對全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)術(shù)中是否置換髕骨目前尚無共識.一些學(xué)者認(rèn)為髕骨置換較不置換有更低的膝前痛發(fā)生率和再手術(shù)率:→l;而另一些學(xué)者則認(rèn)為髕骨置換相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高,如髕骨骨折,、髕骨缺血性壞死,、髕韌帶損傷,、髕骨不穩(wěn)及髕骨假體松動阝韻],且置換髕骨可能使手術(shù)時間延長導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)假體無菌性松動和感染的風(fēng)險增高△.因此,有學(xué)者提出應(yīng)依據(jù)患者個體情況和髕骨軟骨退變程度決定是否置換髕骨阝9:丬1],如主張對髕骨軟骨退變分級為Oute此五dgeⅣ級的患者進行髕骨置換.髕骨軟骨退變分級常用MRI分級(如Recht標(biāo)準(zhǔn))和實體標(biāo)本分級(如Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)).對接受TKA手術(shù)的患者,術(shù)中在直視下根據(jù)髕骨軟骨面病變程度進行分級更準(zhǔn)確,因此文獻(xiàn)中常使用0ute1·bri魄e標(biāo)準(zhǔn).
既往的臨床研究通常將不同病種(如退變性骨關(guān)節(jié)炎,、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎,、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)⒚911],、不同術(shù)者"9::及不同設(shè)計的假體⒕,6]作為一個整體進行研究,可能使是否置換髕骨的研究結(jié)論產(chǎn)生偏倚.
本研究對同一名醫(yī)生采用同一種假體TKA手術(shù)的同一種疾病(骨關(guān)節(jié)炎)患者的臨床資料進行回顧性分析.研究目的:(1)探討髕骨軟骨退變分級是否對保留髕骨型TKA療效構(gòu)成影響;(2)評估膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行保留髕骨型TKA的臨床療效;(3)為TKA術(shù)中髕骨處理方法的選擇提供參考.
資料與方法
一,、一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)2007年2月至2010年1月在我院接受TKA手術(shù)的患者;(2)術(shù)前診斷為膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎;(3)單側(cè)手術(shù);(4)采用Gem而MKⅡ(link,德國)骨水泥固定假體;(5)由同一資深醫(yī)生手術(shù).
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膝內(nèi)翻或外翻畸形>15°;(2)有同側(cè)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎,并伴有臨床癥狀;(3)下腰痛;(4)精神障礙;(5)隨訪時間小于2年;(6)體重指數(shù),~s0k釅m2.
共有151例患者納人研究,男甾例,、女86例;年齡56-g2歲,平均(65±5.0)歲;體重指數(shù)19記0k酊m2,平均(22丑.0)k酊m2.隨訪方法為術(shù)后6個月、1年及以后每年隨訪1次,隨訪時間2~5年,平均3.5年.該研究獲得蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn).
二,、假體設(shè)計 GeminiMKⅡ旋轉(zhuǎn)活動平臺假體由股骨側(cè)假體,、脛骨金屬底盤和聚乙烯旋轉(zhuǎn)活動內(nèi)襯三個部件組成(圖1).股骨和脛骨假體均為鈷鉻鉬合金制造,關(guān)節(jié)界面為高拋光設(shè)計(平均粗糙度(0.⒆um),假體背面設(shè)計有直徑⒛um的微孔.
股骨側(cè)假體滑車設(shè)計為髕骨友好型,滑槽深且寬,近側(cè)邊緣加寬,向遠(yuǎn)端延伸,分左右設(shè)計.假體外髁高于內(nèi)髁,髕股關(guān)節(jié)在膝關(guān)節(jié)屈曲0°~90°過程中始終保持良好的匹配度,模擬正常的髕骨解剖軌跡(圖2),允許正常的髕股關(guān)節(jié)運動,降低髕股關(guān)節(jié)間的接觸應(yīng)力.
