不置換有更低的膝前痛發(fā)生率和再手術(shù)率:→l;而另一些學(xué)者則認(rèn)為髕骨置換相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高,如髕骨骨折,、髕骨缺血性壞死、髕韌帶損傷,、髕骨不穩(wěn)及髕骨假體松動(dòng)阝韻],且置換髕骨可能使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)假體無(wú)菌性松動(dòng)和感染的風(fēng)險(xiǎn)增高△.因此,有學(xué)者提出應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體情況和髕骨軟骨退變程度決定是否置換髕骨阝9:丬1],如主張對(duì)髕骨軟骨退變分級(jí)為Oute此五dgeⅣ級(jí)的患者進(jìn)行髕骨置換.髕骨軟骨退變分級(jí)常用MRI分級(jí)(如Recht標(biāo)準(zhǔn))和實(shí)體標(biāo)本分級(jí)(如Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)).對(duì)接受TKA手術(shù)的患者,術(shù)中在直視下根據(jù)髕骨軟骨面病變程度進(jìn)行分級(jí)更準(zhǔn)確,因此文獻(xiàn)中常使用0ute1·bri魄e標(biāo)準(zhǔn).
既往的臨床研究通常將不同病種(如退變性骨關(guān)節(jié)炎,、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)⒚911],、不同術(shù)者"9::及不同設(shè)計(jì)的假體⒕,6]作為一個(gè)整體進(jìn)行研究,可能使是否置換髕骨的研究結(jié)論產(chǎn)生偏倚.
本研究對(duì)同一名醫(yī)生采用同一種假體TKA手術(shù)的同一種疾病(骨關(guān)節(jié)炎)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析.研究目的:(1)探討髕骨軟骨退變分級(jí)是否對(duì)保留髕骨型TKA療效構(gòu)成影響;(2)評(píng)估膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行保留髕骨型TKA的臨床療效;(3)為T(mén)KA術(shù)中髕骨處理方法的選擇提供參考.
資料與方法
一,、一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)2007年2月至2010年1月在我院接受TKA手術(shù)的患者;(2)術(shù)前診斷為膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎;(3)單側(cè)手術(shù);(4)采用Gem而MKⅡ(link,德國(guó))骨水泥固定假體;(5)由同一資深醫(yī)生手術(shù).
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膝內(nèi)翻或外翻畸形>15°;(2)有同側(cè)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎,并伴有臨床癥狀;(3)下腰痛;(4)精神障礙;(5)隨訪時(shí)間小于2年;(6)體重指數(shù),~s0k釅m2.
共有151例患者納人研究,男甾例、女86例;年齡56-g2歲,平均(65±5.0)歲;體重指數(shù)19記0k酊m2,平均(22丑.0)k酊m2.隨訪方法為術(shù)后6個(gè)月,、1年及以后每年隨訪1次,隨訪時(shí)間2~5年,平均3.5年.該研究獲得蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn).
二,、假體設(shè)計(jì) GeminiMKⅡ旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái)假體由股骨側(cè)假體、脛骨金屬底盤(pán)和聚乙烯旋轉(zhuǎn)活動(dòng)內(nèi)襯三個(gè)部件組成(圖1).股骨和脛骨假體均為鈷鉻鉬合金制造,關(guān)節(jié)界面為高拋光設(shè)計(jì)(平均粗糙度(0.⒆u(yù)m),假體背面設(shè)計(jì)有直徑⒛um的微孔.
股骨側(cè)假體滑車(chē)設(shè)計(jì)為髕骨友好型,滑槽深且寬,近側(cè)邊緣加寬,向遠(yuǎn)端延伸,分左右設(shè)計(jì).假體外髁高于內(nèi)髁,髕股關(guān)節(jié)在膝關(guān)節(jié)屈曲0°~90°過(guò)程中始終保持良好的匹配度,模擬正常的髕骨解剖軌跡(圖2),允許正常的髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),降低髕股關(guān)節(jié)間的接觸應(yīng)力.
