一,、資料與方法
1.研究對象 :收集 2007年 6月 至2012年 1月 在山東大學(xué)附屬濟南傳染病醫(yī)院門診或住院治療的慢性乙型肝炎患者資料,患者 HBeAg均為陽性,符合 《 慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》 的診斷標準 ,。 分為復(fù)治 A組、復(fù)治 B組,、復(fù)治 C組和初治組,。復(fù)治 A組和復(fù)治 B組均為阿德福韋療效不佳或耐藥的患者,用藥時間最短 8個月,最長40個月,平均30.5個月 ;復(fù)治 C組為因干擾素療效不佳或不能耐受治療的患者,干擾素用藥時間最短 6個月,最長 18個月,平均 10.6個月 ;初治組未接受過任何抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療。
2.治療與觀察 :復(fù)治 A組,、復(fù)治 C組或初治組患者均采用替比夫定單藥治療,復(fù)治 B組在原阿德福韋治療的基礎(chǔ)上加用替比夫定治療,。 替比夫定600 mg,1次 /d,口 服,每 2~3個月檢測 1次肝功能和 HBVml清學(xué)標志物,觀察 24個月。
3.實驗室檢查 :HBV DNA定量檢測采用 ABI5700型熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)系 統(tǒng),最低檢測值 10的3次方拷貝/ml ;乙型肝炎血清學(xué)標志物定量檢測采用化學(xué)發(fā)光法;肝功能,、生物化學(xué)檢測采用美國 CX-7貝克曼全自動生物化學(xué)分析儀,按產(chǎn)品使用說明書操作,。
4.統(tǒng)計學(xué)方法 :計量資料以均數(shù) ±標準差表示,計數(shù)資料采用 x2檢驗,P<0.05為 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
二,、結(jié)果
1.共 152例 患者,復(fù)治 A組 35例,復(fù)治 B組 25例,復(fù)治 C組 40例 ,初治組 9例,。各組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。
2.全組總有效率 :全組 152例患者 12個月和抑個月時,平均血清HBV DNA低于檢測下限率分別為98.7%(150/152)和93.4%(142/152);HBeAg平 均血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為24.3%(37/152)和 36.2%(55/152);HBeAg平 均血清學(xué)轉(zhuǎn)陰與血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為 1.3%(2/152)和2.6% (4/152);病毒變異率分別為2.6% (4/152)和5.9% (9/152),。 有 11.2%(17/152)的患者出現(xiàn)血清肌酸激酶一過性升高,。
3.各組患者血清HBV DNA低于檢測值下限情況 :復(fù)治A組患者血清HBV DNA低于檢測值下限6個月時為 16例 (54.3%),復(fù)治 C組 31例 (77.5%),初治組40例 (76.9%) (P<0.05);在24個月時為28例 (74.3%),復(fù)治B組為25例 (100.0%)、 復(fù)治 C組為39例 (97.5 %),初治組為49例(94.2%),各組比較,P<0.05,差 異有統(tǒng)計學(xué)意義,。
4.各組患者 HBeAg血 清學(xué)轉(zhuǎn)換情況比較 :復(fù)治A組在 18個月時HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為 17.1%,低于復(fù)治B組(40.0%),、 復(fù)治 C組 (40.0%)和初治組 (38.5%),組 間比較, P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ;在 24個 月時為20.0%,低于復(fù)治 C組 (42.5%)和初治組 (40.3%) (P<0.05)。
5.各組患者血清HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血 清學(xué)轉(zhuǎn)換情況 :復(fù)治 C組和初治組見有患者出現(xiàn)血清HBsAg轉(zhuǎn) 陰或HBsAg血 清學(xué)轉(zhuǎn)換,24個月時各有2例,比率分別為5.0%和3.8%,。 復(fù)治A組和復(fù)治B組未見有血清HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血 清學(xué)轉(zhuǎn)換,。組間比較,差異無統(tǒng)計意義, P>0.05。
6.各組患者病毒變異情況和血清肌酸激酶的變化 :在治療24個月時,全組共有9例患者出現(xiàn)rtM204I變異而產(chǎn)生耐藥,總變異率為5.9%,其中復(fù)治A組有 5例 (14.2%),、復(fù)治 C組有 2例 (5.0%),初 治組有2例 (3.8%),。 各組間變異率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但若將復(fù)治A組與其余 3組總和比較,差異則有統(tǒng)計學(xué)意義,分別為 14.2%比 3.5%。
在24個月的治療過程中復(fù)治A組有3例 (8.6%),、 復(fù)治B組有2例 (10.0%),、 復(fù)治 C組有6例 (12.5%),初治組有6例 (11.5%)出 現(xiàn)血清肌酸激酶升高,組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義, P>0.05。 患者血清肌酸激酶最高值,5例為正常值的2倍,、5例為正常值的3倍,、4例為正常值的4倍、2例為正常值的5倍,、1例為正常值的6倍以上,。肌酸激酶升高時段主要集中在治療第6~12個月,持續(xù)4~6個 月,無患者出現(xiàn)骨骼肌肉酸痛等癥狀而影響治療。
三,、討論
本臨床研究顯示,在為期24個月的治療中,全組平均血清HBV DNA低于檢測值下限率達到93.4%,其 中最低為復(fù)治A組 (74.3%),最 高為復(fù)治B組 (100.0%)· ;平均HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率達到 36.2%(55/152),其 中除了復(fù)治A組為20.0%以外,其佘各組均到達40.0%以上,高于其他核苷類藥物 ;血清 HBsAg轉(zhuǎn)陰或 HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為 2.6%(4/152),與其他核苷類藥物效果相似 ;變異率 5.9%(9/152),。 除部分患者存在肌酸激酶升高外,未見有其他不良反應(yīng),。血清肌酸激酶升高率為 11.2%(17/152),升 高時段主要集中在第 6~12個 月,持續(xù)4~6個 月,患者無肌肉酸痛等相關(guān)癥狀。
在分組比較中發(fā)現(xiàn),復(fù)治 A組療效低于其他各組,。主要表現(xiàn)為,HBV DNA低 于檢測值下限率和 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率相對較低,治療 24個月時 HBV DNA低于檢測值下限率為74.3%,而 復(fù)治 B組,、復(fù)治 C組和初治組分別達到 100.0%、97.5%和 94.2%;HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為20%,而其佘各組均在 40%以上,與復(fù)治 C組和初治組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,與復(fù)治 B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與后者例數(shù)較少有關(guān),。治療 24個月時病毒的變異率各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但若將復(fù)治 A組與其佘 3組總和比較,差異則有統(tǒng)計學(xué)意義,分別為 14.2%和 3.5%,。 分析復(fù)治 A組變異率較高的原因,可能與前期阿德福韋的長期治療誘導(dǎo)了HBV對外界壓力的承受能力,增大了基因變異的敏感性。復(fù)治 B組,、復(fù)治 C組和初治組各療效指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義,。