脛骨側(cè)假體設(shè)計為旋轉(zhuǎn)活動平臺,脛骨金屬底盤為非對稱設(shè)計,分左右.上方有燕尾槽,有利于活動平臺的旋轉(zhuǎn)和防止內(nèi)襯脫出.聚乙烯旋轉(zhuǎn)活動內(nèi)襯為深凹面設(shè)計,與股骨假體遠(yuǎn)端形成良好的匹配,確保內(nèi)襯與股骨假體在膝關(guān)節(jié)伸直位能完全達(dá)到面與面的接觸.這種設(shè)計有以下優(yōu)點:(1)變脛-股界面的多向運動為單向運動;(2)能自動調(diào)整旋轉(zhuǎn)力線,有利于改善髕骨運動軌跡,減少磨損;(3)能改善膝關(guān)節(jié)運動學(xué)特性,如增加縱軸旋轉(zhuǎn)和后滾、避免上翹等.
三,、手術(shù)方法 全身麻醉,膝前正中切凵,髕旁內(nèi)側(cè)人路,止血帶下手術(shù).依次顯露,、截骨、韌帶平衡,、放置假體,、骨水泥固定;切除髕骨周圍骨贅,恢復(fù)髕骨正常的解剖形態(tài),行髕骨周圍電灼術(shù).術(shù)畢行"雞尾酒"關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛ˉ.縫合傷口,以敷料,、棉墊覆蓋,加壓包扎.
四、圍手術(shù)期處理 麻醉前0.5~1h常規(guī)使用頭孢二代抗生素,術(shù)后繼續(xù)使用1d.常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓形成治療(低分子肝素鈉,術(shù)后⒓h皮下注射0.41111;以后每天1次,0.41111,用藥2月)."雞尾酒"鎮(zhèn)痛作用消失后(術(shù)后48h),口服塞來昔布,2OOmg,1次/d.
術(shù)后第1天鼓勵患者行直腿抬高股四頭肌功能鍛煉,、靜力性肌肉收縮功能鍛煉及CPM被動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉.第2天后39例患者可下地行走,其余患者在助行器輔助下行走.
五,、評估方法 收集所有患者的臨床數(shù)據(jù),包括:(1)術(shù)中止血帶使用時間,(2)髕骨軟骨退變分級,(3)患者滿意度,(4)有無膝前痛,(5)手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評分及髕骨評分,(6)Ⅹ線征象:假體力線、Ⅹ線透光帶或骨溶解,、假體松動及髕骨運動軌跡不良,髕骨運動軌跡不良定義為髕骨脫位,、半脫位或傾斜.術(shù)中止血帶使用時間和髕骨軟骨退變分級由術(shù)者評估,其余資料由1名不參加手術(shù)的醫(yī)生評估,評估時不知道患者髕骨軟骨退變分級情況.末次隨訪時的臨床資料納人最終的數(shù)據(jù)分析.
髕骨軟骨退變分級采用Outerbridgc標(biāo)準(zhǔn)":0級,髕骨軟骨面正常;I級,軟骨連續(xù)性好,但軟骨表面出現(xiàn)腫脹和軟化;Ⅱ級,軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化,受累區(qū)域直徑小于l.3cm;Ⅲ級,軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化,受累區(qū)域直徑大于1.3cm;Ⅳ級,軟骨下骨裸露,無法與骨關(guān)節(jié)區(qū)分,或關(guān)節(jié)軟骨因分層丨而呈斑片樣剝脫(圖3)c膝關(guān)節(jié)功能評估采用美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分(KneeSocietyScale,KSS)系統(tǒng)ˉ和髕骨評分[阝].KSS.
評分系統(tǒng)包括膝評分和功能評分.膝前痛的評估采用視覺模擬評分(Ⅴiqualallaloguc"ale,ⅤAs):無痛,0~2分;輕度痛,3犭分;中度痛,6~8分;重度痛,)8分.隨訪時患者將被問及對術(shù)后療效是否滿意,患者可能的回答為非常滿意、滿意,、不確定或不滿意.