脛骨側(cè)假體設(shè)計(jì)為旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái),脛骨金屬底盤(pán)為非對(duì)稱設(shè)計(jì),分左右.上方有燕尾槽,有利于活動(dòng)平臺(tái)的旋轉(zhuǎn)和防止內(nèi)襯脫出.聚乙烯旋轉(zhuǎn)活動(dòng)內(nèi)襯為深凹面設(shè)計(jì),與股骨假體遠(yuǎn)端形成良好的匹配,確保內(nèi)襯與股骨假體在膝關(guān)節(jié)伸直位能完全達(dá)到面與面的接觸.這種設(shè)計(jì)有以下優(yōu)點(diǎn):(1)變脛-股界面的多向運(yùn)動(dòng)為單向運(yùn)動(dòng);(2)能自動(dòng)調(diào)整旋轉(zhuǎn)力線,有利于改善髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡,減少磨損;(3)能改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)特性,如增加縱軸旋轉(zhuǎn)和后滾,、避免上翹等.
三,、手術(shù)方法 全身麻醉,膝前正中切凵,髕旁內(nèi)側(cè)人路,止血帶下手術(shù).依次顯露、截骨,、韌帶平衡,、放置假體、骨水泥固定;切除髕骨周?chē)琴?恢復(fù)髕骨正常的解剖形態(tài),行髕骨周?chē)娮菩g(shù).術(shù)畢行"雞尾酒"關(guān)節(jié)周?chē)⑸滏?zhèn)痛ˉ.縫合傷口,以敷料,、棉墊覆蓋,加壓包扎.
四,、圍手術(shù)期處理 麻醉前0.5~1h常規(guī)使用頭孢二代抗生素,術(shù)后繼續(xù)使用1d.常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓形成治療(低分子肝素鈉,術(shù)后⒓h皮下注射0.41111;以后每天1次,0.41111,用藥2月)."雞尾酒"鎮(zhèn)痛作用消失后(術(shù)后48h),口服塞來(lái)昔布,2OOmg,1次/d.
術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者行直腿抬高股四頭肌功能鍛煉、靜力性肌肉收縮功能鍛煉及CPM被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉.第2天后39例患者可下地行走,其余患者在助行器輔助下行走.
五,、評(píng)估方法 收集所有患者的臨床數(shù)據(jù),包括:(1)術(shù)中止血帶使用時(shí)間,(2)髕骨軟骨退變分級(jí),(3)患者滿意度,(4)有無(wú)膝前痛,(5)手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及髕骨評(píng)分,(6)Ⅹ線征象:假體力線,、Ⅹ線透光帶或骨溶解、假體松動(dòng)及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良,髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良定義為髕骨脫位,、半脫位或傾斜.術(shù)中止血帶使用時(shí)間和髕骨軟骨退變分級(jí)由術(shù)者評(píng)估,其余資料由1名不參加手術(shù)的醫(yī)生評(píng)估,評(píng)估時(shí)不知道患者髕骨軟骨退變分級(jí)情況.末次隨訪時(shí)的臨床資料納人最終的數(shù)據(jù)分析.
髕骨軟骨退變分級(jí)采用Outerbridgc標(biāo)準(zhǔn)":0級(jí),髕骨軟骨面正常;I級(jí),軟骨連續(xù)性好,但軟骨表面出現(xiàn)腫脹和軟化;Ⅱ級(jí),軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化,受累區(qū)域直徑小于l.3cm;Ⅲ級(jí),軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化,受累區(qū)域直徑大于1.3cm;Ⅳ級(jí),軟骨下骨裸露,無(wú)法與骨關(guān)節(jié)區(qū)分,或關(guān)節(jié)軟骨因分層丨而呈斑片樣剝脫(圖3)c膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分(KneeSocietyScale,KSS)系統(tǒng)ˉ和髕骨評(píng)分[阝].KSS.
評(píng)分系統(tǒng)包括膝評(píng)分和功能評(píng)分.膝前痛的評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Ⅴiqualallaloguc"ale,ⅤAs):無(wú)痛,0~2分;輕度痛,3犭分;中度痛,6~8分;重度痛,)8分.隨訪時(shí)患者將被問(wèn)及對(duì)術(shù)后療效是否滿意,患者可能的回答為非常滿意,、滿意、不確定或不滿意.
影像學(xué)評(píng)估采用膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)制定的Ⅹ線評(píng)定標(biāo)冫隹(KneeSocictyRoentgenographicScores)∶16],測(cè)量假體力線和角度,觀察假體一骨界面是否存在Ⅹ線透光帶,是否伴有內(nèi)襯磨損,、骨溶解以及假體下沉或力線改變.如整個(gè)假體-骨界面存在>2mm寬的Ⅹ線透光帶,并伴有假體下沉或力線改變,可判定為假體松動(dòng):髕骨位置評(píng)估采用Gomes方法ˉ,測(cè)量髕骨軸位片L髕骨傾斜角及髕骨移位距離(圖4).
六,、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件(SPSS,美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不同髕骨軟骨退變分級(jí)組的年齡、末次隨訪KSS膝評(píng)分和功能評(píng)分,、髕骨評(píng)分經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)性(Shapir.~Wilk檢驗(yàn))及方差齊性(Levene檢驗(yàn)),組間比較采用單因素方差分析.不同髕骨軟骨退變分級(jí)組患者末次隨訪時(shí)滿意度與膝前痛的差異采用多組等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)(Kmska1-WⅡlas檢驗(yàn)),不同髕骨軟骨退變分級(jí)組間的性別分布采用卡方檢驗(yàn).檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.O5.
結(jié)果
一,、術(shù)中髕骨軟骨退變分級(jí)評(píng)估 無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生,切口均一期愈合c止血帶使用時(shí)間,平均(115±15)mint髕骨軟骨退變分級(jí)I級(jí)18例,Ⅱ級(jí)36例,Ⅲ級(jí)⒍例,Ⅳ級(jí)35例c不同髕骨軟骨退變分級(jí)患者性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1).
二,、臨床評(píng)估 膝關(guān)節(jié)KSs評(píng)分術(shù)前31~1⒛分,平均(82.6±9.3)分;術(shù)后6個(gè)月100~187分,平均(58.5±7.8)分;末次隨訪時(shí)100~191分,平均(1ω.8±8.9)分c髕骨評(píng)分術(shù)前6~11分,平均(10.5±3.3)分;術(shù)后6個(gè)月叫~30分,平均(25.4±5.3)分;末次隨訪時(shí)笳~30分,平均(27.8±4.5)分.
末次隨訪時(shí)6例出現(xiàn)持續(xù)膝前痛,發(fā)生率4.0%(⒍151).其中輕度4例、中度2例,4例有髕骨位置異常.無(wú)翻修病例,總體滿意率%.7%(1绱/151).不同髕骨軟骨退變分級(jí)患者的滿意度,、膝前痛發(fā)生情況,、KSS膝評(píng)分和功能評(píng)分、髕骨評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2~4): 三,、放射學(xué)評(píng)估
術(shù)后第3天膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及笱°髕骨軸位片顯示股骨角(96.5°15.4°),、脛骨角(89.7°±0.7°)、脛骨平臺(tái)后傾角(87.3°±1.4°),、股骨屈曲角(1.1°±0.7°)均在正常范圍內(nèi),無(wú)假體力線異常.
末次隨訪Ⅹ線片未見(jiàn)骨溶解,、假體一骨界面透光帶及假體松動(dòng)等征象,無(wú)髕骨壞死和骨折.4例出現(xiàn)髕骨軌跡不良(圖5),其中1例髕骨向外側(cè)移位3mm、3例向外側(cè)傾斜5°~7°,均出現(xiàn)不同程度的膝前痛.
討論
一,、髕骨軟骨退變分級(jí)與膝前痛的關(guān)系
一些學(xué)者認(rèn)為髕骨軟骨退變分級(jí)影響保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛的發(fā)生率,從而建議在TKA術(shù)中應(yīng)根據(jù)髕骨軟骨退變分級(jí)選擇性置換髕骨,如髕骨軟骨為0ute曲ri魄eⅣ級(jí)者應(yīng)置換髕骨阝9⒐11].但他們的研究設(shè)計(jì)存在一定缺陷,如納人病種不同,、手術(shù)醫(yī)生不同、髕骨軟骨退變分級(jí)分組過(guò)粗,使研究結(jié)論產(chǎn)生一定偏倚.