影像學(xué)評估采用膝關(guān)節(jié)協(xié)會制定的Ⅹ線評定標(biāo)冫隹(KneeSocictyRoentgenographicScores)∶16],測量假體力線和角度,觀察假體一骨界面是否存在Ⅹ線透光帶,是否伴有內(nèi)襯磨損,、骨溶解以及假體下沉或力線改變.如整個假體-骨界面存在>2mm寬的Ⅹ線透光帶,并伴有假體下沉或力線改變,可判定為假體松動:髕骨位置評估采用Gomes方法ˉ,測量髕骨軸位片L髕骨傾斜角及髕骨移位距離(圖4).
六、統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件(SPSS,美國)進行統(tǒng)計學(xué)分析.定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不同髕骨軟骨退變分級組的年齡,、末次隨訪KSS膝評分和功能評分,、髕骨評分經(jīng)檢驗符合正態(tài)性(Shapir.~Wilk檢驗)及方差齊性(Levene檢驗),組間比較采用單因素方差分析.不同髕骨軟骨退變分級組患者末次隨訪時滿意度與膝前痛的差異采用多組等級資料秩和檢驗(Kmska1-WⅡlas檢驗),不同髕骨軟骨退變分級組間的性別分布采用卡方檢驗.檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.O5.
結(jié)果
一、術(shù)中髕骨軟骨退變分級評估 無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生,切口均一期愈合c止血帶使用時間,平均(115±15)mint髕骨軟骨退變分級I級18例,Ⅱ級36例,Ⅲ級⒍例,Ⅳ級35例c不同髕骨軟骨退變分級患者性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1).
二,、臨床評估 膝關(guān)節(jié)KSs評分術(shù)前31~1⒛分,平均(82.6±9.3)分;術(shù)后6個月100~187分,平均(58.5±7.8)分;末次隨訪時100~191分,平均(1ω.8±8.9)分c髕骨評分術(shù)前6~11分,平均(10.5±3.3)分;術(shù)后6個月叫~30分,平均(25.4±5.3)分;末次隨訪時笳~30分,平均(27.8±4.5)分.
末次隨訪時6例出現(xiàn)持續(xù)膝前痛,發(fā)生率4.0%(⒍151).其中輕度4例,、中度2例,4例有髕骨位置異常.無翻修病例,總體滿意率%.7%(1绱/151).不同髕骨軟骨退變分級患者的滿意度、膝前痛發(fā)生情況,、KSS膝評分和功能評分,、髕骨評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2~4): 三、放射學(xué)評估
術(shù)后第3天膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及笱°髕骨軸位片顯示股骨角(96.5°15.4°),、脛骨角(89.7°±0.7°),、脛骨平臺后傾角(87.3°±1.4°)、股骨屈曲角(1.1°±0.7°)均在正常范圍內(nèi),無假體力線異常.
末次隨訪Ⅹ線片未見骨溶解,、假體一骨界面透光帶及假體松動等征象,無髕骨壞死和骨折.4例出現(xiàn)髕骨軌跡不良(圖5),其中1例髕骨向外側(cè)移位3mm,、3例向外側(cè)傾斜5°~7°,均出現(xiàn)不同程度的膝前痛.
討論
一、髕骨軟骨退變分級與膝前痛的關(guān)系
一些學(xué)者認(rèn)為髕骨軟骨退變分級影響保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛的發(fā)生率,從而建議在TKA術(shù)中應(yīng)根據(jù)髕骨軟骨退變分級選擇性置換髕骨,如髕骨軟骨為0ute曲ri魄eⅣ級者應(yīng)置換髕骨阝9⒐11].但他們的研究設(shè)計存在一定缺陷,如納人病種不同,、手術(shù)醫(yī)生不同,、髕骨軟骨退變分級分組過粗,使研究結(jié)論產(chǎn)生一定偏倚.
本研究結(jié)果表明髕骨軟骨退變分級并不影響膝前痛的發(fā)生率,髕骨軟骨0uterbri噸eⅣ級者采用保留髕骨型TKA仍可取得較低的膝前痛發(fā)生率(2.9%,1/~35).因為克服了上述研究的缺陷,本研究的結(jié)果能更加客觀地反映實際情況.這一結(jié)論與一些學(xué)者的研究相符[腮鑰].Oh等’l分析68例111膝采用保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛與髕骨軟骨退變分級的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)它們之間無相關(guān)性.Burnett等口]的隨機對照研究觀察了髕骨置換和保留髕骨型TKA的十年隨訪結(jié)果,也未發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨退變分級影響膝前痛的發(fā)生率.
二、髕骨軟骨退變分級與膝前痛無關(guān)的原因
我們的研究結(jié)果表明不同髕骨軟骨退變分級與保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛的發(fā)生無相關(guān)性,并且均能獲得滿意的臨床療效,這可能與我們選擇的假體有關(guān).既往研究所選用的假體多為早期設(shè)計的膝關(guān)節(jié)假體(髕骨非友好型假體)"9ll∶或者為非旋轉(zhuǎn)活動平臺假體lcl.而我們使用的Gc而niMKⅡ假體是一種髕骨友好型旋轉(zhuǎn)活動平臺假體,相對于髕骨非友好型假體其股骨滑車的解剖型設(shè)計能始終保持髕股關(guān)節(jié)的良好匹配,模擬正常的髕骨運動軌跡,允許正常的髕股關(guān)節(jié)運動,從而降低髕股關(guān)節(jié)間的接觸應(yīng)力;另外旋轉(zhuǎn)活動平臺能自動調(diào)整旋轉(zhuǎn)力線,有利于改善髕骨運動軌跡.髕股關(guān)節(jié)間接觸應(yīng)力增加和髕骨運動軌跡不良均可引起較高的膝前痛發(fā)生癢蠶.
既往研究表明在影響保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛和臨床療效的因素中,假體設(shè)計更為重要,只要選擇合適的假體,膝前痛發(fā)生率即可下降,而髕骨軟骨退變分級并不構(gòu)成影響患者術(shù)后膝前痛發(fā)生率的因素[⒙n,].認(rèn)為保留髕骨型TKA術(shù)后患者膝前痛發(fā)生率與假體設(shè)計相關(guān),而與髕骨軟骨退變嚴(yán)重度沒有明顯的相關(guān)性.衛(wèi)小春等也認(rèn)為只要選擇適當(dāng)?shù)募袤w,如髕骨友好型假體,使髕骨有良好的運動軌跡,膝前痛發(fā)生率即可降低,且臨床療效與髕骨軟骨破壞程度無相關(guān)性.B1eugem等⒓3]比較了旋轉(zhuǎn)活動平臺與固定平臺假體治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效,結(jié)果證實采用旋轉(zhuǎn)活動平臺假體的患者術(shù)后膝前痛發(fā)生率較低.
三,、保留髕骨型TKA術(shù)后臨床療效
本研究結(jié)果再次證實對膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎 患者行保留髕骨型TKA手術(shù)可以取得滿意的臨床療效.末次隨訪時患者總體滿意率為%.7%,膝前痛發(fā)生率為4.0%,膝關(guān)節(jié)KSS評分和髕骨評分分別為(19.8±8.9)分和(27.8±7.5)分,無翻修病例.這一結(jié)果較既往文獻(xiàn)中髕骨置換TKA的療效更好⒓.因此我們認(rèn)為,對退變性骨關(guān)節(jié)炎患者TKA術(shù)中無須置換髕骨.本組4例TKA術(shù)后發(fā)生膝前痛的主要原因為髕骨運動軌跡不良,與衛(wèi)小春等1:]報告的結(jié)果相似.可能由于他們的研究納人了不同的疾病種類而導(dǎo)致膝前痛發(fā)生率(11.3%)高于本研究.
綜上所述,我們認(rèn)為髕骨軟骨退變分級對保留髕骨型TKA手術(shù)的臨床療效不構(gòu)成影響;對退變性骨關(guān)節(jié)炎患者采用TKA手術(shù)時保留髕骨可獲得滿意的臨床療效,包括較高的患者滿意度,、較低的膝前痛發(fā)生率及再手術(shù)率.