本研究結(jié)果表明髕骨軟骨退變分級(jí)并不影響膝前痛的發(fā)生率,髕骨軟骨0uterbri噸eⅣ級(jí)者采用保留髕骨型TKA仍可取得較低的膝前痛發(fā)生率(2.9%,1/~35).因?yàn)榭朔松鲜鲅芯康娜毕?本研究的結(jié)果能更加客觀地反映實(shí)際情況.這一結(jié)論與一些學(xué)者的研究相符[腮鑰].Oh等’l分析68例111膝采用保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛與髕骨軟骨退變分級(jí)的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)它們之間無(wú)相關(guān)性.Burnett等口]的隨機(jī)對(duì)照研究觀察了髕骨置換和保留髕骨型TKA的十年隨訪結(jié)果,也未發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨退變分級(jí)影響膝前痛的發(fā)生率.
二,、髕骨軟骨退變分級(jí)與膝前痛無(wú)關(guān)的原因
我們的研究結(jié)果表明不同髕骨軟骨退變分級(jí)與保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛的發(fā)生無(wú)相關(guān)性,并且均能獲得滿意的臨床療效,這可能與我們選擇的假體有關(guān).既往研究所選用的假體多為早期設(shè)計(jì)的膝關(guān)節(jié)假體(髕骨非友好型假體)"9ll∶或者為非旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái)假體lcl.而我們使用的Gc而niMKⅡ假體是一種髕骨友好型旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái)假體,相對(duì)于髕骨非友好型假體其股骨滑車(chē)的解剖型設(shè)計(jì)能始終保持髕股關(guān)節(jié)的良好匹配,模擬正常的髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡,允許正常的髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),從而降低髕股關(guān)節(jié)間的接觸應(yīng)力;另外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái)能自動(dòng)調(diào)整旋轉(zhuǎn)力線,有利于改善髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡.髕股關(guān)節(jié)間接觸應(yīng)力增加和髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良均可引起較高的膝前痛發(fā)生癢蠶.
既往研究表明在影響保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛和臨床療效的因素中,假體設(shè)計(jì)更為重要,只要選擇合適的假體,膝前痛發(fā)生率即可下降,而髕骨軟骨退變分級(jí)并不構(gòu)成影響患者術(shù)后膝前痛發(fā)生率的因素[⒙n,].認(rèn)為保留髕骨型TKA術(shù)后患者膝前痛發(fā)生率與假體設(shè)計(jì)相關(guān),而與髕骨軟骨退變嚴(yán)重度沒(méi)有明顯的相關(guān)性.衛(wèi)小春等也認(rèn)為只要選擇適當(dāng)?shù)募袤w,如髕骨友好型假體,使髕骨有良好的運(yùn)動(dòng)軌跡,膝前痛發(fā)生率即可降低,且臨床療效與髕骨軟骨破壞程度無(wú)相關(guān)性.B1eugem等⒓3]比較了旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)假體治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效,結(jié)果證實(shí)采用旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái)假體的患者術(shù)后膝前痛發(fā)生率較低.
三,、保留髕骨型TKA術(shù)后臨床療效
本研究結(jié)果再次證實(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎 患者行保留髕骨型TKA手術(shù)可以取得滿意的臨床療效.末次隨訪時(shí)患者總體滿意率為%.7%,膝前痛發(fā)生率為4.0%,膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分和髕骨評(píng)分分別為(19.8±8.9)分和(27.8±7.5)分,無(wú)翻修病例.這一結(jié)果較既往文獻(xiàn)中髕骨置換TKA的療效更好⒓.因此我們認(rèn)為,對(duì)退變性骨關(guān)節(jié)炎患者TKA術(shù)中無(wú)須置換髕骨.本組4例TKA術(shù)后發(fā)生膝前痛的主要原因?yàn)轶x骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良,與衛(wèi)小春等1:]報(bào)告的結(jié)果相似.可能由于他們的研究納人了不同的疾病種類而導(dǎo)致膝前痛發(fā)生率(11.3%)高于本研究.
綜上所述,我們認(rèn)為髕骨軟骨退變分級(jí)對(duì)保留髕骨型TKA手術(shù)的臨床療效不構(gòu)成影響;對(duì)退變性骨關(guān)節(jié)炎患者采用TKA手術(shù)時(shí)保留髕骨可獲得滿意的臨床療效,包括較高的患者滿意度、較低的膝前痛發(fā)生率及再手術(shù)率.