四、研究的局限性 本研究有以下不足:(1)病例數(shù)較少;(2)隨訪時間較短;(3)研究結(jié)論能不能推廣到其他疾病,、其他假體及其他術(shù)者還有待商榷;(4)本研究為回顧性研究,未設(shè)對照組,若要獲得更為可靠的臨床結(jié)論,還需采用更合理的隨機對照試驗.
既往的臨床研究通常將不同病種(如退變性骨關(guān)節(jié)炎,、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎,、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等)⒚911],、不同術(shù)者"9::及不同設(shè)計的假體⒕,6]作為一個整體進行研究,可能使是否置換髕骨的研究結(jié)論產(chǎn)生偏倚.
本研究對同一名醫(yī)生采用同一種假體TKA手術(shù)的同一種疾病(骨關(guān)節(jié)炎)患者的臨床資料進行回顧性分析.研究目的:(1)探討髕骨軟骨退變分級是否對保留髕骨型TKA療效構(gòu)成影響;(2)評估膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行保留髕骨型TKA的臨床療效;(3)為TKA術(shù)中髕骨處理方法的選擇提供參考.
資料與方法
一,、一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)2007年2月至2010年1月在我院接受TKA手術(shù)的患者;(2)術(shù)前診斷為膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎;(3)單側(cè)手術(shù);(4)采用Gem而MKⅡ(link,德國)骨水泥固定假體;(5)由同一資深醫(yī)生手術(shù).
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膝內(nèi)翻或外翻畸形>15°;(2)有同側(cè)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎,并伴有臨床癥狀;(3)下腰痛;(4)精神障礙;(5)隨訪時間小于2年;(6)體重指數(shù),~s0k釅m2.
共有151例患者納人研究,男甾例,、女86例;年齡56-g2歲,平均(65±5.0)歲;體重指數(shù)19記0k酊m2,平均(22丑.0)k酊m2.隨訪方法為術(shù)后6個月、1年及以后每年隨訪1次,隨訪時間2~5年,平均3.5年.該研究獲得蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn).
二,、假體設(shè)計 GeminiMKⅡ旋轉(zhuǎn)活動平臺假體由股骨側(cè)假體,、脛骨金屬底盤和聚乙烯旋轉(zhuǎn)活動內(nèi)襯三個部件組成(圖1).股骨和脛骨假體均為鈷鉻鉬合金制造,關(guān)節(jié)界面為高拋光設(shè)計(平均粗糙度(0.⒆um),假體背面設(shè)計有直徑⒛um的微孔.
股骨側(cè)假體滑車設(shè)計為髕骨友好型,滑槽深且寬,近側(cè)邊緣加寬,向遠(yuǎn)端延伸,分左右設(shè)計.假體外髁高于內(nèi)髁,髕股關(guān)節(jié)在膝關(guān)節(jié)屈曲0°~90°過程中始終保持良好的匹配度,模擬正常的髕骨解剖軌跡(圖2),允許正常的髕股關(guān)節(jié)運動,降低髕股關(guān)節(jié)間的接觸應(yīng)力.
脛骨側(cè)假體設(shè)計為旋轉(zhuǎn)活動平臺,脛骨金屬底盤為非對稱設(shè)計,分左右.上方有燕尾槽,有利于活動平臺的旋轉(zhuǎn)和防止內(nèi)襯脫出.聚乙烯旋轉(zhuǎn)活動內(nèi)襯為深凹面設(shè)計,與股骨假體遠(yuǎn)端形成良好的匹配,確保內(nèi)襯與股骨假體在膝關(guān)節(jié)伸直位能完全達(dá)到面與面的接觸.這種設(shè)計有以下優(yōu)點:(1)變脛-股界面的多向運動為單向運動;(2)能自動調(diào)整旋轉(zhuǎn)力線,有利于改善髕骨運動軌跡,減少磨損;(3)能改善膝關(guān)節(jié)運動學(xué)特性,如增加縱軸旋轉(zhuǎn)和后滾、避免上翹等.
三,、手術(shù)方法 全身麻醉,膝前正中切凵,髕旁內(nèi)側(cè)人路,止血帶下手術(shù).依次顯露,、截骨、韌帶平衡,、放置假體,、骨水泥固定;切除髕骨周圍骨贅,恢復(fù)髕骨正常的解剖形態(tài),行髕骨周圍電灼術(shù).術(shù)畢行"雞尾酒"關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛ˉ.縫合傷口,以敷料,、棉墊覆蓋,加壓包扎.
四、圍手術(shù)期處理 麻醉前0.5~1h常規(guī)使用頭孢二代抗生素,術(shù)后繼續(xù)使用1d.常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓形成治療(低分子肝素鈉,術(shù)后⒓h皮下注射0.41111;以后每天1次,0.41111,用藥2月)."雞尾酒"鎮(zhèn)痛作用消失后(術(shù)后48h),口服塞來昔布,2OOmg,1次/d.
術(shù)后第1天鼓勵患者行直腿抬高股四頭肌功能鍛煉,、靜力性肌肉收縮功能鍛煉及CPM被動膝關(guān)節(jié)功能鍛煉.第2天后39例患者可下地行走,其余患者在助行器輔助下行走.
五,、評估方法 收集所有患者的臨床數(shù)據(jù),包括:(1)術(shù)中止血帶使用時間,(2)髕骨軟骨退變分級,(3)患者滿意度,(4)有無膝前痛,(5)手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評分及髕骨評分,(6)Ⅹ線征象:假體力線、Ⅹ線透光帶或骨溶解,、假體松動及髕骨運動軌跡不良,髕骨運動軌跡不良定義為髕骨脫位,、半脫位或傾斜.術(shù)中止血帶使用時間和髕骨軟骨退變分級由術(shù)者評估,其余資料由1名不參加手術(shù)的醫(yī)生評估,評估時不知道患者髕骨軟骨退變分級情況.末次隨訪時的臨床資料納人最終的數(shù)據(jù)分析.
髕骨軟骨退變分級采用Outerbridgc標(biāo)準(zhǔn)":0級,髕骨軟骨面正常;I級,軟骨連續(xù)性好,但軟骨表面出現(xiàn)腫脹和軟化;Ⅱ級,軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化,受累區(qū)域直徑小于l.3cm;Ⅲ級,軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化,受累區(qū)域直徑大于1.3cm;Ⅳ級,軟骨下骨裸露,無法與骨關(guān)節(jié)區(qū)分,或關(guān)節(jié)軟骨因分層丨而呈斑片樣剝脫(圖3)c膝關(guān)節(jié)功能評估采用美國膝關(guān)節(jié)學(xué)會評分(KneeSocietyScale,KSS)系統(tǒng)ˉ和髕骨評分[阝].KSS.
評分系統(tǒng)包括膝評分和功能評分.膝前痛的評估采用視覺模擬評分(Ⅴiqualallaloguc"ale,ⅤAs):無痛,0~2分;輕度痛,3犭分;中度痛,6~8分;重度痛,)8分.隨訪時患者將被問及對術(shù)后療效是否滿意,患者可能的回答為非常滿意、滿意,、不確定或不滿意.
影像學(xué)評估采用膝關(guān)節(jié)協(xié)會制定的Ⅹ線評定標(biāo)冫隹(KneeSocictyRoentgenographicScores)∶16],測量假體力線和角度,觀察假體一骨界面是否存在Ⅹ線透光帶,是否伴有內(nèi)襯磨損,、骨溶解以及假體下沉或力線改變.如整個假體-骨界面存在>2mm寬的Ⅹ線透光帶,并伴有假體下沉或力線改變,可判定為假體松動:髕骨位置評估采用Gomes方法ˉ,測量髕骨軸位片L髕骨傾斜角及髕骨移位距離(圖4).