四,、研究的局限性 本研究有以下不足:(1)病例數(shù)較少;(2)隨訪時(shí)間較短;(3)研究結(jié)論能不能推廣到其他疾病,、其他假體及其他術(shù)者還有待商榷;(4)本研究為回顧性研究,未設(shè)對(duì)照組,若要獲得更為可靠的臨床結(jié)論,還需采用更合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn).
既往的臨床研究通常將不同病種(如退變性骨關(guān)節(jié)炎,、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)⒚911],、不同術(shù)者"9::及不同設(shè)計(jì)的假體⒕,6]作為一個(gè)整體進(jìn)行研究,可能使是否置換髕骨的研究結(jié)論產(chǎn)生偏倚.
本研究對(duì)同一名醫(yī)生采用同一種假體TKA手術(shù)的同一種疾病(骨關(guān)節(jié)炎)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析.研究目的:(1)探討髕骨軟骨退變分級(jí)是否對(duì)保留髕骨型TKA療效構(gòu)成影響;(2)評(píng)估膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行保留髕骨型TKA的臨床療效;(3)為T(mén)KA術(shù)中髕骨處理方法的選擇提供參考.
資料與方法
一,、一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)2007年2月至2010年1月在我院接受TKA手術(shù)的患者;(2)術(shù)前診斷為膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎;(3)單側(cè)手術(shù);(4)采用Gem而MKⅡ(link,德國(guó))骨水泥固定假體;(5)由同一資深醫(yī)生手術(shù).
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膝內(nèi)翻或外翻畸形>15°;(2)有同側(cè)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎,并伴有臨床癥狀;(3)下腰痛;(4)精神障礙;(5)隨訪時(shí)間小于2年;(6)體重指數(shù),~s0k釅m2.
共有151例患者納人研究,男甾例、女86例;年齡56-g2歲,平均(65±5.0)歲;體重指數(shù)19記0k酊m2,平均(22丑.0)k酊m2.隨訪方法為術(shù)后6個(gè)月,、1年及以后每年隨訪1次,隨訪時(shí)間2~5年,平均3.5年.該研究獲得蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn).
二,、假體設(shè)計(jì) GeminiMKⅡ旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái)假體由股骨側(cè)假體、脛骨金屬底盤(pán)和聚乙烯旋轉(zhuǎn)活動(dòng)內(nèi)襯三個(gè)部件組成(圖1).股骨和脛骨假體均為鈷鉻鉬合金制造,關(guān)節(jié)界面為高拋光設(shè)計(jì)(平均粗糙度(0.⒆u(yù)m),假體背面設(shè)計(jì)有直徑⒛um的微孔.
股骨側(cè)假體滑車(chē)設(shè)計(jì)為髕骨友好型,滑槽深且寬,近側(cè)邊緣加寬,向遠(yuǎn)端延伸,分左右設(shè)計(jì).假體外髁高于內(nèi)髁,髕股關(guān)節(jié)在膝關(guān)節(jié)屈曲0°~90°過(guò)程中始終保持良好的匹配度,模擬正常的髕骨解剖軌跡(圖2),允許正常的髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),降低髕股關(guān)節(jié)間的接觸應(yīng)力.
脛骨側(cè)假體設(shè)計(jì)為旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái),脛骨金屬底盤(pán)為非對(duì)稱設(shè)計(jì),分左右.上方有燕尾槽,有利于活動(dòng)平臺(tái)的旋轉(zhuǎn)和防止內(nèi)襯脫出.聚乙烯旋轉(zhuǎn)活動(dòng)內(nèi)襯為深凹面設(shè)計(jì),與股骨假體遠(yuǎn)端形成良好的匹配,確保內(nèi)襯與股骨假體在膝關(guān)節(jié)伸直位能完全達(dá)到面與面的接觸.這種設(shè)計(jì)有以下優(yōu)點(diǎn):(1)變脛-股界面的多向運(yùn)動(dòng)為單向運(yùn)動(dòng);(2)能自動(dòng)調(diào)整旋轉(zhuǎn)力線,有利于改善髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡,減少磨損;(3)能改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)特性,如增加縱軸旋轉(zhuǎn)和后滾,、避免上翹等.