六、統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件(SPSS,美國)進行統(tǒng)計學(xué)分析.定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不同髕骨軟骨退變分級組的年齡,、末次隨訪KSS膝評分和功能評分,、髕骨評分經(jīng)檢驗符合正態(tài)性(Shapir.~Wilk檢驗)及方差齊性(Levene檢驗),組間比較采用單因素方差分析.不同髕骨軟骨退變分級組患者末次隨訪時滿意度與膝前痛的差異采用多組等級資料秩和檢驗(Kmska1-WⅡlas檢驗),不同髕骨軟骨退變分級組間的性別分布采用卡方檢驗.檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.O5.
結(jié)果
一、術(shù)中髕骨軟骨退變分級評估 無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生,切口均一期愈合c止血帶使用時間,平均(115±15)mint髕骨軟骨退變分級I級18例,Ⅱ級36例,Ⅲ級⒍例,Ⅳ級35例c不同髕骨軟骨退變分級患者性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1).
二,、臨床評估 膝關(guān)節(jié)KSs評分術(shù)前31~1⒛分,平均(82.6±9.3)分;術(shù)后6個月100~187分,平均(58.5±7.8)分;末次隨訪時100~191分,平均(1ω.8±8.9)分c髕骨評分術(shù)前6~11分,平均(10.5±3.3)分;術(shù)后6個月叫~30分,平均(25.4±5.3)分;末次隨訪時笳~30分,平均(27.8±4.5)分.
末次隨訪時6例出現(xiàn)持續(xù)膝前痛,發(fā)生率4.0%(⒍151).其中輕度4例,、中度2例,4例有髕骨位置異常.無翻修病例,總體滿意率%.7%(1绱/151).不同髕骨軟骨退變分級患者的滿意度、膝前痛發(fā)生情況,、KSS膝評分和功能評分,、髕骨評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2~4): 三、放射學(xué)評估
術(shù)后第3天膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及笱°髕骨軸位片顯示股骨角(96.5°15.4°),、脛骨角(89.7°±0.7°),、脛骨平臺后傾角(87.3°±1.4°)、股骨屈曲角(1.1°±0.7°)均在正常范圍內(nèi),無假體力線異常.
末次隨訪Ⅹ線片未見骨溶解,、假體一骨界面透光帶及假體松動等征象,無髕骨壞死和骨折.4例出現(xiàn)髕骨軌跡不良(圖5),其中1例髕骨向外側(cè)移位3mm,、3例向外側(cè)傾斜5°~7°,均出現(xiàn)不同程度的膝前痛.
討論
一、髕骨軟骨退變分級與膝前痛的關(guān)系
一些學(xué)者認(rèn)為髕骨軟骨退變分級影響保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛的發(fā)生率,從而建議在TKA術(shù)中應(yīng)根據(jù)髕骨軟骨退變分級選擇性置換髕骨,如髕骨軟骨為0ute曲ri魄eⅣ級者應(yīng)置換髕骨阝9⒐11].但他們的研究設(shè)計存在一定缺陷,如納人病種不同,、手術(shù)醫(yī)生不同,、髕骨軟骨退變分級分組過粗,使研究結(jié)論產(chǎn)生一定偏倚.
本研究結(jié)果表明髕骨軟骨退變分級并不影響膝前痛的發(fā)生率,髕骨軟骨0uterbri噸eⅣ級者采用保留髕骨型TKA仍可取得較低的膝前痛發(fā)生率(2.9%,1/~35).因為克服了上述研究的缺陷,本研究的結(jié)果能更加客觀地反映實際情況.這一結(jié)論與一些學(xué)者的研究相符[腮鑰].Oh等’l分析68例111膝采用保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛與髕骨軟骨退變分級的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)它們之間無相關(guān)性.Burnett等口]的隨機對照研究觀察了髕骨置換和保留髕骨型TKA的十年隨訪結(jié)果,也未發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨退變分級影響膝前痛的發(fā)生率.