三,、手術(shù)方法 全身麻醉,膝前正中切凵,髕旁內(nèi)側(cè)人路,止血帶下手術(shù).依次顯露、截骨,、韌帶平衡,、放置假體、骨水泥固定;切除髕骨周?chē)琴?恢復(fù)髕骨正常的解剖形態(tài),行髕骨周?chē)娮菩g(shù).術(shù)畢行"雞尾酒"關(guān)節(jié)周?chē)⑸滏?zhèn)痛ˉ.縫合傷口,以敷料,、棉墊覆蓋,加壓包扎.
四,、圍手術(shù)期處理 麻醉前0.5~1h常規(guī)使用頭孢二代抗生素,術(shù)后繼續(xù)使用1d.常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓形成治療(低分子肝素鈉,術(shù)后⒓h皮下注射0.41111;以后每天1次,0.41111,用藥2月)."雞尾酒"鎮(zhèn)痛作用消失后(術(shù)后48h),口服塞來(lái)昔布,2OOmg,1次/d.
術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者行直腿抬高股四頭肌功能鍛煉、靜力性肌肉收縮功能鍛煉及CPM被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉.第2天后39例患者可下地行走,其余患者在助行器輔助下行走.
五,、評(píng)估方法 收集所有患者的臨床數(shù)據(jù),包括:(1)術(shù)中止血帶使用時(shí)間,(2)髕骨軟骨退變分級(jí),(3)患者滿意度,(4)有無(wú)膝前痛,(5)手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及髕骨評(píng)分,(6)Ⅹ線征象:假體力線,、Ⅹ線透光帶或骨溶解、假體松動(dòng)及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良,髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良定義為髕骨脫位,、半脫位或傾斜.術(shù)中止血帶使用時(shí)間和髕骨軟骨退變分級(jí)由術(shù)者評(píng)估,其余資料由1名不參加手術(shù)的醫(yī)生評(píng)估,評(píng)估時(shí)不知道患者髕骨軟骨退變分級(jí)情況.末次隨訪時(shí)的臨床資料納人最終的數(shù)據(jù)分析.
髕骨軟骨退變分級(jí)采用Outerbridgc標(biāo)準(zhǔn)":0級(jí),髕骨軟骨面正常;I級(jí),軟骨連續(xù)性好,但軟骨表面出現(xiàn)腫脹和軟化;Ⅱ級(jí),軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化,受累區(qū)域直徑小于l.3cm;Ⅲ級(jí),軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化,受累區(qū)域直徑大于1.3cm;Ⅳ級(jí),軟骨下骨裸露,無(wú)法與骨關(guān)節(jié)區(qū)分,或關(guān)節(jié)軟骨因分層丨而呈斑片樣剝脫(圖3)c膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)評(píng)分(KneeSocietyScale,KSS)系統(tǒng)ˉ和髕骨評(píng)分[阝].KSS.
評(píng)分系統(tǒng)包括膝評(píng)分和功能評(píng)分.膝前痛的評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Ⅴiqualallaloguc"ale,ⅤAs):無(wú)痛,0~2分;輕度痛,3犭分;中度痛,6~8分;重度痛,)8分.隨訪時(shí)患者將被問(wèn)及對(duì)術(shù)后療效是否滿意,患者可能的回答為非常滿意,、滿意、不確定或不滿意.
影像學(xué)評(píng)估采用膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)制定的Ⅹ線評(píng)定標(biāo)冫隹(KneeSocictyRoentgenographicScores)∶16],測(cè)量假體力線和角度,觀察假體一骨界面是否存在Ⅹ線透光帶,是否伴有內(nèi)襯磨損,、骨溶解以及假體下沉或力線改變.如整個(gè)假體-骨界面存在>2mm寬的Ⅹ線透光帶,并伴有假體下沉或力線改變,可判定為假體松動(dòng):髕骨位置評(píng)估采用Gomes方法ˉ,測(cè)量髕骨軸位片L髕骨傾斜角及髕骨移位距離(圖4).
六,、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件(SPSS,美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不同髕骨軟骨退變分級(jí)組的年齡、末次隨訪KSS膝評(píng)分和功能評(píng)分,、髕骨評(píng)分經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)性(Shapir.~Wilk檢驗(yàn))及方差齊性(Levene檢驗(yàn)),組間比較采用單因素方差分析.不同髕骨軟骨退變分級(jí)組患者末次隨訪時(shí)滿意度與膝前痛的差異采用多組等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)(Kmska1-WⅡlas檢驗(yàn)),不同髕骨軟骨退變分級(jí)組間的性別分布采用卡方檢驗(yàn).檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.O5.
結(jié)果
一,、術(shù)中髕骨軟骨退變分級(jí)評(píng)估 無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生,切口均一期愈合c止血帶使用時(shí)間,平均(115±15)mint髕骨軟骨退變分級(jí)I級(jí)18例,Ⅱ級(jí)36例,Ⅲ級(jí)⒍例,Ⅳ級(jí)35例c不同髕骨軟骨退變分級(jí)患者性別和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1).
二,、臨床評(píng)估 膝關(guān)節(jié)KSs評(píng)分術(shù)前31~1⒛分,平均(82.6±9.3)分;術(shù)后6個(gè)月100~187分,平均(58.5±7.8)分;末次隨訪時(shí)100~191分,平均(1ω.8±8.9)分c髕骨評(píng)分術(shù)前6~11分,平均(10.5±3.3)分;術(shù)后6個(gè)月叫~30分,平均(25.4±5.3)分;末次隨訪時(shí)笳~30分,平均(27.8±4.5)分.
末次隨訪時(shí)6例出現(xiàn)持續(xù)膝前痛,發(fā)生率4.0%(⒍151).其中輕度4例、中度2例,4例有髕骨位置異常.無(wú)翻修病例,總體滿意率%.7%(1绱/151).不同髕骨軟骨退變分級(jí)患者的滿意度,、膝前痛發(fā)生情況,、KSS膝評(píng)分和功能評(píng)分、髕骨評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2~4): 三,、放射學(xué)評(píng)估
術(shù)后第3天膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及笱°髕骨軸位片顯示股骨角(96.5°15.4°),、脛骨角(89.7°±0.7°)、脛骨平臺(tái)后傾角(87.3°±1.4°),、股骨屈曲角(1.1°±0.7°)均在正常范圍內(nèi),無(wú)假體力線異常.
末次隨訪Ⅹ線片未見(jiàn)骨溶解,、假體一骨界面透光帶及假體松動(dòng)等征象,無(wú)髕骨壞死和骨折.4例出現(xiàn)髕骨軌跡不良(圖5),其中1例髕骨向外側(cè)移位3mm、3例向外側(cè)傾斜5°~7°,均出現(xiàn)不同程度的膝前痛.
討論
一,、髕骨軟骨退變分級(jí)與膝前痛的關(guān)系
一些學(xué)者認(rèn)為髕骨軟骨退變分級(jí)影響保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛的發(fā)生率,從而建議在TKA術(shù)中應(yīng)根據(jù)髕骨軟骨退變分級(jí)選擇性置換髕骨,如髕骨軟骨為0ute曲ri魄eⅣ級(jí)者應(yīng)置換髕骨阝9⒐11].但他們的研究設(shè)計(jì)存在一定缺陷,如納人病種不同,、手術(shù)醫(yī)生不同、髕骨軟骨退變分級(jí)分組過(guò)粗,使研究結(jié)論產(chǎn)生一定偏倚.
本研究結(jié)果表明髕骨軟骨退變分級(jí)并不影響膝前痛的發(fā)生率,髕骨軟骨0uterbri噸eⅣ級(jí)者采用保留髕骨型TKA仍可取得較低的膝前痛發(fā)生率(2.9%,1/~35).因?yàn)榭朔松鲜鲅芯康娜毕?本研究的結(jié)果能更加客觀地反映實(shí)際情況.這一結(jié)論與一些學(xué)者的研究相符[腮鑰].Oh等’l分析68例111膝采用保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛與髕骨軟骨退變分級(jí)的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)它們之間無(wú)相關(guān)性.Burnett等口]的隨機(jī)對(duì)照研究觀察了髕骨置換和保留髕骨型TKA的十年隨訪結(jié)果,也未發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨退變分級(jí)影響膝前痛的發(fā)生率.