二、髕骨軟骨退變分級與膝前痛無關(guān)的原因
我們的研究結(jié)果表明不同髕骨軟骨退變分級與保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛的發(fā)生無相關(guān)性,并且均能獲得滿意的臨床療效,這可能與我們選擇的假體有關(guān).既往研究所選用的假體多為早期設(shè)計的膝關(guān)節(jié)假體(髕骨非友好型假體)"9ll∶或者為非旋轉(zhuǎn)活動平臺假體lcl.而我們使用的Gc而niMKⅡ假體是一種髕骨友好型旋轉(zhuǎn)活動平臺假體,相對于髕骨非友好型假體其股骨滑車的解剖型設(shè)計能始終保持髕股關(guān)節(jié)的良好匹配,模擬正常的髕骨運動軌跡,允許正常的髕股關(guān)節(jié)運動,從而降低髕股關(guān)節(jié)間的接觸應(yīng)力;另外旋轉(zhuǎn)活動平臺能自動調(diào)整旋轉(zhuǎn)力線,有利于改善髕骨運動軌跡.髕股關(guān)節(jié)間接觸應(yīng)力增加和髕骨運動軌跡不良均可引起較高的膝前痛發(fā)生癢蠶.
既往研究表明在影響保留髕骨型TKA術(shù)后膝前痛和臨床療效的因素中,假體設(shè)計更為重要,只要選擇合適的假體,膝前痛發(fā)生率即可下降,而髕骨軟骨退變分級并不構(gòu)成影響患者術(shù)后膝前痛發(fā)生率的因素[⒙n,].認(rèn)為保留髕骨型TKA術(shù)后患者膝前痛發(fā)生率與假體設(shè)計相關(guān),而與髕骨軟骨退變嚴(yán)重度沒有明顯的相關(guān)性.衛(wèi)小春等也認(rèn)為只要選擇適當(dāng)?shù)募袤w,如髕骨友好型假體,使髕骨有良好的運動軌跡,膝前痛發(fā)生率即可降低,且臨床療效與髕骨軟骨破壞程度無相關(guān)性.B1eugem等⒓3]比較了旋轉(zhuǎn)活動平臺與固定平臺假體治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效,結(jié)果證實采用旋轉(zhuǎn)活動平臺假體的患者術(shù)后膝前痛發(fā)生率較低.
三,、保留髕骨型TKA術(shù)后臨床療效
本研究結(jié)果再次證實對膝關(guān)節(jié)退變性骨關(guān)節(jié)炎 患者行保留髕骨型TKA手術(shù)可以取得滿意的臨床療效.末次隨訪時患者總體滿意率為%.7%,膝前痛發(fā)生率為4.0%,膝關(guān)節(jié)KSS評分和髕骨評分分別為(19.8±8.9)分和(27.8±7.5)分,無翻修病例.這一結(jié)果較既往文獻(xiàn)中髕骨置換TKA的療效更好⒓.因此我們認(rèn)為,對退變性骨關(guān)節(jié)炎患者TKA術(shù)中無須置換髕骨.本組4例TKA術(shù)后發(fā)生膝前痛的主要原因為髕骨運動軌跡不良,與衛(wèi)小春等1:]報告的結(jié)果相似.可能由于他們的研究納人了不同的疾病種類而導(dǎo)致膝前痛發(fā)生率(11.3%)高于本研究.
綜上所述,我們認(rèn)為髕骨軟骨退變分級對保留髕骨型TKA手術(shù)的臨床療效不構(gòu)成影響;對退變性骨關(guān)節(jié)炎患者采用TKA手術(shù)時保留髕骨可獲得滿意的臨床療效,包括較高的患者滿意度,、較低的膝前痛發(fā)生率及再手術(shù)率.
四、研究的局限性 本研究有以下不足:(1)病例數(shù)較少;(2)隨訪時間較短;(3)研究結(jié)論能不能推廣到其他疾病,、其他假體及其他術(shù)者還有待商榷;(4)本研究為回顧性研究,未設(shè)對照組,若要獲得更為可靠的臨床結(jié)論,還需采用更合理的隨機對照試驗.