二,、髕骨軟骨退變分級(jí)與膝前痛無(wú)關(guān)的原因
我們的研究結(jié)果表明不同髕骨軟骨退變分級(jí)與保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛的發(fā)生無(wú)相關(guān)性,并且均能獲得滿意的臨床療效,這可能與我們選擇的假體有關(guān).既往研究所選用的假體多為早期設(shè)計(jì)的膝關(guān)節(jié)假體(髕骨非友好型假體)"9ll∶或者為非旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái)假體lcl.而我們使用的Gc而niMKⅡ假體是一種髕骨友好型旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái)假體,相對(duì)于髕骨非友好型假體其股骨滑車(chē)的解剖型設(shè)計(jì)能始終保持髕股關(guān)節(jié)的良好匹配,模擬正常的髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡,允許正常的髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),從而降低髕股關(guān)節(jié)間的接觸應(yīng)力;另外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái)能自動(dòng)調(diào)整旋轉(zhuǎn)力線,有利于改善髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡.髕股關(guān)節(jié)間接觸應(yīng)力增加和髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良均可引起較高的膝前痛發(fā)生癢蠶.
既往研究表明在影響保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛和臨床療效的因素中,假體設(shè)計(jì)更為重要,只要選擇合適的假體,膝前痛發(fā)生率即可下降,而髕骨軟骨退變分級(jí)并不構(gòu)成影響患者術(shù)后膝前痛發(fā)生率的因素[⒙n,].認(rèn)為保留髕骨型TKA術(shù)后患者膝前痛發(fā)生率與假體設(shè)計(jì)相關(guān),而與髕骨軟骨退變嚴(yán)重度沒(méi)有明顯的相關(guān)性.衛(wèi)小春等也認(rèn)為只要選擇適當(dāng)?shù)募袤w,如髕骨友好型假體,使髕骨有良好的運(yùn)動(dòng)軌跡,膝前痛發(fā)生率即可降低,且臨床療效與髕骨軟骨破壞程度無(wú)相關(guān)性.B1eugem等⒓3]比較了旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái)與固定平臺(tái)假體治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效,結(jié)果證實(shí)采用旋轉(zhuǎn)活動(dòng)平臺(tái)假體的患者術(shù)后膝前痛發(fā)生率較低.
三,、保留髕骨型TKA術(shù)后臨床療效
本研究結(jié)果再次證實(shí)對(duì)膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎 患者行保留髕骨型TKA手術(shù)可以取得滿意的臨床療效.末次隨訪時(shí)患者總體滿意率為%.7%,膝前痛發(fā)生率為4.0%,膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分和髕骨評(píng)分分別為(19.8±8.9)分和(27.8±7.5)分,無(wú)翻修病例.這一結(jié)果較既往文獻(xiàn)中髕骨置換TKA的療效更好⒓.因此我們認(rèn)為,對(duì)退變性骨關(guān)節(jié)炎患者TKA術(shù)中無(wú)須置換髕骨.本組4例TKA術(shù)后發(fā)生膝前痛的主要原因?yàn)轶x骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良,與衛(wèi)小春等1:]報(bào)告的結(jié)果相似.可能由于他們的研究納人了不同的疾病種類而導(dǎo)致膝前痛發(fā)生率(11.3%)高于本研究.
綜上所述,我們認(rèn)為髕骨軟骨退變分級(jí)對(duì)保留髕骨型TKA手術(shù)的臨床療效不構(gòu)成影響;對(duì)退變性骨關(guān)節(jié)炎患者采用TKA手術(shù)時(shí)保留髕骨可獲得滿意的臨床療效,包括較高的患者滿意度、較低的膝前痛發(fā)生率及再手術(shù)率.
四,、研究的局限性 本研究有以下不足:(1)病例數(shù)較少;(2)隨訪時(shí)間較短;(3)研究結(jié)論能不能推廣到其他疾病,、其他假體及其他術(shù)者還有待商榷;(4)本研究為回顧性研究,未設(shè)對(duì)照組,若要獲得更為可靠的臨床結(jié)論,還需采用更合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn).
